針藥結(jié)合治療肩周炎的臨床研究進展※

●寇龍威 郭珈宜 李 峰 王振亞 譚新訪 郭艷幸▲

肩周炎（periarthritis of shoul?der）是一種發(fā)生于肩關(guān)節(jié)周圍，涉及關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶等軟組織的慢性無菌性炎癥，以肩周疼痛、關(guān)節(jié)活動受限為臨床特征，嚴重者可因粘連嚴重而喪失部分功能。本病在古籍中記載已久，屬于中醫(yī)“痹證”范疇，又稱“漏肩風(fēng)”“肩凝癥”“五十肩”等，多與年老體虛，肝腎精虧，氣血不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪或勞逸失當有關(guān)。肩周炎治療以緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能為目標，多采用藥物、針灸、推拿、運動康復(fù)、物理療法等干預(yù)措施，臨床中可達到一定預(yù)期。

針藥結(jié)合是一種針對同一患者病癥同時施以針灸和藥物兩種治療措施的治療方式[1]，兩者協(xié)同增效，可產(chǎn)生明顯的臨床效益。二者結(jié)合，既可通過體表穴位的刺激發(fā)揮外治作用以調(diào)暢氣機、通經(jīng)活絡(luò)，又可通過藥物內(nèi)服發(fā)揮內(nèi)治作用以滋補臟腑、化生氣血[2-3]，內(nèi)外同治，達到緩解疼痛、舒利關(guān)節(jié)的目的。隨著中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，針藥結(jié)合已發(fā)展為針灸與中藥、針灸與西藥兩種形式。針灸以單純針刺、電針、浮針、針刀、溫針灸、熱敏灸等為主，藥物以口服、外用、注射等為主，治療方案豐富多樣，療效確切。本文收集近5 年來針藥結(jié)合治療肩周炎的部分文獻，并進行總結(jié)和歸納，綜述如下。

1 針灸結(jié)合藥物內(nèi)服

肩周炎乃本虛標實之證，肝腎不足，氣血虧虛為本，外感風(fēng)寒濕邪，氣血瘀阻為標。內(nèi)服補益肝腎、益氣活血之藥以發(fā)揮內(nèi)治作用，配合針灸之通經(jīng)活絡(luò)之效，可顯著提高臨床療效，達到減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能之目的。

1.1 單純針刺結(jié)合藥物內(nèi)服針刺法是采用毫針刺激相關(guān)穴位以發(fā)揮相應(yīng)的功效，達到防治疾病目的的一種方法。崔進[4]運用針刺穴位的特殊效應(yīng)聯(lián)合中藥內(nèi)服（方中杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎，強筋壯骨；乳香、沒藥、芍藥行氣活血，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)），總有效率達92.16 %，明顯優(yōu)于單純針灸治療?？锲G紅[5]同樣在針刺法基礎(chǔ)上，結(jié)合口服當歸四逆湯加味治療肩周炎。針刺取穴后溪、液門、中渚，適量刺激以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣止痛，同時發(fā)揮當歸四逆湯加味的溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之功效，二者結(jié)合，標本兼治，顯著提高臨床治愈率。

1.2 電針結(jié)合藥物內(nèi)服現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，電針療法可減輕局部組織水腫，改善肌肉及血管痙攣，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[6-7]。盧曉清[8]在電針基礎(chǔ)上結(jié)合溫經(jīng)宣痹湯口服治療肩周炎。主穴取養(yǎng)老、合谷、條口、手三里、曲池等，針刺后接電針治療儀，早期、晚期分別行連續(xù)波、斷續(xù)波強刺激，每次20 min；溫經(jīng)宣痹湯由烏梢蛇、雞血藤、制川烏、桂枝、穿山龍、地龍、防風(fēng)等中藥組成。結(jié)果表明，與單純中藥湯劑治療相比，電針結(jié)合溫經(jīng)宣痹湯治療可顯著提高臨床效果，在改善肩關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛方面可獲更大收益。

1.3 浮針結(jié)合藥物內(nèi)服浮針療法是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)以及生物力學(xué)等理論的一門新興交叉學(xué)科。其通過皮層下疏松結(jié)締組織平掃和再灌注活動，改善機體局部微循環(huán)，并改變疏松結(jié)締組織空間構(gòu)型，調(diào)動人體抗病機制，從而恢復(fù)患肌以緩解病癥[9]。劉玉[10]在桂枝芍藥知母湯加味基礎(chǔ)上配合浮針療法干預(yù)肩周炎，結(jié)果表明該法的療效優(yōu)于單純口服藥物治療。何煜才等[11]采用浮針結(jié)合舒筋活絡(luò)湯治療肩周炎，總有效率高達95%，認為該療法的作用機制是通過改善微循環(huán)、松解軟組織粘連，從而發(fā)揮舒筋通絡(luò)、活血散瘀等作用，最終達到緩解肩部疼痛，提高肩周肌力，改善關(guān)節(jié)活動度的目的。

1.4 皺針結(jié)合藥物內(nèi)服鈹針是我國古代九針之一，是中醫(yī)手術(shù)刀具的雛形，兼具中醫(yī)針刺和針刀切割之功，能松解筋膜粘連，改善局部微循環(huán)，消炎鎮(zhèn)痛[12-13]。齊英娜等[14]研究指出，采用鈹針在肩前、肩胛下肌交界和喙肱肌以及肩髃、肩貞等穴位處垂直進針并進行松解，可明顯提高肩關(guān)節(jié)活動度。王春成等[15]在鈹針療法基礎(chǔ)上配口服頸舒顆粒治療肩周炎血瘀氣滯證患者，總有效率達96.05%，明顯優(yōu)于單純鈹針治療。分析認為，針藥結(jié)合治療肩周炎既可發(fā)揮鈹針激發(fā)人體經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)作用，又可發(fā)揮中藥活血化瘀、溫經(jīng)止痛之功，故而可以降低血瘀氣滯證評分，緩解疼痛癥狀，提高肩關(guān)節(jié)活動度，其機制可能與改善微循環(huán)、松解粘連、消炎鎮(zhèn)痛等作用有關(guān)。

1.5 火針結(jié)合藥物內(nèi)服火針療法是傳統(tǒng)針灸療法之一，其利用火的溫?zé)嵝?yīng)，增強穴位刺激作用，從而發(fā)揮溫經(jīng)散寒、疏經(jīng)通絡(luò)功效。倪剛[16]認為，火針療法配合自擬溫痹通脈湯可有效改善肩痹冷痛證患者的肩部冷痛癥狀，提高肩關(guān)節(jié)功能。羅運環(huán)等[17]認為痰為陰邪屬寒，火針為溫?zé)岑煼ǎ伸詈?，故針對痰飲?nèi)停型肩周炎患者采用火針療法，在阿是穴、透穴、肩三針三大特色選穴基礎(chǔ)上辨證取穴，針刺豐隆及陰陵泉穴以健脾化痰，可有效緩解肩周疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能；在火針療法基礎(chǔ)上聯(lián)合口服指迷茯苓丸，從根本上杜絕生痰之源，可顯著提高療效。

1.6 溫針灸結(jié)合藥物內(nèi)服溫針灸利用針刺效應(yīng)和溫?zé)岽碳?，可促進血液循環(huán)，加速炎癥消散，緩解肌肉痙攣。劉高毅[18]研究表明，溫針灸配合中藥治療風(fēng)寒濕痹型肩周炎患者，效果顯著。同樣針對風(fēng)寒濕型肩周炎患者，吳薇薇等[19]在溫針灸基礎(chǔ)上配合桂枝加黃芪湯加味治療，使溫?zé)嵝?yīng)與藥效作用相結(jié)合，從而改善肩部血液循環(huán)，促進軟組織代謝，達到減輕疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的目的。該研究認為，調(diào)節(jié)血清疼痛介質(zhì)水平可能是其發(fā)揮療效的作用機制。

1.7 針刀結(jié)合藥物內(nèi)服針刀是在傳統(tǒng)針具基礎(chǔ)上經(jīng)過改良而成的新型針具，通過對肩部軟組織疏通、剝離和切割，可松解粘連，改善微循環(huán)，抑制炎性因子及神經(jīng)遞質(zhì)表達，促進新陳代謝，起到治療肩周炎的作用[20]。黃石龍[21]采用肩關(guān)節(jié)“C”形針刀聯(lián)合“參術(shù)茯苓湯”分期治療肩周炎患者，可以較短時間內(nèi)抑制炎性因子的表達，緩解患者疼痛癥狀，且安全性好。梅洪等[22]以小針刀聯(lián)合桃紅四物湯口服治療肩周炎患者，療效顯著，復(fù)發(fā)率低。其中，針刀對肩周軟組織局部高應(yīng)力點松解，可改善肌緊張程度，減少結(jié)締組織增生，緩解疼痛；桃紅四物湯祛瘀生新，調(diào)暢氣機。

2 針灸結(jié)合藥物外用

中藥局部外用治療肩周炎的歷史悠久，其臨床療效已被眾多臨床研究所驗證，是獨具特色的療法之一。中藥外用包含中藥熏蒸法、中藥熱熨法、中藥貼敷法、中藥涂搽法等。外用療法作用于肩部軟組織，可增加局部微循環(huán)，改善血流變，修復(fù)軟組織，抑制炎性介質(zhì)表達，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，達到治療目的。

2.1 針灸結(jié)合中藥熏蒸法中藥熏蒸法是將中藥入水進行加熱，使中藥有效成分隨水蒸氣透過毛孔作用于機體，以發(fā)揮溫經(jīng)、活血、通絡(luò)的作用[23]。熊云等[24]研究指出，電針配合中藥熏蒸治療肩周炎，可顯著改善患者的肢體麻木、腫脹以及疼痛等癥狀，提高患者日?；顒庸δ?。劉銘等[25]采用獨活寄生湯熏蒸患肩局部，配合電針治療肩周炎。結(jié)果顯示，患者VAS評分顯著降低，肩關(guān)節(jié)ROM 及MBI 評分顯著提高，總有效率達97.5%。該研究認為，針藥結(jié)合具有協(xié)同效應(yīng)，可促進血液循環(huán)，加速新陳代謝，緩解肌肉痙攣，消除炎性水腫，從而緩解肩部疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

2.2 針灸結(jié)合中藥熱熨法中藥熱熨是傳統(tǒng)中醫(yī)外治方法之一，其溫?zé)嶂缮⒑雇?、調(diào)理氣血、開闔腠理，同時促使中藥藥性的發(fā)揮，提高功效[26]?？卤讨サ萚27]采用針刺聯(lián)合中藥熱熨治療肩周炎。取穴后常規(guī)針刺，平補平瀉；藥物由萊菔子、菟絲子、補骨脂、吳茱萸、白芥子各100 g組成，將諸藥放入布袋搖勻，加熱至適宜溫度熨燙患者肩部，以活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、補益肝腎、散寒止痛。結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合中藥熱熨治療可顯著減輕患者疼痛，總有效率達96.67%，療效優(yōu)于單純常規(guī)針刺治療。

2.3 針灸結(jié)合中藥貼敷法中藥貼敷療法操作簡單、安全有效，廣泛應(yīng)用于臨床。張興霞等[28]采用針灸聯(lián)合藥物外敷治療肩周炎，結(jié)果表明，治療后患者疼痛評分及肩關(guān)節(jié)活動度均得以明顯改善。針對風(fēng)寒濕痹型肩周炎，黃小珊等[29]采用寒痹散穴位貼敷聯(lián)合溫針灸肩三針治療。選取肩髃、肩貞、肩髎作為主穴以舒筋利節(jié)、疏風(fēng)活絡(luò)；寒痹散以益氣活血、散寒止痛、舒筋通絡(luò)。溫針灸后30 min，在肩髃、肩貞、肩髎穴位處施以寒痹散貼敷治療。結(jié)果顯示，針藥結(jié)合可短期內(nèi)有效緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于單純針灸組和貼敷組。其作用機制可能與溫針灸緩解肌緊張，改善肌肉性能，穴位貼敷促使藥物在穴位及肩周組織吸收，改善局部微循環(huán)有關(guān)。

2.4 針灸結(jié)合中藥涂搽法中藥涂搽法同樣簡便無創(chuàng)、經(jīng)濟速效，易于使患者接受，是治療頸肩腰腿痛的常用方法。楊麗[30]采用肩痛寧搽劑聯(lián)合針灸治療肩周炎患者，并和單純針灸組對比。結(jié)果表明，針灸聯(lián)合肩痛寧搽劑具有內(nèi)外同治效應(yīng)，可發(fā)揮行氣止痛、活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的雙重功效，在緩解疼痛和改善肩關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于單純針灸治療。另外一項研究[31]采用具有散寒通絡(luò)功效的陳傷搽劑聯(lián)合常規(guī)針刺治療肩周炎，結(jié)果表明針藥結(jié)合療法不僅可提高其臨床療效，并且可降低其復(fù)發(fā)率。

3 針灸結(jié)合藥物注射

藥物注射療法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的治療方法之一，其將藥物用特制針具注射入局部、關(guān)節(jié)腔或者穴位，發(fā)揮相應(yīng)功效以達到治療疾病的目的。針灸結(jié)合藥物注射治療肩周炎在臨床中應(yīng)用廣泛，可發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，明顯緩解肩關(guān)節(jié)癥狀，提高關(guān)節(jié)功能。

3.1 針灸結(jié)合藥物穴位注射穴位注射療法是采用藥物注射入相關(guān)穴位，將藥物性能與穴位刺激作用相結(jié)合，以發(fā)揮綜合效應(yīng)的治療方法。劉子琦等[32]采用溫針灸聯(lián)合臭氧穴位注射治療肩周炎，有效率高達100%。韓永亮等[33]在筋針基礎(chǔ)上聯(lián)合當歸注射液穴位注射（注射于肩貞、肩內(nèi)陵、阿是穴等穴位）治療肩周炎42 例，結(jié)果顯示臨床治愈26例，有效率達97.62%，顯著優(yōu)于單純筋針治療。

3.2 針灸結(jié)合藥物局部注射肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎是引起肩周炎的常見原因，針對性治療可有效緩解癥狀，取得滿意療效。朱婷等[34]在超聲引導(dǎo)下行肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝注藥聯(lián)合針刀治療肩周炎，可有效減少肩關(guān)節(jié)周圍積液，改善疼痛癥狀及肩關(guān)節(jié)功能。該研究認為，超聲引導(dǎo)下針刀聯(lián)合藥物局部注射，可最大程度發(fā)揮鎮(zhèn)痛復(fù)合液的抗炎鎮(zhèn)痛作用，減少炎性滲出，并可提高針刀松解粘連的精準性，改善局部血供及力學(xué)平衡，從而提高整體療效。

粘連期肩周炎嚴重影響患者的生活質(zhì)量，單一療法往往治療周期較長且療效欠佳，需要多種療法聯(lián)合以提高其臨床療效。針刀具有疏通經(jīng)絡(luò)和松解粘連的功效，可有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)力學(xué)平衡；臭氧具有抗炎鎮(zhèn)痛，改善局部循環(huán)的作用。有研究[35]指出，對比單純針刀治療以及單純臭氧注射治療，針刀松解術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療肩周炎，能夠更有效地緩解疼痛，改善肩部血液循環(huán)，促進肩部功能恢復(fù)。

3.3 針灸結(jié)合藥物關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射也是臨床上治療骨傷科疾病的常用方法之一，在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面可發(fā)揮明顯作用。周昊等[36]將120例肩周炎患者隨機分為藥物治療組、針刀治療組、綜合治療組，每組40例，分別采用曲安奈德+正清風(fēng)痛寧+利多卡因+臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療、針刀治療以及藥物注射結(jié)合針刀治療。首先于患肩前方喙突尖、結(jié)節(jié)間溝、肱骨大結(jié)節(jié)，側(cè)方肩峰與腱板間隙中點以及后方岡下肌三點作標記。藥物治療組于標記處局部注射治療合劑，然后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧和治療合劑；針刀治療組于標記處垂直皮膚進針，對條索、粘連處、扳機點行縱行切割、剝離；綜合治療組采取相同方法先行藥物注射后行針刀治療，三組治療后均以磁療貼敷貼。結(jié)果表明，綜合治療組在疼痛控制及改善肩關(guān)節(jié)功能方面顯著優(yōu)于藥物治療組及針刀治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。分析認為，針刀療法具有松解粘連的外治作用，組合藥物具有高效抗炎鎮(zhèn)痛的內(nèi)治作用，針藥結(jié)合，內(nèi)外同治可顯著提高療效。

4 針灸結(jié)合中頻藥透

中頻藥透法可使中藥的有效生物分子導(dǎo)入，滲透到病變深處發(fā)揮治療作用，是一種無創(chuàng)綠色療法。趙亮等[37]認為中醫(yī)定向透藥可促使藥物直達病灶，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療肩周炎，可有效改善微循環(huán)及減輕局部炎癥反應(yīng)，進而減輕患者疼痛癥狀，提高肩關(guān)節(jié)功能。陳曉娟[38]研究結(jié)果顯示，溫針灸配合中頻藥透治療肩周炎，總有效率達90%，療效優(yōu)于單純溫針灸治療。

5 小結(jié)與展望

隨著融合現(xiàn)代解剖學(xué)、生物力學(xué)等理論的新型針灸療法的出現(xiàn)，加上中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)模式的推動，針藥結(jié)合治療肩周炎的方法得以極大的發(fā)展。大量臨床研究證實，無論哪種針藥結(jié)合形式，在緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能等方面均優(yōu)于單純的針灸療法或藥物療法。針藥結(jié)合治療肩周炎的臨床研究雖然豐富多樣，但是仍存在以下不足，希望在未來研究中加以彌補:①證據(jù)等級相對較低，缺乏多種心大樣本的隨機對照實驗；②實驗異質(zhì)性高，治療方案缺乏規(guī)范；③無論是針灸療法還是藥物療法，很多研究在治療肩周炎過程中缺乏辨證論治，無法完全體現(xiàn)針藥結(jié)合的理論核心；④研究持續(xù)時間較短，缺乏長期療效的臨床觀察。