分娩鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用率偏低的原因分析

張慧君 ，燕美琴

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西省婦幼保健院）

硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛是臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方法之一,具有鎮(zhèn)痛效果確切、便于調(diào)控、對(duì)母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒,能主動(dòng)配合、滿意度高等優(yōu)點(diǎn)[1]。但調(diào)查表明，分娩鎮(zhèn)痛的接受度較差[2]。研究表明，英國、美國等西方國家分娩鎮(zhèn)痛率為85%以上，剖宮產(chǎn)率為10%～20%[3]；加拿大分娩鎮(zhèn)痛率為86%，剖宮產(chǎn)率為19%[4]。我國分娩鎮(zhèn)痛率不足10%[5]，但剖宮產(chǎn)率較高[6]。國家第5次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示，我國剖宮產(chǎn)率為41%，其中無指證剖宮產(chǎn)占31.2%，而分娩疼痛是導(dǎo)致無指證剖宮產(chǎn)術(shù)的主要原因[7]。據(jù)報(bào)道，硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛可有效降低剖宮產(chǎn)率。張志英等[8-9]研究表明，產(chǎn)程中合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法,可有效緩解分娩疼痛,提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。2018年11月15日，國家衛(wèi)健委提出關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知及方案，在全國范圍內(nèi)推廣分娩鎮(zhèn)痛。在確保母嬰安全的前提下,開展分娩鎮(zhèn)痛,減輕產(chǎn)婦痛苦，已經(jīng)成為一個(gè)重要的社會(huì)課題[10]。本研究旨在了解孕婦對(duì)運(yùn)用分娩鎮(zhèn)痛的意愿及原因，從孕婦角度分析影響其推廣的主要因素，促進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，降低無指證剖宮產(chǎn)率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽取某三級(jí)甲等醫(yī)院2019年4月—5月規(guī)律產(chǎn)前檢查的孕婦作為調(diào)查對(duì)象，樣本量計(jì)算采用問卷?xiàng)l目數(shù)與樣本例數(shù)之比為1∶5～1∶20[11]。本調(diào)查所用問卷共23個(gè)條目，樣本量按照問卷?xiàng)l目數(shù)的10倍計(jì)算，由于調(diào)查過程中可能會(huì)出現(xiàn)樣本的流失、無效問卷等情況，增加10%樣本量，最終確定樣本量為253例。

1.2 方法 查閱并參考大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí)并設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，并先行預(yù)調(diào)查，問卷Cronbach′s α系數(shù)為 0.765，表明信效度良好。本次調(diào)查問卷中分娩鎮(zhèn)痛特指硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛。在獲得研究對(duì)象同意后，由研究者當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、指導(dǎo)填寫并現(xiàn)場(chǎng)收回。質(zhì)性研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者本人進(jìn)行。訪談問題：①請(qǐng)告訴我您對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的了解及看法；②請(qǐng)告訴我您是否愿意采用分娩鎮(zhèn)痛及原因。采取面對(duì)面訪談形式，訪談時(shí)間20～30 min。征得產(chǎn)婦同意后進(jìn)行錄音，對(duì)訪談內(nèi)容保密。后期將訪談內(nèi)容逐條記錄成文字形式，進(jìn)行分類整理分析，并從中提煉出有意義的主題。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果 本次調(diào)查共發(fā)放253份問卷，收回有效問卷248份，有效回收率為98.02%。

2.1.1 調(diào)查對(duì)象一般情況 孕婦年齡20～46（28.65±3.37）歲；文化程度：?？萍耙韵?79例，本科127例，碩士及以上42例；職業(yè)：公務(wù)員22例，公司職員56例，醫(yī)務(wù)人員29例，財(cái)會(huì)人員13例，教師46例，個(gè)體32例，服務(wù)人員15例，技術(shù)人員11例，其他24例；家庭平均月收入：＜2 000元68例，2 000～4 000元90例，＞4 000元90例；婚姻狀況：初婚214例，其他34例；孕周14～40（26.23±5.65）周；其中＜37周 228例，≥37周20例；懷孕次數(shù)：1次206例，2次及以上42例；分娩次數(shù)：1次218例，2次及以上30例。

2.1.2 孕婦使用硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛的意愿 是否愿意實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩：愿意53例（21.37%），不愿意195例（78.63%）；不愿意接受分娩鎮(zhèn)痛的原因（n=195）：擔(dān)心對(duì)母嬰有不良影響113例（57.95%），對(duì)分娩鎮(zhèn)痛不了解61例（31.28%），擔(dān)心費(fèi)用太高9例（4.62%），覺得剖宮產(chǎn)更快、更安全12例（6.15%）；是否了解分娩鎮(zhèn)痛：沒聽過15例（6.05%），聽過但不清楚127例（51.21%），一般了解82例（33.06%），很清楚24例（9.68%）；從何處了解到分娩鎮(zhèn)痛：網(wǎng)絡(luò)、書籍130例（52.42%），同事朋友58例（23.39%），醫(yī)院宣傳52例（20.97%），其他8例（3.23%）。

2.1.3 孕婦對(duì)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛影響的了解情況 對(duì)產(chǎn)程的影響：沒影響38例（15.32%），延長(zhǎng)產(chǎn)程73例（29.44%），縮短產(chǎn)程67例（27.02%），不知道70例（28.23%）；對(duì)產(chǎn)婦的影響：沒影響44例（17.74%），腰疼84例（33.87%），頭疼33例（13.31%），其他影響47例（18.95%），不知道40例（16.13%）；對(duì)新生兒健康的影響：沒影響 64例（25.81%），有影響 68例（27.42%），不知道116例（46.77%）。

2.2 質(zhì)性研究結(jié)果 經(jīng)過對(duì)26例不愿使用分娩鎮(zhèn)痛的孕婦進(jìn)行訪談，雖然個(gè)體主觀感受有所不同，但有許多共性的內(nèi)容，經(jīng)過比較和分析，歸納出3個(gè)主題。

2.2.1 對(duì)分娩鎮(zhèn)痛帶給產(chǎn)婦及新生兒的影響存有誤區(qū)是其拒絕使用分娩鎮(zhèn)痛的主要原因 由于臨床對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的宣教不夠，很多孕婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)識(shí)存在很大的誤區(qū)，對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛的效果并不明確，擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛會(huì)對(duì)母嬰有不利影響。個(gè)案1：“聽說用麻醉藥會(huì)對(duì)寶寶的智力有影響，我們不敢用”。個(gè)案2：“我朋友在國外做的分娩鎮(zhèn)痛，她說現(xiàn)在經(jīng)常腰疼，是有后遺癥的”。個(gè)案3：“聽說打完麻醉藥沒力氣生孩子了，最后還得剖出來，太受罪了”。

2.2.2 對(duì)疼痛的恐懼心理是其選擇剖宮產(chǎn)而不愿意使用分娩鎮(zhèn)痛的原因之一 對(duì)于孕婦及其家庭來說，分娩是生活中的重大事件，會(huì)引起焦慮和抑郁。有些女性在懷孕期間對(duì)自然分娩產(chǎn)生了深深的恐懼，且對(duì)分娩鎮(zhèn)痛沒有足夠的了解和信心，他們認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛既要經(jīng)歷宮縮的疼痛，又要經(jīng)歷硬膜外麻醉的疼痛，不如剖宮產(chǎn)方便、快捷。個(gè)案1：“順產(chǎn)太疼了，我閨蜜就用了分娩鎮(zhèn)痛，還是特別疼，我怕疼，我就想剖”。個(gè)案2：“聽說分娩鎮(zhèn)痛要開了3指才能打麻醉藥，開3指也特別疼啊，不如直接剖，一次性解決”。個(gè)案3：“打麻醉也很疼吧，而且打完也不會(huì)完全不疼，不想用”。

2.2.3 大部分孕婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛還是有所期待，希望醫(yī)院及社會(huì)提供更多的渠道及更豐富的內(nèi)容以供了解和選擇 分娩時(shí)的疼痛是每個(gè)孕婦恐懼的事情，如何更好地完成分娩過程是孕婦最關(guān)心的事情。分娩鎮(zhèn)痛的出現(xiàn)，給女性帶來了希望和福音，但是對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛的宣傳及了解渠道太少，導(dǎo)致很多人望而生畏。個(gè)案1：“能不疼的完成分娩當(dāng)然是好的，但是我們不知道這個(gè)方法是否安全可靠，會(huì)不會(huì)有不良影響，連很多醫(yī)務(wù)人員也說不上來，我們就更不敢用了”。個(gè)案2：“從我個(gè)人來說有鎮(zhèn)痛的方法其實(shí)很想用，但是大家都說對(duì)寶寶不好，我也有點(diǎn)害怕，希望醫(yī)院這邊能多一些關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛的宣傳，尤其是針對(duì)安全方面”。個(gè)案3：“我自己就是學(xué)醫(yī)的，但是我也對(duì)分娩鎮(zhèn)痛不太了解，產(chǎn)科的朋友說不好，我們就不敢試，還是想多了解一些這方面的知識(shí)再?zèng)Q定”。

3 討論

3.1 對(duì)分娩鎮(zhèn)痛安全性的認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心其會(huì)對(duì)母嬰造成不利影響是導(dǎo)致分娩鎮(zhèn)痛率低的原因 調(diào)查結(jié)果表明，78.63%孕婦不愿意使用硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，原因是擔(dān)心對(duì)母兒有不良影響、對(duì)其不了解及擔(dān)心費(fèi)用高等。提示醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行孕期保健知識(shí)宣教的過程中，盡量結(jié)合實(shí)際情況，加強(qiáng)宣傳教育力度，制定個(gè)性化的宣教內(nèi)容，增加其對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的了解。在關(guān)于硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)孕婦和新生兒的影響方面，目前國內(nèi)外的大多數(shù)研究都認(rèn)為硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛是安全可行的，對(duì)孕婦和新生兒無不良影響。Shen等[12]認(rèn)為硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間和母嬰結(jié)局均無影響。英國的一項(xiàng)隊(duì)列研究也表明，硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛沒有任何伴隨增加的孕婦或新生兒并發(fā)癥[13]。

3.2 對(duì)剖宮產(chǎn)的信任及對(duì)于自然分娩的恐懼排斥是孕婦分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用率低的心理因素 雖然自然分娩是一種正常的生理現(xiàn)象，但是對(duì)疼痛的恐懼感依舊伴隨著每個(gè)女性的孕期。研究表明，分娩鎮(zhèn)痛并不能完全消除疼痛，且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)的安全性和有效性已得到廣泛的認(rèn)同，其應(yīng)用范圍非常廣泛，分娩過程無痛感，速度極快，很多人認(rèn)為選擇剖宮產(chǎn)比自然分娩更為方便、快捷、安全、可靠，已成為一種社會(huì)現(xiàn)象[14]。

3.3 分娩鎮(zhèn)痛的宣傳力度、普及深度不夠，導(dǎo)致很多孕婦對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛不了解 目前，我國已經(jīng)開始在全國范圍內(nèi)推行分娩鎮(zhèn)痛，但是分娩鎮(zhèn)痛的開展與普及與其他國家還有很大的差距。本研究表明，孕婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛了解程度有限，且存在一定誤區(qū)，現(xiàn)狀不容樂觀。調(diào)查結(jié)果顯示，有52.42%的孕婦是通過網(wǎng)絡(luò)、書籍來了解分娩鎮(zhèn)痛的，通過醫(yī)院宣傳了解的僅占20.97%。在日后的工作中，醫(yī)院需要充實(shí)分娩鎮(zhèn)痛宣教內(nèi)容，明確分娩鎮(zhèn)痛的效果，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)為孕婦講解分娩鎮(zhèn)痛的方法、藥物對(duì)產(chǎn)程和分娩結(jié)果的影響等[15]，增加孕婦對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛的了解，減少孕婦的顧慮，增強(qiáng)其自然分娩的信心，以提高分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用率，改變剖宮產(chǎn)率高的現(xiàn)狀。

4 本研究的局限性及下一階段計(jì)劃

本研究的不足之處在于僅進(jìn)行了問卷調(diào)查及質(zhì)性研究，未進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，且僅對(duì)某所三級(jí)甲等醫(yī)院的孕婦進(jìn)行了研究，存在一定的偏倚。下一階段計(jì)劃在查閱文獻(xiàn)及咨詢專家的基礎(chǔ)上，制定合適的分娩鎮(zhèn)痛宣教課程，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，為臨床推進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用提供有效的方法，提高廣大孕婦的生育保健質(zhì)量。