2018年《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》解讀

孫林利，陳麗娟，程雨虹，孫寒麗，孫麗娟，孟美芬

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南650101）

全世界每年有超過30萬人死于燒傷，其中90%發(fā)生在低中等收入國家[1-3]。我國是發(fā)展中國家，每年有大量燒傷病人被收治入院[4]；及時、正確、有效的處理是提高燒傷救治成功率、降低致殘率和死亡率的關(guān)鍵。國際燒傷協(xié)會（International Society for Burn Injuries,ISBI）自2012年起秉承“同一個世界，一個處理標(biāo)準(zhǔn)”的宗旨制定出在有限資源下規(guī)范處理燒傷創(chuàng)面的臨床實踐指南，以便用最低的醫(yī)療成本獲取最大的醫(yī)療效益[4-6]。

1 ISBI燒傷處理實踐指南簡介

實踐指南（practice guidelines,PGs）是指對疾病和損傷的診斷和治療建議，旨在明確最佳評估和管理方法[4]。燒傷處理指南始創(chuàng)于1998年—1999年，最早成果于2001年發(fā)表于The Journal of Burn Care and Rehabilitation，ISBI指南創(chuàng)建之初取得了美國燒傷協(xié)會（American Burn Association,ABA）和循證指南小組等多部門的支持。美國燒傷協(xié)會通過燒傷處理組織委員會先后出版了有關(guān)燒傷休克復(fù)蘇[7]、疼痛管理[8]、深靜脈血栓預(yù)防[9]、電擊傷[10]及呼吸機相關(guān)性肺炎[11]等實踐指南，并多次對燒傷處理指南進行修訂和更新，并于2014年發(fā)表了《燒傷管理的臨床指南總結(jié)》[12]。國際燒傷協(xié)會在各項指南基礎(chǔ)上進行系統(tǒng)文獻檢索、綜合評估指南中各項方案的利弊和成本，進一步確定最有效的燒傷評估及處理方法，并于2016年發(fā)布了《ISBI燒傷處理實踐指南》[5]。該指南最突出的特點是綜合考慮醫(yī)療資源充裕和有限條件下燒傷處理的措施，并對燒傷休克期及創(chuàng)面處理、吸入性損傷的診斷和處理、感染控制、康復(fù)治療及瘙癢管理等方面的臨床實踐提供指導(dǎo)意見[4-5]。2018年《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》是2016年版指南的進一步延伸和拓展，維護了2016年版指南中設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，包括有效性、可靠性、可重復(fù)性、臨床適用性及靈活性等多學(xué)科過程；《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》的突出特點是面向為燒傷病人提供急性處理和康復(fù)的醫(yī)務(wù)人員，主要關(guān)注急性燒傷處理的各方面。該指南由來自美國、英國、荷蘭、印度和中國等國家的38位專家共同制定，包括燒傷急救、局部用藥、感染控制、留置管道的管理、代謝調(diào)節(jié)、疼痛管理、深靜脈血栓（DVT）預(yù)防、早期功能鍛煉與康復(fù)、電燒傷、化學(xué)燒傷處理等14個主題和90條推薦意見；指南篇幅較長，明確闡明指南構(gòu)建背景、目的及方法，后面附有詳細證據(jù)來源及推薦意見，內(nèi)容系統(tǒng)全面；總結(jié)了每項推薦意見的利弊平衡，并在循證基礎(chǔ)上對其進行價值觀偏好及成本分析。

2 燒傷急救

急救是為受傷或患病的受害者提供及時處理，通常由非專業(yè)人士提供，并且在有限的技能范圍內(nèi)進行。急救措施必須是公眾有效、切實可行的，并且不得妨礙專業(yè)檢查或后期治療。急救干預(yù)的目的是挽救生命，減輕痛苦，預(yù)防進一步的疾病或傷害，并促進康復(fù)[6]。《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：①急救從事故現(xiàn)場的第一施救者開始，到醫(yī)療機構(gòu)開始初級保健時結(jié)束；第一施救者急救知識不足是全球范圍內(nèi)的問題；必須加強公共教育，增加人們的急救相關(guān)知識，優(yōu)化急救人員的行動；②燒傷急救的第一步是清除所有潛在的燃燒源（包括熱/火焰、帶電源和化學(xué)藥品），第一施救者應(yīng)注意自己和旁觀者的人身安全；急救人員必須知道如何保護自己免受火焰、煙霧、有毒氣體、磚石墜落以及其他對人身安全的危害，盡可能使用防護服和防護裝備[13]；火焰和燙傷急救的最初目的是將受害者從傷害源轉(zhuǎn)移到安全的地方，對于火焰燃燒，應(yīng)采用“停止、掉落和滾動”措施，現(xiàn)場無水的情況下可以使用任何不易燃的液體，如牛奶或罐裝果汁[14]；③對于熱/火焰?zhèn)?，使用干凈自來水對燒傷?chuàng)面進行冷卻，最佳時間為15～20 min，并在尋求主要醫(yī)療處理的同時保持病人溫暖[15]；④對化學(xué)傷害的急救措施，除了保證急救人員的安全外，還應(yīng)識別藥劑，按照有關(guān)化學(xué)藥劑的規(guī)范進行處理，脫去并處置所有受污染的衣服和材料，同時用水沖洗≤45 min[16]；⑤電擊急救應(yīng)注意急救人員的安全，關(guān)閉電源或使用非導(dǎo)電材料將受害者與電源隔離，必要時進行心肺復(fù)蘇（CPR）并冷卻燒傷[17]；⑥將燒傷病人轉(zhuǎn)移到最近的醫(yī)療機構(gòu)或燒傷治療機構(gòu)，運輸過程中抬高四肢以限制水腫，并在懷疑有吸入性損傷的情況下將病人置于半臥位[18-19]；如果現(xiàn)場有專業(yè)人員，則應(yīng)根據(jù)急救ABCDE原則進行臨床評估[20-21]。

3 燒傷局部用藥

燒傷后因創(chuàng)面存在、皮膚屏障功能喪失以及伴隨嚴重?zé)齻鴣淼娜砻庖咭种?，病人易發(fā)生感染并可能造成嚴重后果，國外相關(guān)研究顯示，燒傷病人復(fù)蘇后死亡率約75%歸因于感染[22]?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：局部抗菌藥物的選擇、濃度和持續(xù)時間應(yīng)充分考慮燒傷創(chuàng)面感染的風(fēng)險、后果及延緩傷口愈合的風(fēng)險[6]；含銀化合物和敷料是有效的局部抗菌劑，并且是燒傷創(chuàng)面局部抗菌劑的基礎(chǔ)，銀劑外用劑非常適合深層燒傷，長效銀劑也可用于預(yù)期會自愈的淺表傷口。醋酸馬芬奈德（MA）是一種有效的局部抗菌劑，具有穿透焦痂和組織的能力，非常適合深度燒傷、感染性燒傷和耳部深度燒傷。局部消毒液，如Dakin溶液和乙酸，具有廣譜抗菌作用和罕見的抗微生物作用，并且對生物膜有效，可用于慢性、嚴重定植和感染的傷口。外用抗生素藥膏可提供有限的抗菌作用及潮濕的愈合環(huán)境，用于小面積的淺表燒傷，包括面部淺表燒傷。在缺乏常規(guī)外用抗菌藥膏和乳膏的情況下，外用蜂蜜可用于淺表局部燒傷。不能進行早期手術(shù)切除和傷口閉合時，硝酸鈰可作為全層燒傷的局部用藥。

4 燒傷感染的控制

4.1 膿毒癥 與一般病人的膿毒癥不同，燒傷病人的膿毒癥常發(fā)生在住院期間。任何嚴重的燒傷都會導(dǎo)致免疫抑制，使病人更易發(fā)生真菌和病毒感染[23]。《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：燒傷病人的膿毒癥應(yīng)與其他病人區(qū)別對待；燒傷面積＞15%～20%的病人應(yīng)持續(xù)監(jiān)測是否有膿毒癥的細微體征，成人膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①體溫＞39.0℃或＜36.5℃；②脈搏＞110/min；③呼吸＞25/min或肺通氣量＞12 L/min；④血小板減少＜100×109/L；⑤血糖未經(jīng)治療的血漿葡萄糖＞11.1 mmol/L或靜脈內(nèi)胰島素＞7 U/h；⑥對胰島素的抵抗力顯著（24 h內(nèi)胰島素需求量增加＞25%）；⑦腸內(nèi)喂養(yǎng)出現(xiàn)腹脹＞24 h；⑧急性腹瀉＞2 500 mL/d（兒童腹瀉＞400 mL/d）。出現(xiàn)3個以上癥狀并結(jié)合細菌培養(yǎng)結(jié)果即可確診。對膿毒癥的快速識別和積極的經(jīng)驗性治療能有效改善燒傷病人的預(yù)后，具體措施包

括：①靜脈輸液至目標(biāo)平均動脈壓為65 mmHg；②早期使用晶體液；③治療目標(biāo)是使乳酸水平正常化；④選擇的升壓藥依次為去甲腎上腺素、升壓素或腎上腺素；⑤常用正性肌力支持藥為多巴酚丁胺；⑥開始使用抗生素前，應(yīng)采集培養(yǎng)標(biāo)本（血液、尿液、痰液）并檢查燒傷創(chuàng)面（如果懷疑感染，則進行培養(yǎng)）；⑦確診膿毒癥后，應(yīng)盡快開始使用治療可能病原體感染的經(jīng)驗性抗生素，避免使用預(yù)防性全身抗生素；⑧控制感染源以協(xié)助治療感染，考慮切除燒傷創(chuàng)面并進行生物覆蓋，如條件允許盡可能移除或更換侵入性管道和設(shè)備；一旦確定病原體并獲得對抗生素敏感性實驗結(jié)果，應(yīng)縮小抗菌藥物的使用范圍。

4.2 呼吸機相關(guān)性肺炎 機械通氣燒傷病人發(fā)生肺炎的比例高達65%[24]，肺炎風(fēng)險是多因素的，肺炎和感染相關(guān)的呼吸機相關(guān)并發(fā)癥（IVAC）與住院時間、重癥監(jiān)護病房（ICU）住院時間和使用呼吸機時間有關(guān)[25]?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：吸入性損傷或燒傷面積≥15%～20%的插管病人有明顯的肺炎危險，應(yīng)密切監(jiān)測；預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能預(yù)防肺炎，即使在有吸入損傷的情況下，燒傷病人入院時也不能預(yù)防性使用抗生素；肺炎一旦確診，醫(yī)生需根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果對肺炎病人進行抗生素治療；肺炎病人的抗菌治療應(yīng)在充分治療感染所需的最短時間內(nèi)使用抗生素；需要機械通氣的燒傷病人應(yīng)設(shè)置呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防參數(shù)。

4.3 尿路感染 尿路感染是常見的醫(yī)院獲得性感染，與留置導(dǎo)尿管有關(guān)[26]。導(dǎo)尿管的使用除了引發(fā)感染外，還會引起非細菌性尿道炎癥、尿道狹窄和機械損傷等。《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：病人有留置尿管適應(yīng)證時再給予置管，并僅在需要時保留；必要時考慮使用留置尿管的替代方法，如使用外部集尿?qū)Ч芑蚰虿迹涣糁媚蚬鼙仨殗栏駸o菌技術(shù)，包括手衛(wèi)生和無菌設(shè)備，操作必須由受過專業(yè)培訓(xùn)的人員完成；留置導(dǎo)管必須保持通暢和密閉，如果管道破裂、斷開或泄漏發(fā)生，應(yīng)立即給予更換；杜絕在固定的時間間隔更換導(dǎo)尿管或引流袋，而應(yīng)根據(jù)臨床指證（感染或阻塞）或?qū)蛳到y(tǒng)受損時進行更換；不提倡使用膀胱滴注或沖洗來預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)的感染。

4.4 傷口感染 燒傷創(chuàng)面是敗血癥和血液感染的來源之一，直接影響發(fā)病率、住院時間、呼吸機使用時間和醫(yī)療保健費用。雖然燒傷創(chuàng)面最初是無菌的，但在48 h內(nèi)就會被污染[6]?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：診斷有創(chuàng)燒傷創(chuàng)面感染的金標(biāo)準(zhǔn)是組織的定量培養(yǎng)和活的未燒傷皮膚活檢組織中微生物入侵的組織學(xué)證明，病原體的組織密度為105 CFU/g，可確診燒傷創(chuàng)面感染；燒傷創(chuàng)面感染的臨床體征包括焦痂早期分離、棕黑色病灶變色、焦痂下化膿和壞疽性脫皮；燒傷創(chuàng)面感染最初應(yīng)使用局部和全身性抗菌藥物治療。當(dāng)臨床和/或?qū)嶒炇易C據(jù)表明有創(chuàng)性燒傷創(chuàng)面感染時，需要行緊急外科切除/清創(chuàng)術(shù)；燒傷創(chuàng)面的感染監(jiān)測是通過在敷料和局部抗菌劑去除并清潔燒傷創(chuàng)面后從燒傷創(chuàng)面獲取拭子來進行；大面積燒傷創(chuàng)面真菌感染會增加死亡率，需要快速診斷，對感染區(qū)域進行廣泛的清創(chuàng)以及應(yīng)用全身性抗真菌藥；診斷燒傷創(chuàng)面并真菌感染最可靠的方法是進行組織活檢、組織學(xué)檢查以及免疫熒光測試；嚴格遵守感染控制操作規(guī)范，并使用層流氣流隔離室降低醫(yī)院感染的風(fēng)險。

5 留置管道的管理

現(xiàn)代燒傷處理的復(fù)雜性常需要立即和長期使用血管通路裝置（VAD），包括中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、外周置入的中央導(dǎo)管（PICC）、中線導(dǎo)管、動脈和外周靜脈（PIV）置管。這些血管通路在補液、復(fù)蘇、血流動力學(xué)監(jiān)測以及藥物和營養(yǎng)的輸送過程中起重要作用，但也是潛在的感染來源；特別是中線導(dǎo)管相關(guān)的血液感染與重癥病人的發(fā)病率和死亡率相關(guān)[27]，對于嚴重?zé)齻牟∪耍瑹齻麆?chuàng)面的累積效應(yīng)、全身免疫學(xué)改變以及長期血管通路的留置會增加感染并發(fā)癥的風(fēng)險?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》為燒傷病人中VAD的選擇、置管和管理提出了最佳實踐建議，建議選擇最適合預(yù)期用途的血管通路設(shè)施，需要考慮的因素包括治療需求、監(jiān)測要求及每個血管通路的特性；置管位置的選擇應(yīng)充分考慮病人特征和臨床情況；置管人員應(yīng)接受相應(yīng)培訓(xùn)并獲得相關(guān)資質(zhì)證書，臨床應(yīng)完善監(jiān)督機制，盡可能使用浸有抗菌劑/涂層的導(dǎo)管，并使用CVC護理包，以降低血流感染發(fā)生率。

6 疼痛管理

燒傷病人的疼痛經(jīng)歷是復(fù)雜的，其影響包括生理和心理兩個方面[28]。長期管理不當(dāng)?shù)募毙蕴弁磁c不良后果相關(guān)，包括生活質(zhì)量下降、身體機能不佳、慢性疼痛發(fā)生率增加等，良好的疼痛控制可以減少創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的發(fā)生率。目前，尚無燒傷疼痛治療的單一標(biāo)準(zhǔn)，但綜合的疼痛管理方案有助于治療疼痛?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：疼痛的管理、監(jiān)測和治療對于優(yōu)化燒傷后的治療效果至關(guān)重要，通過在燒傷處理的所有階段例行使用疼痛評分系統(tǒng)，有助于監(jiān)控疼痛控制的適當(dāng)性；疼痛管理應(yīng)針對燒傷背景、圍術(shù)期和慢性長期疼痛；盡管阿片類鎮(zhèn)痛藥常用于治療嚴重的急性燒傷疼痛，但非阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類消炎藥是治療燒傷疼痛的有效藥物，應(yīng)考慮使用來自不同類別的藥物個性化多模式燒傷疼痛管理方法。神經(jīng)病理性感覺可顯著增加燒傷后的痛苦，在燒傷疼痛管理中應(yīng)予以考慮和治療。

7 代謝調(diào)節(jié)

代謝調(diào)節(jié)對燒傷病人有輔助作用，對創(chuàng)面愈合和營養(yǎng)支持的關(guān)注經(jīng)常成為總體預(yù)后和代謝狀態(tài)的主要決定因素。《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》強調(diào)燒傷早期痂皮切除、濕性愈合和早期腸內(nèi)營養(yǎng)充足的重要性，有利于提高病人生存率[29]及燒傷治療中的代謝調(diào)節(jié)?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：燒傷急性期無禁忌證、燒傷面積≥20%者應(yīng)盡量避免熱量損失并保持核心體溫，熱量需求主要由糖類和蛋白質(zhì)提供；燒傷后應(yīng)盡早開始活動，包括輔助步行；燒傷前的營養(yǎng)狀況、體重趨勢、世界衛(wèi)生組織（WHO）的生長圖和間接量熱法可用于對燒傷后熱量個性化需求的評估；此外，在積極營養(yǎng)支持的前提下，如果血糖超過10.0 mmol/L，應(yīng)補充胰島素以使目標(biāo)血糖維持在8.3 mmol/L；18歲以下的燒傷病人復(fù)蘇后，可通過口服或腸內(nèi)途徑給予非選擇性β-腎上腺素能阻滯劑以降低心率。

8 其他

8.1 鎮(zhèn)靜 燒傷病人表現(xiàn)為不同程度的躁動和焦慮，焦慮、躁動和疼痛密切相關(guān)，病人可能因預(yù)期到疼痛、正在經(jīng)歷疼痛或記住自己經(jīng)歷過的疼痛而變得焦慮[30]。盡管對于躁動和焦慮的一線治療仍然是非藥物治療，但有時為了病人和工作人員的安全需要給病人服用鎮(zhèn)靜劑?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：燒傷病人使用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)及時識別和治療引起躁動的根本原因，必要時應(yīng)從非藥物干預(yù)開始進行治療；需要鎮(zhèn)靜時，最好使用輕度鎮(zhèn)靜（病人可喚醒并能有目的地遵循簡單的命令）藥，使用鎮(zhèn)靜標(biāo)度和規(guī)程來監(jiān)測鎮(zhèn)靜劑的使用并將其調(diào)整到最低有效劑量；如果資源允許，首選非苯二氮?類藥物鎮(zhèn)靜，若燒傷病人有譫妄的危險，應(yīng)密切監(jiān)測其譫妄情況。

8.2 輸血管理 大面積燒傷病人輸血的回顧性研究表明，ICU中輸血的總單位與死亡率相關(guān)。近期關(guān)于燒傷病人的前瞻性多中心隨機輸血試驗發(fā)現(xiàn)，病人的血紅蛋白值介于70～100 g/L時輸血的感染率和死亡率沒有差異[31]?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：燒傷復(fù)蘇期間很少輸血，除非存在引起重大失血的并發(fā)癥，住院期間應(yīng)根據(jù)燒傷病人的臨床結(jié)果評估是否需要輸血，并告知家屬輸血的風(fēng)險；輸血前應(yīng)確認血型并進行交叉配血試驗，原則上每次輸血1個單位，在使用第2個單位血液前應(yīng)重新評估病人；血液檢查僅限于病人治療所必需的檢查，并將用于檢查的血液量減至最少，以減少輸血的需要；在大量外科失血期間，如果資源允許，應(yīng)考慮1∶1使用血漿和血小板[32]。

8.3 DVT 據(jù)報道，燒傷病人發(fā)生DVT的風(fēng)險在有癥狀的病人中為0.25%～1.77%。在采用常規(guī)篩查的研究中，其發(fā)生率為5.92%～53.00%[33]。近期一項前瞻性研究報道，在燒傷面積＞40%的年輕成年人中，未接受任何化學(xué)預(yù)防措施的燒傷病人DVT的發(fā)生率為8%[34]，目前尚無燒傷患兒DVT形成的風(fēng)險評估報告?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：由于燒傷后存在DVT形成的風(fēng)險，應(yīng)評估成年燒傷病人的DVT風(fēng)險，中度至高風(fēng)險的病人應(yīng)接受化學(xué)預(yù)防，可以使用低分子量肝素/物理療法對燒傷病人進行有效的DVT預(yù)防。

8.4 精神疾病 燒傷最常見精神問題包括自焚和吸毒。在美國、澳大利亞及歐洲國家，自殘燒傷很罕見，通常占燒傷住院人數(shù)的1%～6%[35]。在世界較貧窮地區(qū)，自殘燒傷較多，占燒傷住院人數(shù)的25%～30%。自殘燒傷通常與較大的燒傷總面積、吸入性損害、更長的住院時間和更高的死亡率有關(guān)。如果燒傷病人得以幸存，他們需要更多的門診隨訪，治療導(dǎo)致自殺未遂的問題突出[35]。《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：理想情況下，應(yīng)對燒傷病人的精神疾病和社會風(fēng)險因素進行篩查，入院時篩查受傷機制（自殘或虐待/忽視）、社會支持資源、血液乙醇水平；住院期間及出院后1個月篩查抑郁癥、急性應(yīng)激障礙（ASD）/PTSD、焦慮癥、藥物濫用癥。燒傷中心需為住院病人提供心理/精神病院內(nèi)咨詢服務(wù)，對于精神病篩查陽性的燒傷病人，應(yīng)為其提供治療。

8.5 門診燒傷處理 2004年，全球范圍內(nèi)需醫(yī)療干預(yù)的燒傷病人高達1 100萬人，燒傷在所有損傷中排名第4位[4]；絕大多數(shù)病人可以在門診接受治療，并且治療效果良好。在世界發(fā)達地區(qū)，至少有90%的病人在社區(qū)得到治療，而在急診科就診的病人中因燒傷就診的只占1%[6]。《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：燒傷中心應(yīng)為較小面積的燒傷病人提供門診服務(wù)，并對較大面積燒傷病人進行隨訪；應(yīng)建立多學(xué)科燒傷護理外展計劃，為所在地出行困難的病人提供便利；門診燒傷護理計劃應(yīng)多樣化，包括傷口護理、瘢痕處理、功能活動和必要的社會心理咨詢。

8.6 電燒傷 電燒傷常傷及深部組織和臟器，病死率和致殘率高[36]，給病人家庭和社會帶來較大負擔(dān)。《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：低壓電燒傷（＜1 000 V）病人應(yīng)進行心電圖檢查（ECG），高壓電燒傷（＞1 000 V）病人應(yīng)轉(zhuǎn)到專業(yè)燒傷醫(yī)療救治機構(gòu)中治療?；加屑〖t蛋白尿/神經(jīng)功能缺損的高壓電燒傷病人，應(yīng)在燒傷中心進行精囊切開和筋膜切開術(shù)的專科治療。電燒傷后病人要進行持續(xù)的康復(fù)治療才能恢復(fù)到最佳狀態(tài)。

8.7 化學(xué)燒傷 在發(fā)達國家和發(fā)展中國家，對皮膚、肺和眼睛的有意和無意的化學(xué)傷害以及全身毒性經(jīng)常發(fā)生。據(jù)報道，約10%的皮膚燒傷和30%的燒傷死亡與化學(xué)燒傷有關(guān)[37]?！禝SBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》建議：化學(xué)燒傷后應(yīng)立即清除化學(xué)制劑，以減輕其對皮膚的持續(xù)傷害，減少化學(xué)物質(zhì)的吸收?；瘜W(xué)制劑的清除應(yīng)根據(jù)其性質(zhì)和特定的損傷模式選擇最佳實踐解毒劑，如強酸、強堿燒傷需使用大量水沖洗，不能使用中和劑；白磷燒傷需用水浸泡傷口，直到可以清除顆粒為止；苯酚燒傷應(yīng)使用聚乙二醇（PEG）、異丙醇或甘油去除[6]等。除去化學(xué)制劑后，應(yīng)及時進行燒傷創(chuàng)面處理，使用敷料前用冷水沖洗去除殘留物；化學(xué)制劑具有獨特的全身作用和肺部作用，可延遲發(fā)病，在處理化學(xué)燒傷病人時，必須考慮這些影響。

8.8 早期功能鍛煉 《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》對燒傷病人早期功能鍛煉和身體機能恢復(fù)提出建議：燒傷病人應(yīng)盡早主動或使用輔助裝置開始肢體功能鍛煉，并至少遵循計劃鍛煉6周，運動過程中注意監(jiān)測病人的生理反應(yīng)，下肢皮膚移植病人直立運動時，應(yīng)對腿部施加支持性壓力[6,38]。此外，病人應(yīng)接受康復(fù)治療以恢復(fù)身體機能，目的是在可能的情況下達到病前功能狀態(tài)；指南還建議：功能限制的評估和治療計劃應(yīng)以世界衛(wèi)生組織《國際殘疾分類概念框架》為指導(dǎo)，根據(jù)病人的需求進行個性化處理，定期監(jiān)測康復(fù)進度和效果，提倡采用多學(xué)科的燒傷康復(fù)方法，并在整個康復(fù)過程中持續(xù)進行。

9 總結(jié)與展望

《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》主要面向負責(zé)為燒傷病人提供急性處理和康復(fù)的醫(yī)務(wù)人員，主要關(guān)注急性燒傷處理的各方面，內(nèi)容全面、涉及主題較多，適用性強；2016版指南主要涉及燒傷的治療和處理，在診療基礎(chǔ)上提出部分燒傷護理建議，但缺少心理、疼痛管理等方面的建議[4]；2016版和2018版指南都充分考慮到在醫(yī)療技術(shù)和資源有限條件下燒傷病人的處理策略，為低中等收入國家燒傷病人的診療和護理提供循證建議，在改善燒傷病人的結(jié)局、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面具有一定的借鑒意義。《ISBI燒傷處理實踐指南（第2部分）》側(cè)重于燒傷病人的現(xiàn)場急救、感染控制、代謝調(diào)節(jié)、疼痛管理等方面，缺少圍術(shù)期、心理、護理、社會回歸方面的建議。此外，指南雖附有大量詳細證據(jù)來源及推薦意見，但未對推薦意見的循證證據(jù)和推薦等級進行分級，若能對此進行改進將有利于醫(yī)護人員選擇使用，為病人提供更多的益處。我國關(guān)于燒傷處理的臨床實踐指南較少，大多數(shù)指南來自國際燒傷協(xié)會和美國燒傷協(xié)會，國內(nèi)參與ISBI燒傷處理實踐指南撰寫的專家較少，由于文化背景、醫(yī)療資源及社會經(jīng)濟等方面的差異，很多ISBI指南并不適用于中國國情；我國燒傷專業(yè)學(xué)者可參考ISBI指南，結(jié)合我國國情，制定和更新國內(nèi)燒傷實踐指南。