運(yùn)用柴芩溫膽湯加減治療化療相關(guān)性惡心嘔吐臨證體會

李銀銀 駱學(xué)新

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 紹興市第二醫(yī)院 浙江 紹興 312000

化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）是惡性腫瘤化療中最常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可給患者生理、心理帶來極大痛苦，降低患者生活質(zhì)量，甚至因?yàn)榭謶中睦矶袛嗷焄1]。目前臨床上多采用5-HT 3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑、多巴胺、組胺、毒蕈堿受體阻滯劑、糖皮質(zhì)類固醇等藥物防治化療相關(guān)性嘔吐。中醫(yī)藥在治療化療相關(guān)性惡心嘔吐方面具有一定優(yōu)勢。

駱學(xué)新主任中醫(yī)師，系浙江省基層名中醫(yī)、紹興市名中醫(yī)，從醫(yī)30余載，擅長各種惡性腫瘤的術(shù)后康復(fù)，放化療患者的輔助治療，中晚期惡性腫瘤及疑難雜癥的治療。現(xiàn)將駱師運(yùn)用柴芩溫膽湯加減治療化療相關(guān)性惡心嘔吐的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供中醫(yī)臨床治療化療相關(guān)性惡心嘔吐作參考。

1 從“痰”論治化療相關(guān)性惡心嘔吐

駱學(xué)新主任認(rèn)為，化療相關(guān)性惡心嘔吐可歸屬中醫(yī)學(xué)中的“嘔吐”，臨床多見痰濁中阻證，腫瘤患者經(jīng)過化療后，受內(nèi)外諸多因素的影響，容易出現(xiàn)脾失運(yùn)化的表現(xiàn)?；颊呋蚱⑽杆靥摚虿『篌w弱，耗傷中氣，脾虛不能化生精微，胃虛不能受盛水谷，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，上逆成嘔，正如《景岳全書·雜證謨》云：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強(qiáng)胃健如少壯者流，則隨食隨化皆成氣血，焉得留而為痰……五臟之病雖倶能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰?！蹦[瘤患者多有情志不遂，或惱怒傷肝，肝郁化火，肝失疏泄調(diào)達(dá)，氣機(jī)升降失常，土壅木郁或肝（膽）氣橫逆犯胃，導(dǎo)致肝脾不和或肝胃不和或膽胃不和，胃氣上逆?；驊n思傷脾，脾失健運(yùn)，食難運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，胃失和降，胃氣上逆而出現(xiàn)惡心欲吐或頻繁嘔吐。

痰有狹義和廣義之分，狹義的痰，是指呼吸系統(tǒng)的分泌物，廣義的痰，則被認(rèn)為是津、液因氣化功能失常在人體內(nèi)逐漸積聚形成的產(chǎn)物及其病理變化。

化療相關(guān)性惡心嘔吐的致病因素為無形的、廣義的痰，在手術(shù)、化療藥物的作用下，脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)升降出入紊亂，易致津液運(yùn)化不暢，濕邪內(nèi)生，久則津液凝結(jié)成痰，痰凝阻礙經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，再次形成新的痰濁。由此可見，痰是化療相關(guān)性惡心嘔吐的發(fā)病之本。

2 治則消痰理氣、清膽和胃

治痰先理氣，氣順則痰消。痰有在上、在中、在下之別，在中之痰，宜消。駱學(xué)新主任指出，化療相關(guān)性惡心嘔吐的病因多為在中之痰，可采取消痰理氣、溫膽和胃的治法，方選柴芩溫膽湯加減。

《三因極一病證方論》[2]中介紹溫膽湯：“治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸癥，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安?！睖啬憸窃诙悳須饣档幕A(chǔ)上增加了清膽和胃的功效，《丹溪心法》[3]指出：“二陳湯一身之痰都能管，如在下加下引藥，如在上加上引藥”。柴芩溫膽湯是在溫膽湯的基礎(chǔ)上加黃芩、柴胡二味藥，臨床見癥較多，錯綜復(fù)雜，有無從下手之感者，只要內(nèi)有痰氣交阻之病機(jī)，均可用本方治療，待痰開氣行，再隨癥而治[4]。

3 病案舉例

陳某，女，59歲。2019年3月22日初診。主訴：胃癌術(shù)后2月余，化療后13天。患者2019年1月10日在某醫(yī)院行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理：①胃體小彎側(cè)潰瘍型（瘤體大小3.3cm×2.5cm×0.5cm）低分化癌，部分為印戒細(xì)胞癌，浸潤至漿膜，轉(zhuǎn)移至（小彎側(cè)）1/27只，（大彎側(cè)）0/3只，（幽門下）0/7只，（第八組）0/2只淋巴結(jié)；②上、下切緣陰性；③（大網(wǎng)膜）纖維脂肪組織。病理診斷為PT2N1M0，分期II期。術(shù)后已行2次化療，末次時間為2019年3月9日。輔助檢查：2019年3月8日血常規(guī)：RBC 3.54×1012/L，Hb 102g/L。診見：不思飲食，惡心欲吐，噯氣反酸，腹脹，口臭，稍感乏力，悲觀厭世情緒明顯，失眠多夢，大便尚正常，無便秘、腹瀉便溏。苔黃厚膩，脈弦滑。方藥如下：姜半夏、陳皮、枳殼、姜竹茹、炒黃芩、柴胡各10g，茯苓、車前子（包煎）、澤瀉、薏苡仁、煅瓦楞、蒲公英、仙鶴草各30g，焦山楂、六神曲各20g，雞內(nèi)金、浙貝母、烏藥、木香各15g。7劑，水煎溫服，每日2次。

2019年3月29日二診，患者胃納好轉(zhuǎn)，仍有惡心感，但無嘔吐，腹脹、口臭改善，舌苔仍厚膩，便秘。在上方基礎(chǔ)上加蒼術(shù)15g，厚樸、萊菔子各10g，加強(qiáng)健脾燥濕，行氣寬中，降氣化痰之功，加生白術(shù)30g以，健脾通便。14劑，水煎溫服，每日2次。

2019年4月12日三診，患者大便通暢，睡眠改善，無明顯惡心嘔吐，苔厚膩較前好轉(zhuǎn)，上方基礎(chǔ)上改生白術(shù)為15g，去蒼術(shù)、厚樸、萊菔子。后患者繼續(xù)接受化療，未再出現(xiàn)明顯的化療相關(guān)性惡心嘔吐，長期門診治療中。

按：該患者胃癌術(shù)后、化療后，出現(xiàn)惡心嘔吐、不思飲食，正氣受損，脾胃運(yùn)化失常，痰飲內(nèi)生，復(fù)由情志不遂，膽失疏泄，氣郁生痰，痰濁內(nèi)擾、膽胃不和，胃失和降，出現(xiàn)惡心嘔吐、不思飲食，膽為邪擾，失其寧謐，則心煩不眠、夜多異夢。西醫(yī)診斷化療相關(guān)性惡心嘔吐，結(jié)合病史、體征及其舌脈象：患者惡心嘔吐、不思飲食、苔黃膩、脈弦滑，中醫(yī)辨病屬嘔吐，辨證當(dāng)屬痰熱中阻，膽胃不和，肝郁氣滯。病位主要在胃，與肝脾密切相關(guān)，病機(jī)主要是胃失和降。治以消痰理氣、清膽和胃，方選柴芩溫膽湯，隨癥加減。是方中，柴胡疏肝解郁，輕清宣散，黃芩泄熱燥濕，清肅沉降，兩藥相伍，一升一降，既可布達(dá)少陽氣郁，發(fā)越少陽火郁，調(diào)暢少陽之氣機(jī)，又可清泄肝膽之濕熱，黃芩性寒，炒后減其寒性，以免苦寒伐胃。張錫純對黃芩、柴胡的解釋為：柴胡稟少陽生發(fā)之氣，為足少陽主藥而兼治足厥陰。肝氣不暢者，此能舒之；膽火甚熾盛者，此能散之。黃芩又善入肝膽清熱，治少陽寒熱往來，兼能調(diào)氣，無論何臟腑，其氣郁而作熱者。半夏辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔，經(jīng)姜制后減半夏毒性，增降逆止嘔之功。竹茹甘寒，入胃經(jīng)，功能清熱化痰，除煩止嘔，其質(zhì)輕去實(shí)，性涼清熱，味苦降逆，善清胃熱，消積滯，止嘔吐，為清胃降逆之良藥，與半夏相伍，一涼一溫，化痰和胃，除煩止嘔之功倍。陳皮理氣行滯、燥濕化痰，與半夏合用，體現(xiàn)治痰先理氣，氣順則痰消之意。枳殼寬中下氣、破氣消積，性較枳實(shí)緩和，與陳皮合用，增強(qiáng)行氣運(yùn)脾之功。脾喜燥惡濕，濕盛加重脾虛，加入茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源。患者舌苔厚膩，單憑茯苓除濕力道不足，加入車前子、澤瀉、薏苡仁增強(qiáng)滲利濕熱痰濁之功，提胃氣，導(dǎo)水勢。焦山楂、六神曲、雞內(nèi)金三味藥為駱師常用的健脾開胃藥，對于化療后出現(xiàn)不思飲食者，加入三味藥可增強(qiáng)消食化滯之功，食消脾自建。浙貝母為浙八味之一，具有清熱化痰、散結(jié)解毒的作用，是方中唯一一味解毒散結(jié)藥，因患者剛行化療結(jié)束，正氣嚴(yán)重受損，不可過用解毒散結(jié)藥，過服更傷正氣，不利于下一步治療。仙鶴草微甘，補(bǔ)虛，入肺肝脾經(jīng)，既能補(bǔ)氣又能補(bǔ)血，為駱師常用的改善化療后乏力、骨髓抑制的經(jīng)驗(yàn)用藥。烏藥、木香合用，功能健脾消食，行氣調(diào)中，治療脘腹脹滿，還可防止補(bǔ)藥滋膩礙胃而增強(qiáng)滋補(bǔ)藥的治療效果。煅瓦楞消痰制酸，化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。患者舌苔黃膩，口臭乃胃熱為患，蒲公英苦寒，歸肝、胃經(jīng)，清熱解毒，善清胃熱。全方不寒不燥，共奏清膽和胃、消痰理氣、除煩止嘔、疏肝解郁之效。

駱主任在治療化療相關(guān)性惡心嘔吐時，認(rèn)為其不是單純的脾胃病，多為痰濁中阻，虛實(shí)夾雜，治療時要重視消痰理氣，補(bǔ)虛瀉實(shí)。運(yùn)用柴芩溫膽湯治療化療相關(guān)性惡心嘔吐時要注意要注意以下幾點(diǎn)：一是辨證論治，胃納不佳、惡心嘔吐、苔白黃膩或厚潤或濁，脈滑，可參照有是證用是方的原則，辨證加減；其次要顧護(hù)脾胃，不可再傷正氣；三是兼顧治療腫瘤，通補(bǔ)兼施，分清主次矛盾，適當(dāng)運(yùn)用抗癌藥物；四是注意疏導(dǎo)患者情緒，腫瘤患者多有憂思抑郁情緒，加之化療相關(guān)性惡心嘔吐帶來身體上的不適，遂出現(xiàn)厭世心理，注意及時糾正、解除患者焦慮、抑郁和悲觀等不良情緒，做到身心同治。