淺議經(jīng)方藥對(duì)在不寐辨治中的運(yùn)用※

●李桂文 陳少玫

不寐在《傷寒雜病論》中稱為“不得眠”“不得臥”“不得安”等，或?yàn)橹靼Y，或?yàn)榇伟Y，或?yàn)榧姘Y。該書中關(guān)于不寐的論述頗為精詳，并創(chuàng)制了多個(gè)治療不寐的經(jīng)典方劑，為不寐的辨證論治奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

藥對(duì)，又稱對(duì)藥，是相對(duì)固定的兩味藥的配伍組合，多為一些小方或名方的精華部分?！秱s病論》雖未直言藥對(duì)，但是由于經(jīng)方配伍精當(dāng)、功效卓著，必然成為后世醫(yī)家研究藥對(duì)的基礎(chǔ)，如近代中醫(yī)大家施今墨先生臨床積累、提煉出來的藥對(duì)中就有不少出自《傷寒雜病論》中的方劑。隨著《施今墨對(duì)藥》《張仲景對(duì)藥集》等藥對(duì)專著的問世，經(jīng)方藥對(duì)的研究日益深入，而有關(guān)不寐的藥對(duì)只是散見其中，尚未進(jìn)行系統(tǒng)的整理與研究。由于不同醫(yī)家關(guān)于藥對(duì)的搭配伍用的觀點(diǎn)不盡相同，因而本文以《施今墨對(duì)藥》及《張仲景對(duì)藥集》所認(rèn)可的經(jīng)方藥對(duì)為主，探討經(jīng)方藥對(duì)在不寐辨治中的運(yùn)用。

1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之藥對(duì)

桂枝伍芍藥:桂枝味辛，性溫，具有解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效；芍藥味酸、苦，性微寒，具有養(yǎng)血和營(yíng)、緩急止痛之功[1]64。二藥伍用，發(fā)汗之中有斂汗之意，和營(yíng)之內(nèi)有調(diào)衛(wèi)之力[2]，相須而行，斂散相兼，使?fàn)I衛(wèi)和、氣血調(diào)、陰陽平，則睡眠可安。藥理研究[3-4]表明，桂枝中的醛化合物、芍藥中的芍藥苷具有鎮(zhèn)靜、中樞抑制作用。

由于正常睡眠是“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉枺剐杏陉?，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，一旦機(jī)體受外邪或內(nèi)因所擾，營(yíng)衛(wèi)之氣不和，導(dǎo)致“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣”。桂枝伍芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽之性，與營(yíng)衛(wèi)不和、陽不入陰所致失眠之病機(jī)恰為合拍，故能安眠矣。

桂枝與芍藥相伍，代表方為桂枝湯?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為該方“為仲景群方之冠，乃解肌發(fā)汗、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)第一方也。”仲景立桂枝湯原為治外感風(fēng)寒表虛之證，但后世醫(yī)家常對(duì)此方進(jìn)行發(fā)揮，用于治療營(yíng)衛(wèi)不和導(dǎo)致的失眠，如已故國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤擅長(zhǎng)用桂枝湯泡腳治療營(yíng)衛(wèi)不和之不寐[5]。

2 清熱祛邪之藥對(duì)

一般而言，清熱祛邪之藥對(duì)是指藥性寒涼，具有清熱作用，能夠祛除邪熱的藥對(duì)組合。經(jīng)方中主要有以下兩類藥對(duì)可用于實(shí)熱擾神所致不寐。

2.1 梔子伍香豉或枳實(shí)桅子伍香豉:桅子味苦，性寒，善瀉心肺之邪熱，又善解三焦之郁火而清熱除煩；香豉味辛、苦，性涼，具有宣透表邪、散郁除煩、和降胃氣之功[1]8。兩藥相伍，清中有宣，宣中有降，則郁熱去，心煩除，心神可安?！侗静輦湟费?“兩藥相伍，降中有宣，組方巧妙，藥少力專，為清宣胸膈郁熱之良方?！?/p>

桅子與香豉相伍，名曰桅子豉湯?！秱摗ぬ柌∶}證并治》云:“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠……桅子豉湯主之?！痹摲骄哂星逍仉跤魺?、除煩安神之功，可用于治療無形邪熱留擾所導(dǎo)致的不寐。劉渡舟教授認(rèn)為辨此證重在抓住心胸中煩悶不寧、舌紅苔黃的主癥[6]。

桅子伍枳實(shí):枳實(shí)味苦、辛，性微寒，具有破氣消積、化痰除痞之效。枳實(shí)與桅子相須而行，共使氣行、熱散、煩除、結(jié)開、濕利、滯解[7]43。

若傷寒用過下法，燥實(shí)已去，而余熱未盡，出現(xiàn)郁熱內(nèi)留胸中之心煩，以及濁氣壅滯腹部之腹?jié)M，此時(shí)非豆豉宣透所能及，易之以枳實(shí)、厚樸，奏達(dá)破氣消痞除滿、清心除煩安神之效。

2.2 竹葉伍石膏竹葉體輕氣薄，善清心胃熱邪以除煩，瀉心經(jīng)實(shí)熱以利小便；石膏質(zhì)重氣浮，清肺胃之熱[1]99。二藥相須為用，辛以散熱，寒以瀉火，解熱除煩功卓。

竹葉與石膏相伍，代表方為竹葉石膏湯。此方原文雖未有失眠之論述，但“傷寒解后，虛羸少氣”，乃屬熱病后期，余熱未清，氣陰兩傷，可導(dǎo)致心煩口渴、夜臥難寐諸癥，竹葉石膏湯恰中病機(jī)。后世醫(yī)家亦用此來治療熱病后期之心煩不寐[8]。臨床還可應(yīng)用于氣分實(shí)熱，癥見發(fā)熱不退，心煩不寐，口渴引飲，舌紅苔黃等，如戴氏[9]認(rèn)為頑固性不寐只要有心胸?zé)?、舌紅苔少或薄黃、脈虛或細(xì)數(shù)等見癥，均可以竹葉石膏湯加減進(jìn)行治療，每獲佳效。

3 滋陰降火之藥對(duì)

一般來說，滋陰降火之藥對(duì)是指具有滋養(yǎng)陰液、清降虛火作用的藥對(duì)組合。經(jīng)方中主要有以下兩類藥對(duì)可用于陰虛內(nèi)熱型不寐。

3.1 阿膠伍黃連阿膠味甘，性平，具有補(bǔ)血止血、育陰滋腎潤(rùn)燥之功，乃血肉有情之品；黃連味苦，性寒，具有瀉火解毒、清熱燥濕之效[1]279。二藥相伍，阿膠補(bǔ)腎水，黃連瀉心火，前者以補(bǔ)為重，后者以瀉為要，共奏瀉南補(bǔ)北、交通心腎、養(yǎng)陰瀉火、清熱解毒之功。陰虛火熱重者，可配伍黃芩、雞子黃等加強(qiáng)清心滋腎、寧神定志之效。

阿膠與黃連相伍，代表方為黃連阿膠湯。該方用于治療陰虛火旺、心腎不交之“心中煩，不得臥”。對(duì)于心腎不交型不寐，國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)擅長(zhǎng)以黃連阿膠湯加減進(jìn)行治療，并強(qiáng)調(diào)方中主藥黃連和阿膠當(dāng)以藥量同等時(shí)效果最佳[10]。

3.2 百合伍生地黃或知母百合伍生地黃:百合味甘，性微寒，甘中有收，功能養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清心安神，補(bǔ)中益氣；生地黃味甘、苦，性寒，體潤(rùn)多液，功能清熱涼血，養(yǎng)陰滋液[7]134。二者相伍，養(yǎng)陰清熱安神功卓。

百合與生地黃相伍，名曰百合地黃湯。該方主治百合病，表現(xiàn)為“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行……口苦，小便赤……如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)”。綜觀諸癥，皆為陰虛內(nèi)熱擾神的表現(xiàn)，故而該方可以治療陰虛內(nèi)熱所致不寐。實(shí)驗(yàn)研究[11]表明，百合地黃湯中的二氯甲烷、水飽和正丁醇部位、石油醚、乙酸乙酯等提取物均有鎮(zhèn)靜催眠作用。

百合伍知母:知母味苦、甘，性寒，具有清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥除煩之效。與百合伍用，潤(rùn)清并用，補(bǔ)瀉共施，共奏潤(rùn)肺清熱、寧心安神之效[1]272。

百合與知母相伍，名曰百合知母湯。該方主治百合病誤用汗法所致心煩口渴不寐者。百合病本已陰虛內(nèi)熱，若誤用汗法，更傷陰液，而致虛熱加重，百合知母湯清熱除煩潤(rùn)燥正切合本病機(jī)。《古方選注》曰:“君以百合，甘涼清肺；佐以知母，救肺之陰，使膀胱水臟知有母氣，救肺即所以救膀胱，是陽病救陰之法也?！笨梢钥闯?，該藥對(duì)組合較百合伍生地黃之滋陰降火之力更勝一籌，陰虛內(nèi)熱型不寐患者若有心煩口渴表現(xiàn)時(shí)，常可以該藥對(duì)治之。臨床上對(duì)于不寐的治療，百合、知母二藥既可單獨(dú)合用，又可配伍其它藥物，療效顯著[12]。

4 育陰利水之藥對(duì)

阿膠伍滑石:滑石味甘、淡，性寒，具有瀉膀胱熱結(jié)而通利水道，清暑熱之邪而利水除濕之效；阿膠具有養(yǎng)血滋腎潤(rùn)燥之功。二藥相伍，既可育陰清熱利水，又可交通心腎而安神定志。

阿膠與滑石相伍，代表方為豬苓湯?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》云:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之?！爆F(xiàn)代醫(yī)家仍常用豬苓湯來治療因陰虛水熱互結(jié)而導(dǎo)致的不寐[13-14]。

雖然《施今墨對(duì)藥》《張仲景對(duì)藥集》二書均未收錄此藥對(duì)，但是古籍中卻有不少關(guān)于此藥對(duì)的描述。如《古今名醫(yī)方論》卷3 錄趙羽皇之論“仲景制豬苓一湯……然其旨全在益陰，不專利水……特用阿膠、滑石以潤(rùn)之，是滋養(yǎng)無形以行有形也”。又如《湯液本草》曰:“豬苓湯用滑石與阿膠同為滑利,以利水道?！痹偃纭秱畬ぴ础氛J(rèn)為豬苓湯“主滑石阿膠之涼降，以育陰而利水”。這些古籍中均提及阿膠與滑石的配伍，甚至認(rèn)為豬苓湯之妙即在于阿膠與滑石相伍。阿膠伍滑石，育陰清熱利水，契合豬苓湯證的病機(jī)，故而可作為育陰利水法的基本藥對(duì)。

5 調(diào)養(yǎng)心肝之藥對(duì)

酸棗仁伍甘草:酸棗仁味甘、酸，性平，長(zhǎng)于安神，兼能滋養(yǎng)心、肝之陰血；甘草味甘，性平，入十二經(jīng)，能補(bǔ)能緩，補(bǔ)心氣，益脾氣，緩急而制約肝臟剛烈之性，除煩止躁以安神[7]55。二藥相伍，相互促進(jìn)，共奏養(yǎng)肝血、清肝熱、安心神之功，故而肝得血藏以舍魂，心得血養(yǎng)則神守。

酸棗仁伍甘草，代表方為酸棗仁湯?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》曰:“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！彼釛椚蕼C蓋由肝陰血不足，虛熱內(nèi)生上擾神明所致?！豆沤衩t(yī)方論》認(rèn)為“此治虛勞肝極之神方也”。由于肝血不足、虛熱內(nèi)擾為不寐的常見病機(jī)，故而酸棗仁湯在臨床上的運(yùn)用經(jīng)久不衰，古今醫(yī)家常用其加減治療不寐而取效。藥理研究[15]表明，酸棗仁湯具有鎮(zhèn)靜催眠、改善睡眠時(shí)相結(jié)構(gòu)、改善學(xué)習(xí)記憶、抗焦慮、抗抑郁、腦保護(hù)等藥理作用。

6 和胃消痞之藥對(duì)

黃芩伍半夏:黃芩味苦，性寒，能瀉肺經(jīng)實(shí)火，燥腸胃濕熱，清少陽膽熱，涼血分之熱；半夏味辛，性溫，有毒，能散能燥，最善燥濕化痰，消痞散結(jié)，降逆止嘔[1]69。二藥相伍，寒溫并用，辛開苦降，調(diào)和陰陽，消痞、化痰、止嘔功良。

干姜伍黃連:干姜味辛，性熱，具有溫中和胃、回陽通脈、降逆止嘔的功效；黃連味苦，性寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效[1]179。干姜辛散以溫通為主，黃連苦寒以降泄為要。二藥相伍，辛開苦降，寒溫共施，無偏寒偏熱之害，故而既可除寒積，又可清郁熱，和胃瀉痞開結(jié)甚妙。

黃芩配半夏、干姜伍黃連，代表方為甘草瀉心湯、半夏瀉心湯?！秱摗け嫣柌∶}證并治下》曰:“下利日數(shù)十行……心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安……甘草瀉心湯主之?！痹摲街髦纹⑽柑撊?，客熱上擾，中焦斡旋失司之痞證。胃脘部痞滿不適，導(dǎo)致心煩不得安寐，正如《素問?逆調(diào)論》所謂:“胃不和則臥不安?！备什轂a心湯及半夏瀉心湯均妙在二組對(duì)藥的配伍，正如吳昆《醫(yī)方考》所云:“瀉心者，瀉心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞氣；芩、連之苦，所以瀉痞熱……”二組對(duì)藥相伍，辛開苦降，針對(duì)中焦脾胃寒熱錯(cuò)雜、斡旋失司之病機(jī)，故能和胃而安臥?，F(xiàn)代臨床常以甘草瀉心湯及半夏瀉心湯治療脾胃失和所導(dǎo)致的不寐[16-17]。

7 重鎮(zhèn)潛陽之藥對(duì)

龍骨伍牡蠣:龍骨味甘、澀，性平，功能平肝益陰、潛斂浮陽、鎮(zhèn)驚安神、斂汗固精、止血澀腸；牡蠣味咸，性微寒，功能重鎮(zhèn)安神、潛陽補(bǔ)陰、軟堅(jiān)散結(jié)[1]284。龍骨屬陽，能益陰而潛上越之浮陽；牡蠣屬陰，能益陰而攝下陷之沉陽。二者相伍，可使陰液得補(bǔ)，陽氣得潛，心神得安。

龍骨與牡蠣相伍，代表方為桂枝甘草龍骨牡蠣湯。主治“火逆下之，因燒針煩躁者”，乃因心陽內(nèi)傷，心失所養(yǎng)，出現(xiàn)煩躁不安以及心悸、怔忡等癥。原方配伍蜀漆、生姜、大棗，可療心陽虛，心神不斂，復(fù)被痰擾之“驚狂臥起不安”；配伍桂枝湯，可用于治療陰陽兩虛所致的“男子失精，女子夢(mèng)交”；配伍小柴胡湯（去甘草）、鉛丹、大黃、桂枝、茯苓等，可以治療邪犯少陽，樞機(jī)不利，表里三焦為病，出現(xiàn)“胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”等癥，其中以神志癥狀較為突出。實(shí)驗(yàn)研究[18]表明，桂枝甘草龍骨牡蠣湯可有效治療陽虛型不寐,龍骨、牡蠣藥對(duì)在治療中起主要鎮(zhèn)靜作用。

8 急救回陽之藥對(duì)

附子伍干姜:附子味辛，性大熱，其性善走，為通行十二經(jīng)脈純陽之藥，功能回陽急救、補(bǔ)陽益火、溫經(jīng)止痛，生用則破陰回陽之力更強(qiáng)；干姜味辛，性熱，氣足味厚，暖脾胃而散寒，回陽通脈以救逆[1]322。二者相須為用，性味相投，回陽救逆之力倍增。二藥共伍，可達(dá)回陽救逆、溫中祛寒，溫經(jīng)止痛之功。

附子與干姜相伍，名曰干姜附子湯?！秱摗け嫣柌∶}證并治中》曰:“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰?，不得眠，夜而安靜……干姜附子湯主之?！闭`用攻下及汗法傷陽，陽氣衰微,陰寒內(nèi)盛,逼陽外越,陽不得入于陰,故而導(dǎo)致不寐。本方主要用于治療腎陽虛弱、陰盛陽衰之不寐，如黃氏[19]認(rèn)為凡有“虛寒”表現(xiàn)的不寐患者,均可以干姜附子湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療。

9 攻下實(shí)熱之藥對(duì)

大黃伍芒硝:大黃味苦，性寒，氣味俱厚，直降下行，走而不守，具有蕩滌通下、瀉火涼血、攻積導(dǎo)滯、逐瘀通經(jīng)、利膽退黃之功；芒硝味苦、咸，性寒，具有軟堅(jiān)瀉下、清熱消腫、蕩滌內(nèi)熱實(shí)積之效[1]188。二藥伍用，寒以勝熱，苦以瀉火，咸以軟堅(jiān)，共奏瀉火導(dǎo)滯、攻下破積、通便除滿之效?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“君大黃之苦寒，臣以芒硝之咸寒，二味并舉，攻熱瀉火力備矣?！?/p>

大黃與芒硝相伍，代表方為大承氣湯。主治陽明腑實(shí)熱盛，癥見大便秘結(jié)、腹脹滿、繞臍痛、煩躁譫語，甚者“喘冒不能臥”。該方治之，則實(shí)熱得清，腑氣得通，喘冒得除，胃腸和則能安臥。藥理研究[20]表明，大承氣湯有寧心安神、鎮(zhèn)靜除煩、改善胃腸道的血液循環(huán)、加強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)、排空腸道積滯等作用。

10 結(jié)語

運(yùn)用仲景藥對(duì)來探討不寐的辨治，不僅能更加簡(jiǎn)練精當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)臨床用藥，而且能豐富和拓展不寐的臨床診治思路與方法，對(duì)這些藥對(duì)進(jìn)行靈活運(yùn)用是杏林醫(yī)者提升臨床療效的有效路徑。然而，目前該方面的研究尚存在許多不足，如不同醫(yī)家關(guān)于藥對(duì)的搭配伍用的觀點(diǎn)不盡相同、藥物配伍是否具備藥對(duì)搭配性質(zhì)、藥對(duì)的作用機(jī)制尚不清楚等，尚須進(jìn)一步研究、總結(jié)與實(shí)踐。