特殊人群結(jié)腸鏡檢查前腸道準備方案研究進展

胡 露，何榮攀，周夢嬌，廖 媛，黃 茜，馬久紅*

（1.南昌大學護理學院，江西330000；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院）

結(jié)腸鏡檢查作為早期發(fā)現(xiàn)腸道病變的有效手段，被廣泛運用于臨床。Chokshi等[1]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查時因為腸道準備不充分而漏診腺瘤的概率為47.9%。盡管目前有大量的研究致力于改善病人腸道準備，但仍有9%～67%腸道準備不充分的現(xiàn)象存在[2]。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南，推薦使用大劑量清腸劑以達到良好的腸道準備質(zhì)量，但口服大劑量清腸劑可能引起腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應，影響病人腸道準備安全性及依從性[3-4]。多項研究表明，人群社會學特征（如年齡、性別等）或疾?。ㄈ缣悄虿?、便秘等）原因可能是影響病人腸道準備質(zhì)量的危險因素，因此根據(jù)不同人群特征，需要尋求更為個性化的腸道準備方案以期為不同人群提供更加安全、有效的腸道準備方案[5-7]。現(xiàn)對特殊人群結(jié)腸鏡檢查前腸道準備方案的相關(guān)研究進行綜述，以便為今后的臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 腸道準備的有效性及安全性

腸道清潔度通常是指腸腔內(nèi)容物的清除程度，是評價腸道準備有效性的重要指標。在內(nèi)鏡視野下，通過觀察腸道內(nèi)糞便、糞水或氣泡的量來評價腸道清潔度。腸道準備有效性的評價標準目前多采用國際上認可的波士頓腸道評分量表（Boston Bowel Preparation Scale,BBPS）[8]或渥太華腸道評分量表（Ottawa Bowel Preparation Scale,OBPS）[9]，二者將結(jié)直腸分為 3 段進行評分，波士頓腸道評分量表將每段結(jié)直腸按清潔度分為4級（由差到好為0～3分），總分9分，8～9分表示優(yōu)，7分表示良，≤6分表示腸道準備不佳。渥太華評分量表按清潔到最差分為5級（0～4分），0分表示清潔效果最優(yōu)，4分表示清潔效果最差。腸道準備的安全性是指在腸道準備的過程中，病人出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不良反應的程度。適宜的腸道準備方案應該適應病人的耐受程度，使病人不產(chǎn)生腸道準備不良反應，提高病人服藥依從性。

2 腸道準備常用藥物

腸道準備一般包括口服清腸劑、灌腸等方式。目前國內(nèi)指南不推薦灌腸法作為常規(guī)的腸道準備方案，腸道準備多采用口服清腸劑的方法[4]。臨床上使用的清腸劑主要包括聚乙二醇（PEG）、磷酸鈉鹽、硫酸鎂、番瀉葉、蓖麻油、甘露醇等。磷酸鈉鹽溶液因具有急性腎損傷的風險，歐洲指南不建議將磷酸鈉鹽作為常規(guī)使用的清腸劑[3]。PEG具有良好的腸道清潔作用，不易被胃腸道吸收，不易引起水和電解質(zhì)平衡紊亂，作為腸道準備首選制劑，在國內(nèi)外廣泛應用。

3 特殊人群腸道準備方案

常規(guī)的腸道準備方法在某些特殊人群中往往不能達到滿意的效果，需采取個性化的腸道準備方案。特殊人群主要包括兒童及青少年、老年人、糖尿病病人、便秘病人、孕產(chǎn)婦、急診結(jié)腸鏡檢查病人等。

3.1 兒童及青少年

3.1.1 腸道準備影響因素 與成人相比，兒童及青少年具有依從性差、腸道耐受性低等特點，腸道準備的質(zhì)量往往難以得到保證，腸道準備不足的發(fā)生率高達30%左右[10]。目前，國內(nèi)的腸道準備指南主要是針對成年人，對于青少年及兒童的腸道準備方案暫時還沒有統(tǒng)一的共識[11]，適用于成年人的腸道準備通常需服用大劑量的清腸劑（例如4 LPEG）或是服用口感不佳的清腸劑，這在兒童病人腸道準備中可能存在安全性及依從性差等特點，導致兒童腸道準備質(zhì)量欠佳，影響結(jié)腸鏡檢查。

3.1.2 腸道準備方案 聚乙二醇3350（Miral AX,238 g PEG-3350）是一類不含電解質(zhì)的腸道準備制劑[12]，作為兒童及青少年腸道準備的一線用藥被認為是安全、高效的[13]。①PEG-3350 4 d或2 d腸道準備。238 g PEG-3350與1.9 L佳得樂（一種運動型飲料）混合組成的低滲腸道準備溶液（polyethylene glycol＋sport drink,PEG-SD）因具有劑量小、口感佳等優(yōu)勢在北美等國家被廣泛應用于兒童術(shù)前腸道準備。Abbas等[14]在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)238 g PEG-3350與1.9 L佳得樂組成的PEG-SD在兒童腸道準備中的完成率可達93.5%。但目前在中國關(guān)于PEG-SD在兒童腸道準備中應用研究較少見。之前的研究多采用1.5 g/(kg·d)的劑量給予 PEG-3350 4 d[15]或是 1.9 g/（kg·d）的劑量給予PEG-3350 2 d[16]對兒童進行腸道準備，這兩種方案具有安全性及有效性，但由于準備時間較長，患兒耐受性及依從性往往較差。②PEG-3350 1 d腸道準備。目前，國外有許多學者致力于研究1 d PEG-3350方案應用于兒童腸道準備的有效性及安全性。一項回顧性研究使用1.9 LPEG-SD對272名年齡在0～18歲的兒童進行1 d腸道準備，病人檢查前1 d按時吃早餐與午餐，檢查前3 h內(nèi)限制病人飲食，使病人在檢查前1 d下午2 h內(nèi)飲完1.9 LPEG-SD，此方案在兒童腸道準備中的有效率可達93%,且具有安全可靠及口感佳等優(yōu)勢，與傳統(tǒng)的4 d的PEG-3350腸道準備方案相比，安全性不受影響，但準備時長更短，兒童病人腸道準備依從性明顯提高[17]。Sahn等[18]也認為1 d PEG-3350方案在兒童腸道準備中是安全高效的，但與年齡較大的兒童相比，7歲或7歲以下兒童可能存在更高的低血糖的發(fā)生風險。兒童及青少年這類人群具有依從性差、腸道耐受性低等特點，選擇腸道準備方法時應優(yōu)先考慮腸道準備方案的安全性及患兒耐受性，針對難以配合的0～3歲嬰幼兒病人可考慮灌腸方式。無論選擇何種腸道準備方案，低劑量的清腸劑、較短的準備時間是提高兒童及青少年腸道準備有效性及安全性的關(guān)鍵。

3.2 老年人

3.2.1 腸道準備影響因素 有研究指出，老年病人腸道準備質(zhì)量更差[19]。在中國，老年病人腸道準備不足發(fā)生率可達34.6%[20]。因老年人理解能力、記憶力差，在腸鏡預約時可能很難理解腸道準備繁瑣、復雜的過程或是遺忘腸道準備的關(guān)鍵點，從而導致老年人飲食及服藥依從性下降，難以達到滿意的腸道準備質(zhì)量。同時由于老年人機體抵抗力下降，耐受性降低，腸道蠕動減慢，常合并多種基礎(chǔ)疾病，腸道準備方案可能對老年病人機體產(chǎn)生一定的影響。

3.2.2 腸道準備方案

3.2.2.1 低劑量PEG聯(lián)合其他瀉藥 有研究表明，4 L PEG分次服用方案對老年病人腸道準備是安全有效的[21]，但老年病人胃腸功能減退，排空功能減慢，腸道準備過程中短時間內(nèi)大量飲水可能引起惡心、嘔吐、腹脹及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等不良反應。因此，腸道準備過程中，通常建議老年病人采用低劑量PEG聯(lián)合其他清腸劑方案，減少不良反應的發(fā)生率。Yoshida等[22]讓3 326例老年病人檢查前1 d進行低纖維飲食，另服10 mL匹可硫酸鈉，檢查前4 h服用1 L PEG和0.5 L水進行腸道準備，發(fā)現(xiàn)1 L低容量PEG聯(lián)合其他瀉藥方案對老年病人腸道準備有效，腸道準備質(zhì)量與傳統(tǒng)4 L PEG方案相比清潔度不受影響，但可有效降低老年病人不良反應發(fā)生率。

3.2.2.2 結(jié)腸透析機灌腸 有研究指出，對于依從性極差難以配合的老年病人可采用結(jié)腸透析機進行清潔灌腸的方式來進行腸道準備，與口服2 L PEG相比同樣安全可靠且具有更高的腸道清潔度，可減少病人口服用藥帶來的不便[23]。結(jié)腸透析機是采用智能方式控制清洗液的溫度與灌注壓力，將消毒后的清洗液通過結(jié)腸透析機注入腸道，同時配合腹部按摩使清洗液充分清除腸道內(nèi)糞便及氣體的一種新型腸道準備儀器。但此方式由于受到儀器限制，且需要醫(yī)護人員的配合，可能增加醫(yī)護人員工作量，不適合在大范圍老年病人中進行推廣使用。

老年病人具有理解能力差、記憶力差、抵抗力差等特點，可優(yōu)先選擇低劑量的PEG聯(lián)合其他瀉藥方案，同時根據(jù)服藥方案對老年病人進行詳細講解。若老年病人依從性極差難以配合，可考慮采用結(jié)腸透析機灌腸來進行腸道準備。

3.3 糖尿病病人

3.3.1 腸道準備影響因素 有研究表明，糖尿病是腸道準備質(zhì)量的影響因素之一[24]。在腸道準備的過程中由于飲食限制及服用大量瀉藥，糖尿病病人可能出現(xiàn)低血糖或高血糖等不良反應，可能給結(jié)腸鏡檢查帶來風險[25]。此外，糖尿病通常合并神經(jīng)病變，自主神經(jīng)病變可能影響餐后胃-結(jié)腸響應，導致病人胃排空障礙和腸道轉(zhuǎn)運延遲，進而影響糖尿病病人腸道準備質(zhì)量。

3.3.2 腸道準備方案 ①低劑量PEG聯(lián)合血糖控制。研究表明，血糖水平與胃腸排空速度、腸道蠕動密切相關(guān)[25]。張慧英等[26]通過調(diào)查2 786例血糖控制較好的老年糖尿病病人，使血糖控制在空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L，檢查在當日上午進行，檢查當日禁食早餐，停用口服降糖藥或是皮下注射胰島素防止檢查時低血糖，檢查前4 h每隔10～20 min服用PEG溶液不超過250 mL，共飲用2 L PEG溶液。研究表明，檢查日飲用低劑量2 L PEG，檢查前僅禁食1餐，控制好血糖，病人出現(xiàn)低血糖等不良反應明顯減少，腸道清潔度較好。②PEG聯(lián)合其他瀉藥。PEG聯(lián)合其他瀉藥，例如番瀉葉、比沙可啶等可減輕與糖尿病相關(guān)的結(jié)腸運動障礙進而改善糖尿病病人腸道準備質(zhì)量，同時可減少大劑量服用PEG帶來的不良反應。但Madhoun等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，口服4 L PEG同時加服10 mg比沙可啶，較傳統(tǒng)4 L PEG方案有更好的腸道準備趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。提示PEG聯(lián)合其他瀉藥使用可能不是改善糖尿病病人腸道準備質(zhì)量的最佳方案。

有研究表明，與非糖尿病病人相比，分次服用4 L PEG，糖尿病病人腸道準備質(zhì)量更差。糖尿病病人多伴有胃腸道功能紊亂，但目前沒有特定的腸道準備藥物方案，此類病人腸道準備前限制飲食、控制好血糖、做好健康宣教，是保證糖尿病病人腸道準備有效性及安全性的重要措施[28]。

3.4 便秘病人

3.4.1 腸道準備影響因素 Fang等[29]調(diào)查420例行結(jié)腸鏡檢查的病人發(fā)現(xiàn)，約有29%的病人存在慢性便秘現(xiàn)象。慢性便秘主要與自主神經(jīng)及腸肌活動減弱有關(guān)，病人多存在腸道蠕動減慢、自主排空能力減弱、大便干結(jié)等癥狀。目前，關(guān)于慢性便秘是否是腸道準備不足的危險因素尚無統(tǒng)一定論。大多數(shù)學者認為慢性便秘是腸道準備不足的一大危險因素[29-31]，但也有部分學者認為便秘與腸道準備不足之間不存在相關(guān)性[32-33]。

3.4.2 腸道準備方案 目前，適用于慢性便秘病人的最佳腸道準備方案暫無統(tǒng)一共識。美國胃腸內(nèi)鏡學會（ASGE）指南[34]建議對慢性便秘病人采用更積極的腸道清潔方案。中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備指南[4]指出口服瀉藥進行腸道準備前30 min內(nèi)服用10～15 mg莫沙必利可改善便秘病人腸道備質(zhì)量，對于慢性便秘病人可采用分劑量、預先使用緩瀉劑或聯(lián)合胃動力藥等方式來加強腸道準備。①PEG或磷酸鈉鹽聯(lián)合其他瀉藥。不同清腸劑的聯(lián)合使用可發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，改善慢性便秘病人腸道準備質(zhì)量。乳果糖是一類滲透性瀉藥，常用于治療慢性便秘。有研究表明，乳果糖聯(lián)合PEG對比常規(guī)的PEG方案可減少便秘病人腸道準備時間，改善病人腸道準備質(zhì)量[35]。也有研究通過對比2 L PEG-檸檬酸鹽-二甲基硅油加15 mg比沙可啶方案（2 L混合液分別于檢查前1 d16：00服用1 L，檢查前5 h服用1 L）與4 L PEG方案（檢查前1 d 18：00前與檢查前5 h分別服用2 L），認為PEG聯(lián)合其他瀉藥的增強方案在改善便秘病人腸道準備質(zhì)量方面并無優(yōu)勢，只是提高了病人的依從性[36]。磷酸鈉鹽與PEG是腸道準備中常用的兩種清腸劑，一項研究比較了不同劑量磷酸鈉鹽與PEG加或不加比沙可啶對便秘病人腸道清潔的效果，病人分成4組分別服用90 mL磷酸鈉鹽，45 mL磷酸鈉鹽+20 mg比沙可啶，4 L PEG，2 L PEG+20 mg比沙可啶，研究認為磷酸鈉鹽加比沙可啶是便秘病人最有效的腸道準備方案[37]。②PEG聯(lián)合灌腸。目前，普遍認為服用瀉藥后的灌腸對腸道準備質(zhì)量無改善。然而有研究表明，在服用瀉藥之前進行灌腸可以改善腸道準備質(zhì)量。Yildar等[38]將227例便秘病人隨機分為瀉藥前灌腸、瀉藥后灌腸、無灌腸3組，結(jié)果顯示，3組病人在不良反應方面差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但瀉藥前灌腸組腸道清潔效果顯著優(yōu)于瀉藥后灌腸組與無灌腸組（P＞0.05）。

針對便秘病人的腸道準備，首選4 L PEG分次服用方案。若病人年齡較大、耐受性低，可選擇2 LPEG聯(lián)合其他清腸劑、胃動力藥或者聯(lián)合灌腸方式，減少病人一次性攝入液體量，達到充分腸道清潔效果的同時保證病人的安全。

3.5 其他病人 妊娠期病人通常情況下不建議進行腸鏡檢查，目前針對此類人群腸道準備方案有效性及安全性的研究較少，但PEG用于孕產(chǎn)婦便秘治療被認為是安全可靠的。

緊急結(jié)腸鏡檢查是指下消化道出血病人經(jīng)快速的腸道準備后，入院12～24 h內(nèi)進行的腸鏡檢查。在急診結(jié)腸鏡下的腸道準備，歐洲腸道準備指南[3]建議使用PEG進行腸道準備。Saito等[39]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在140例結(jié)腸鏡急診下消化道出血的病人中，在未進行全腸道準備的情況下，盲腸插鏡成功率為41%，而口服PEG進行腸道準備成功率為74%。在急診結(jié)腸鏡檢查沒有更多時間口服清腸劑的情況下，灌腸可能是一種更加高效、安全的腸道準備方案[40]。

研究表明，肝硬化、高血壓、腦卒中或癡呆等疾病都可能影響病人的腸道準備效果，但目前很少有針對這些特殊人群腸道準備的相關(guān)研究[41]。PEG作為首選用藥被認為是安全的，電解質(zhì)紊亂、肝硬化、充血性心力衰竭、腎衰竭病人及孕婦或嬰幼兒腸道準備應該首選PEG，具體的用量應由?？漆t(yī)生決定。

4 小結(jié)

腸道準備質(zhì)量作為早期結(jié)直腸癌篩查的重要前提，多個國際指南已將腸道準備后的清潔度作為結(jié)直腸鏡檢查質(zhì)量的評價指標[42-44]。腸道準備失敗很可能導致腸道疾病的漏診、誤診，甚至導致結(jié)腸鏡檢查失敗。影響病人腸道準備質(zhì)量的因素很多，目前有大量國內(nèi)外學者致力于探究影響腸道準備質(zhì)量的相關(guān)因素，但還沒有達成統(tǒng)一的共識。大多數(shù)學者認為年齡、糖尿病、便秘、高血壓、腦卒中、肝腎疾病等是腸道準備不足的高危因素。國內(nèi)外關(guān)于孕婦、高血壓、腦卒中、癡呆等病人腸道準備方案的研究報道還很少，急診結(jié)腸鏡檢查病人的腸道準備方案也尚存在爭議。同時，腸道準備方案與服用藥物劑量、服用時間、服用次數(shù)、聯(lián)合用藥以及腸道準備前的飲食等均相關(guān)，未來需要更多學者進行更加細致、深入的探討與研究。