急性心肌梗死預(yù)后的影響因素

林春，陳關(guān)海，吳柱國(guó)

廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞 523808

最近世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，心血管疾病死亡人數(shù)占所有死亡人數(shù)的33.7%[1]。近年來(lái)，由于生活水平的提高，我國(guó)冠心病的發(fā)病率和病死率逐年升高，并呈年輕化趨勢(shì)，而急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)發(fā)病率也隨之升高，且逐漸年輕化。AMI是由冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)和心肌需求之間的不平衡[2]所致的急性和持續(xù)性缺血[3]、缺氧[4]引起心肌壞死的急性爆發(fā)以及隨后的結(jié)構(gòu)和功能適應(yīng)的級(jí)聯(lián)[5]。由于冠狀動(dòng)脈閉塞所致的長(zhǎng)期缺血和缺氧而引起有氧代謝紊亂，導(dǎo)致心肌細(xì)胞間質(zhì)充血、水腫和退行性壞死，并發(fā)一系列事件，包括心力衰竭[6-7]、衰弱和死亡[8]。也可能發(fā)生惡性心律失常，這可能導(dǎo)致進(jìn)一步的心室重塑和心臟功能障礙[9]。因此，盡管AMI治療有所改善，AMI仍然是全世界高發(fā)病率和死亡率的嚴(yán)重疾病[10-12]。為了能更好預(yù)測(cè)該病的進(jìn)展，本文對(duì)急性心肌梗死的預(yù)后因素進(jìn)行闡述：

1 危險(xiǎn)因素對(duì)AMI預(yù)后的影響

AMI臨床危險(xiǎn)因素是急性心肌梗死后人群中主要不良事件的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，包括吸煙[13]、高膽固醇[14]和糖尿病[15-16]。吸煙是冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)發(fā)病的危險(xiǎn)因素，并且與心肌梗塞后的不良后果相關(guān)；戒煙可改善長(zhǎng)期生存率，特別是那些接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者[17]。AMI后年輕患者表現(xiàn)出年齡特異性高風(fēng)險(xiǎn)脂質(zhì)表型，使他們特別容易受到加速的動(dòng)脈粥樣硬化影響和隨后的心血管事件的復(fù)發(fā)[18-20]?？刂颇懝檀妓剿坪跏羌毙孕募」Ｋ篮蠖?jí)預(yù)防的另一個(gè)基石。糖尿病患者表現(xiàn)出更大的同心重塑，并且組織多普勒結(jié)果提示LV舒張期充盈壓升高(E/E')。心肌梗死后早期測(cè)量的E/E'比值升高是隨后死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。與非糖尿病患者相比，介導(dǎo)糖尿病患者心肌梗死后死亡率和心血管疾病發(fā)病率增加的機(jī)制尚不清楚，可能機(jī)制是晚期糖基化終產(chǎn)物水平升高，伴有細(xì)胞外基質(zhì)交聯(lián)，心肌底物從葡萄糖轉(zhuǎn)向游離脂肪酸消耗導(dǎo)致心室僵硬度增加，心肌效率降低，舒張功能受損[21]。

2 心源性因素對(duì)AMI預(yù)后的影響

2.1 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥與AMI預(yù)后 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥(CA)是一種血管表型，其與血管擴(kuò)張異常、冠狀動(dòng)脈血流紊亂和血栓形成增強(qiáng)有關(guān)，原因是冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張會(huì)干擾冠狀動(dòng)脈血流，從而增加血液黏度并激活凝血。目前對(duì)1 698例急性心肌梗死患者的研究表明，在49個(gè)月的觀察期內(nèi)，CAE的存在與主要不良心臟事件(MACE)風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。從機(jī)制上講，血管大小的擴(kuò)張已被證明可以減緩冠狀動(dòng)脈血流速度，從而增加血液黏度并促進(jìn)凝血，這種病理生理因素可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性血栓閉塞。另一種可能的機(jī)制是CAE受試者中炎性細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-1β)水平升高，這些細(xì)胞因子刺激組織因子的合成，激活凝血級(jí)聯(lián)，導(dǎo)致急性冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)增加。總之，CAE的存在預(yù)示了AMI背景下非致死性心肌梗死和心源性死亡的發(fā)生[22]。

2.2 惡性心律失常與AMI預(yù)后 AMI由于心肌缺血，壞死引起心肌細(xì)胞膜離子通道，膜電位和電生理特征發(fā)生改變，產(chǎn)生各種類型心律失常。研究表明，大多數(shù)心源性猝死(SCD)是由繼發(fā)于急性心肌梗死的室性快速性心律失常(VT)引起的，這是AMI患者發(fā)病率和死亡率的主要原因。來(lái)自基礎(chǔ)和臨床研究的累積證據(jù)表明VT、SCD與AMI患者的交感神經(jīng)活動(dòng)密切相關(guān)。在缺血性損傷后，交感神經(jīng)軸突纖維功能失調(diào)和梗塞，其次是神經(jīng)重塑，主要表現(xiàn)在異常的交感神經(jīng)支配導(dǎo)致復(fù)極化的分散性增強(qiáng)和自動(dòng)性增加并觸發(fā)活動(dòng)，這是惡性心律失常易感性和引發(fā)的基礎(chǔ)[23]。

2.3 罪犯血管與AMI預(yù)后 4%～7%的AMI患者左冠狀動(dòng)脈主干有突然阻塞導(dǎo)致缺血和心肌梗死，然而未受保護(hù)的左主干冠狀動(dòng)脈阻塞誘發(fā)的AMI通常表現(xiàn)為心源性休克，并且即使用及時(shí)再灌注治療也會(huì)導(dǎo)致主要心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加和死亡率增加[24]。因此，確定AMI患者中罪犯冠狀動(dòng)脈病變的位置可以幫助臨床醫(yī)生估計(jì)患者的預(yù)后[25-26]。30%～40%患有STEMI的患者發(fā)生左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低或心功能不全，AMI后心功能不全患者的死亡率為20%～30%[27]。雖然抗血栓治療和直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)治療取得了很大進(jìn)展，STEMI后LVEF降低的發(fā)生率顯著下降[28]，但仍然是STEMI治療后心臟預(yù)后不良的最重要并發(fā)癥之一。LVEF降低，這在STEMI患者中常見的是左主干(LM)或左前降支(LAD)為罪犯血管。LAD閉塞中的急性心肌損傷程度明顯大于左旋(LCX)或右冠狀動(dòng)脈(RCA)閉塞。不難發(fā)現(xiàn)，同時(shí)閉塞兩個(gè)或更多冠狀動(dòng)脈的STEMI的心律失常、心力衰竭和心源性休克的發(fā)生率很高[29]。除此之外，STEMI的再灌注時(shí)間是短期和長(zhǎng)期心臟預(yù)后的最重要因素之一[30]。

3 組織器官損害對(duì)AMI預(yù)后的影響

3.1 腎功能不全與AMI預(yù)后 腎功能不全使AMI后患者發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。腎功能不全不僅導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷增加和管腔浸潤(rùn)，而且還可能將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組成調(diào)節(jié)為不太穩(wěn)定的表型。除了更大的管腔侵犯外，腎功能不全的AMI患者冠狀動(dòng)脈負(fù)擔(dān)比非腎功能不全的AMI患者更多[31]。此外，有研究表明慢性腎臟疾病(CKD)通過(guò)增強(qiáng)巨噬細(xì)胞進(jìn)入血管壁和抑制膽固醇外流來(lái)增強(qiáng)泡沫細(xì)胞的產(chǎn)生[32-33]，故其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由更大的壞死核和更少的纖維組織組成，而更大的斑塊負(fù)荷是后續(xù)病變相關(guān)事件的有力預(yù)測(cè)因子[34]。

3.2 甲狀腺功能減退與AMI預(yù)后 活性激素三碘甲狀腺原氨酸(T3)80%來(lái)源于激素原甲狀腺素(T4)的外周轉(zhuǎn)化，其在調(diào)節(jié)心率、心肌收縮力和動(dòng)脈周圍阻力中起重要作用。低T3綜合征可增加急性心肌梗死患者的死亡率，是心源性死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[35]。原因可能是血脂異常和內(nèi)皮功能障礙受甲狀腺激素的影響。甲狀腺激素可調(diào)節(jié)血脂水平，進(jìn)而影響冠心病的發(fā)生和發(fā)展。除血脂異常外，甲狀腺功能減退還可能導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，高凝狀態(tài)，纖維蛋白溶解受損，高同型半胱氨酸血癥，全身性炎癥和血小板異常。低甲狀腺激素改變了動(dòng)脈肌肉結(jié)構(gòu)，然后導(dǎo)致血管壁增厚。一些報(bào)道表明，甲狀腺功能減退癥是動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[36]。

4 血液生化指標(biāo)對(duì)AMI預(yù)后的影響

4.1 乳酸脫氫酶與AMI預(yù)后 20世紀(jì)50年代的天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶被其他細(xì)胞溶質(zhì)酶所取代，如乳酸脫氫酶(LDH)、肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同工酶，它們表現(xiàn)出更好的心臟特異性[37]，為心肌損傷標(biāo)志物[38]。由于LDH存在于幾乎所有人體組織中，LDH同工酶無(wú)論是作為α-羥基丁酸脫氫酶(HBD)還是乳酸脫氫酶同工酶1活性(LDH-1)，都被描述為AMI的可能生物標(biāo)志物[39]。AMI期間LDH、肌鈣蛋白會(huì)增加，而且肌鈣蛋白的特異性更高，但有研究表明受模擬缺血的HL-1心肌細(xì)胞僅在釋放LDH后才釋放cTnI和cTnT[40]，故LDH對(duì)診斷早期AMI更敏感。LDH不僅是診斷AMI的心肌標(biāo)志物，而且WEI等[41]研究提示LDH與膽紅素的比值和心梗預(yù)后顯著相關(guān)。以LDH為參照酶，通過(guò)測(cè)定酶活性來(lái)估計(jì)心肌梗死面積，從而判斷AMI患者的預(yù)后情況[42-43]。NA等[44]研究表明可以通過(guò)LDH抑制AMI大鼠心臟重量與體重的比值和心肌損傷，或者通過(guò)降低LDH水平來(lái)保護(hù)心臟免受缺血再灌注損傷[45]。

4.2 尿酸與AMI預(yù)后 有研究表明尿酸(UA)與促進(jìn)心血管疾病有關(guān)，而且對(duì)于接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，尿酸與長(zhǎng)期不良心血管結(jié)局有關(guān)[46]。UA是嘌呤核苷酸代謝的最終產(chǎn)物，由腺苷和鳥嘌呤的分解形成。其是一種pH值為5.8的弱酸，主要以尿酸鹽形式存在，并通過(guò)尿液排出。UA在人體血液中的溶解度很低，當(dāng)血清UA水平高于溶解度極限(6.8 mg/dL)時(shí)便形成UA晶體。一氧化氮(NO)在血管張力和結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)中起重要作用。降低NO的產(chǎn)生和生物利用度是內(nèi)皮功能障礙的重要標(biāo)志。UA通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞中的多種機(jī)制參與降低NO生物利用度，包括阻斷L-精氨酸的攝取，刺激L-精氨酸降解，以及通過(guò)從UA產(chǎn)生的氧化劑或UA本身清除NO[47]。因此UA是急性心肌梗死患者預(yù)后不良的標(biāo)志，是老年STEMI患者30 d心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[48]。

4.3 外周血淋巴細(xì)胞的改變與AMI預(yù)后 AMI引起組織損傷產(chǎn)生內(nèi)源性信號(hào)，激活先天免疫系統(tǒng)。免疫細(xì)胞識(shí)別這些信號(hào)并誘導(dǎo)分子途徑，導(dǎo)致愈合梗塞中炎癥細(xì)胞的募集。在心肌梗死后1 h，外周血淋巴細(xì)胞可以“識(shí)別”這些警報(bào)，會(huì)使CD4+T細(xì)胞百分比的增加和CD8+T細(xì)胞的減少?gòu)亩笴D4+/CD8+T細(xì)胞的比例增加，并且檢測(cè)到幼稚T細(xì)胞(CD8+CD45+CD27+)的增加和效應(yīng)/記憶T細(xì)胞(CD8+CD45-CD27-)的減少。外周血淋巴細(xì)胞的改變很容易且可以快速檢測(cè)到，因此它們可能是早期預(yù)后和預(yù)測(cè)心肌梗死嚴(yán)重程度的良好生物標(biāo)志物[49]。

5 小結(jié)

急性心肌梗死作為一種急危重癥疾病，具有較高的致殘率及死亡率，盡早診斷及治療成為首要任務(wù)。但是，作為臨床工作者，不僅有快速診斷及治療的能力，還應(yīng)該有判斷AMI預(yù)后的洞察力，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生及提高治愈率。筆者認(rèn)為，對(duì)于AMI患者，可以從危險(xiǎn)因素、心源性因素、組織器官損害以及血液生化指標(biāo)等進(jìn)行全面評(píng)估，密切觀察相應(yīng)指標(biāo)，制定個(gè)性化治療方案，提早進(jìn)行干預(yù)性處理，減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，改善AMI患者預(yù)后。