1例慢性再生障礙性貧血合并新型冠狀病毒感染肺炎病人的護理

解超英，陽成英，屈 芳，楊愛平，齊 慧（長沙市第一醫(yī)院，湖南410005）

慢性再生障礙性貧血（CAA）屬于骨髓造血功能衰竭性綜合征。目前，該病致病因素尚未明確，可能與病毒感染、放射線、遺傳因素及化學藥物等有關(guān)[1]，它是T淋巴細胞功能異常導致骨髓造血組織成為靶器官的免疫性疾病，臨床主要治療手段包括骨髓移植及免疫抑制治療。新型冠狀病毒感染肺炎（COVID-19）為新發(fā)傳染病，人群普遍易感，無確認有效的治療方法[2]。CAA病人的護理，需積極預(yù)防感染，針對已經(jīng)感染的病人，則需要加強護理干預(yù)[3]，提高救治效果。我院自2020年1月成為COVID-19救治定點醫(yī)院以來，截至2020年12月8日共收治152例確診COVID-19病人，其中1例為CAA合并COVID-19病人，現(xiàn)將該病人的護理介紹如下。

1 病例介紹

病人，男，38歲，因間斷發(fā)熱10 d，咳嗽、咳痰伴乏力4 d，自服“頭孢呋辛”3 d療效差就診。2020年1月27日外院肺部CT示有磨玻璃影符合COVID-19表現(xiàn)，咽拭子示新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸檢測陽性，外周血淋巴細胞下降，于1月28日以COVID-19收住我院隔離病房。既往有CAA病史10余年，一直服用環(huán)孢素及護肝藥物。入院后查體：體溫37.4℃，脈搏 115/min，呼吸 20/min，血壓 134/84 mmHg，血氧飽和度（吸氧下）96%。血常規(guī)：紅細胞2.5×1012/L，白細胞計數(shù) 2.3×109/L，血小板 31×109/L，血紅蛋白 83 g/L，淋巴細胞0.9×109/L。肝功能：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41.99 U/L,清蛋白34.99 g/L,白/球比值1.26。心肌酶：乳酸脫氫酶287.2 U/L。超敏C-反應(yīng)蛋白78.07 mg/L。血氣分析、腎功能、肌鈣蛋白I、D二聚體、血糖均正常。心臟彩超：射血分數(shù)（EF）58%，心功能正常。遵醫(yī)囑給予洛匹那韋、利托那韋、α-干擾素抗病毒治療，環(huán)孢素免疫抑制，十一酸睪酮以及氨肽素促進骨髓造血，并維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。同時嚴密觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生；預(yù)防口腔、會陰等部位感染；觀察各類藥物不良反應(yīng)，加強營養(yǎng)以及心理護理。經(jīng)積極治療后，病人咳嗽、咳痰等癥狀完全緩解，兩次SARS-CoV-2核酸檢查結(jié)果陰性、肺部CT示兩肺病灶基本吸收，監(jiān)測血常規(guī)三系一直維持穩(wěn)定，于2020年2月9日COVID-19痊愈出院。

2 護理

病人入院后給予抗病毒、免疫抑制劑、雄激素、升白細胞等治療，同時給予針對性護理干預(yù)。

2.1 一般護理

2.1.1 加強隔離 將病人收治在具備隔離條件和防護條件的隔離病房，給予飛沫隔離、接觸隔離至病人痊愈出院。

2.1.2 基礎(chǔ)護理 入院后做好個人清潔，更換潔凈病人服。保持床單位整潔，加床欄。保持地面清潔、干燥，防止跌倒等意外傷害，囑病人清晨起床及運動時動作宜慢。保持口腔清潔，每天餐后、睡前用生理鹽水漱口，避免使用牙刷。病人自覺鼻腔干燥，囑其多飲水，用棉簽蘸生理鹽水濕潤鼻腔，忌挖鼻。加強個人衛(wèi)生，勤洗手，每天會陰護理1次，保持肛周清潔。每天晨起空腹喝一杯水，按摩腹部15 min，以免大便干燥、排便用力誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其腦出血，住院過程中病人無便秘現(xiàn)象。病人入院后睡眠較差，晚上睡前給予輕音樂、熱水泡足，必要時給予地西泮5 mg口服，4 d后病人睡眠時間較前明顯延長，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

2.1.3 飲食護理 鼓勵病人多飲溫水，每天至少2 000～2 500 mL；為病人定制營養(yǎng)餐，保證蛋、奶、豆制品等高蛋白飲食、富含維生素食物攝入，清淡軟食，適當增加熱量，蔬菜、水果每餐300 g，忌過硬、冰冷、辛辣、粗糙的食物，以防口腔黏膜損傷。注意飲食衛(wèi)生，餐前洗手，及時為病人加熱飯菜，禁煙酒。

2.2 對癥護理

2.2.1 加強病情觀察[4]密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、皮膚黏膜出血傾向、精神狀態(tài)，做好交接班并記錄。根據(jù)病人病情監(jiān)測血常規(guī)、大小便常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP)、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、動脈血氣分析、肺部CT。

2.2.2 給予氧療 根據(jù)病人血氣分析結(jié)果、血氧飽和度等指標，選擇合適的氧療方式，包括鼻導管給氧、面罩給氧、經(jīng)鼻高流量氧療，保持血氧飽和度在95%以上。本例病人入院后每天給予低流量吸氧12 h。

2.2.3 保持呼吸道通暢 觀察咳嗽、咳痰情況，注意痰液性質(zhì)、量、顏色，并做好記錄。病人主訴晨起時咽喉干燥，咳痰無力，囑其晨起喝1杯溫水，每天給予2次叩背、沐舒坦霧化吸入，鼓勵自行咳痰；3 d后病人自我感覺明顯好轉(zhuǎn)，能順暢咳痰。

2.2.4 加強體溫管理 病人間斷發(fā)熱，每天測量體溫6次，體溫恢復正常后改為每天測體溫3次，及時發(fā)現(xiàn)體溫異常并給予處理。發(fā)熱時遵醫(yī)囑給予藥物降溫，觀察用藥后反應(yīng)，如有大汗，及時擦干，更換衣物，保持皮膚干燥、清潔。病人入院后第4天體溫完全恢復正常。

2.2.5 加強藥物不良反應(yīng)觀察 觀察病人用藥后反應(yīng)，抗病毒藥物服用后常出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)以及白細胞減少，觀察病人是否有腹痛、腹瀉等不適并監(jiān)測血常規(guī)；環(huán)孢素、十一酸睪酮等藥物服用后可出現(xiàn)肝、腎功能受損，用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測肝、腎功能。

2.3 預(yù)防感染 進行各種護理操作時動作要輕柔，避免進行直腸操作，如灌腸、測肛溫等。采取積極的措施預(yù)防感染。每日3次對病室進行空氣消毒，由于CAA病人抵抗力較低，特別容易感染，故護理操作時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則，嚴防醫(yī)院感染。給病人采集血標本和靜脈留置針穿刺時，力求一針見血，敷料貼膜避開皮膚的瘀點瘀斑處。注意觀察局部有無滲血和腫脹，預(yù)防感染。采集標本拔針后應(yīng)用棉球按壓進針上方(即血管進針處)，按至不出血為止，以減少皮下瘀血的發(fā)生。

2.4 心理護理

2.4.1 做好心理評估 入院時護士與病人溝通發(fā)現(xiàn)，病人有較重的焦慮、不安情緒，睡眠狀況較差。了解到病人對COVID-19認知不足，對治療缺乏信心，特別是一直患有CAA，長期用藥給病人帶來較大精神壓力，認為自己抵抗力較低，難以痊愈。加上確診后立即被隔離，缺乏親人陪伴，引起較為嚴重的不良情緒[5]。

2.4.2 積極干預(yù) 針對病人情況，加強醫(yī)患溝通，反復宣教COVID-19相關(guān)知識，克服恐懼，鼓勵積極面對；同時在生活上關(guān)心病人，解釋病情和相關(guān)治療情況，取得病人的信任；耐心傾聽病人訴說自己內(nèi)心的感受，了解到病人擔心家中7歲兒子是否感染COVID-19，立刻與家屬取得聯(lián)系，結(jié)合具體情況，告知其兒子目前非常健康，正在居家隔離，打消其思想顧慮；同時通過醫(yī)護一體化查房，給病人講解目前身體各項指標情況，及時答疑解惑，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。雖然在隔離病房不能見到親人，但護理人員主動了解家屬想法，取得家屬的理解和支持，鼓勵家屬電話鼓勵病人，使其感受到家庭的關(guān)愛。在院期間進行個性化的心理疏導，病人對疾病認知進一步加強，情緒逐漸樂觀、開朗，積極配合治療、護理。

2.5 健康教育 ①按要求進行隔離，住院病人必須戴口罩，遮住口鼻，咳嗽時用紙將痰包好再丟入垃圾桶；勤洗手，保持個人衛(wèi)生；保持室內(nèi)通風；活動應(yīng)盡量限制在隔離病房，必須外出檢查時由專人陪護，做好防護。②加強營養(yǎng)，飲食宜清淡，避免進食辛辣刺激性食物。少量多次喝溫開水，保持咽喉部濕潤。③多休息，生活規(guī)律，避免勞累，如病情允許適當進行個體化室內(nèi)活動，在護理人員指導下進行呼吸功能鍛煉。④保持心情愉悅，認識到健康心理能促進自身免疫能力的增強。戒煙禁酒，避免受寒，預(yù)防各種感染。⑤加強隨訪，做好出院指導。指導病人每天監(jiān)測體溫，出院后建議居家觀察14 d，注意個人衛(wèi)生，保持環(huán)境整潔；遵醫(yī)囑按時服藥，指導病人定期復診，監(jiān)測血常規(guī)及肝、腎功能等；叮囑病人及其家屬，應(yīng)避免接觸有害化學物質(zhì)、有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)，避免使用氯霉素等對骨髓造血功能有抑制作用的藥物。加強呼吸道傳染病防控，做好個人防護工作，加強自我保健護理知識的宣教，讓病人認識到預(yù)防疾病復發(fā)、預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防感染及堅持治療的重要性，樹立信心，定期來院復查。

3 結(jié)果

病人經(jīng)積極治療及護理，體溫正常，無咳嗽等不適，無全身出血、感染征象；兩次SARS-CoV-2核酸檢查結(jié)果陰性，肺部CT結(jié)果示兩肺病灶較前吸收好轉(zhuǎn)，紅細胞計數(shù)2.6×1012/L，白細胞計數(shù)2.4×109/L，血小板計數(shù)31×109/L，血紅蛋白85 g/L，血常規(guī)三系穩(wěn)定，達到出院標準，治療12 d后出院。

4 小結(jié)

CAA病人免疫功能低下，較普通人群更易感染COVID-19。本例病人由于造血功能受損，免疫力低下，治療、護理難度加大，護理風險增多。為保證治療效果，護理人員加強隔離防護，落實基礎(chǔ)護理，預(yù)防出血及感染；保證飲食營養(yǎng)，預(yù)防便秘；積極對癥護理，加強病情觀察，正確氧療，保持呼吸道通暢；做好體溫管理，發(fā)現(xiàn)體溫異常及時處理，加強藥物不良反應(yīng)觀察；采取積極措施預(yù)防感染，操作時動作輕柔；做好心理評估、心理干預(yù)，加強健康教育，提高病人對疾病認知水平，使其樹立信心，積極配合治療。從基礎(chǔ)護理入手，為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)[7]，有效減少治療過程中繼發(fā)細菌感染和原發(fā)病出血的風險，控制肺部感染，促進病人康復。