葉天士《臨證指南醫(yī)案》女科病治療特色分析

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葉天士，名桂，號(hào)香巖，不僅長(zhǎng)于溫病治療，對(duì)于女科病治療亦頗有建樹?！杜R證指南醫(yī)案》卷九詳細(xì)記錄了其調(diào)治女科病的臨證心得，頗具特色。本文將基于卷九相關(guān)醫(yī)案，對(duì)葉氏治療女科病的臨床思路及用藥特色進(jìn)行總結(jié)探討。

1 女科調(diào)經(jīng)，治則先立

葉氏認(rèn)為女科病多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要[1]432?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！笔且蕴旃锶缙诙?、任脈通調(diào)、太沖脈充盛，乃月事如期之要素。女科調(diào)經(jīng)，當(dāng)思路明晰，先立治則，如此方能綱舉目張。葉氏認(rèn)為女子諸疾與奇經(jīng)八脈密切相關(guān)，提出女子以肝為先天，調(diào)經(jīng)當(dāng)重調(diào)肝，并重視培補(bǔ)脾胃之氣，對(duì)于久病者還適時(shí)應(yīng)用絡(luò)病治法，現(xiàn)具體介紹如下。

1.1 女科諸疾，首重奇經(jīng)：女子胞，乃經(jīng)水外達(dá)之通路，亦是孕育胎兒之地，屬奇恒之府。督、任、沖脈皆起于胞中，其中督脈為“陽(yáng)脈之?！保浞种募怪锩娣殖?，屬腎；任脈調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)，為“陰脈之?！?；沖脈通行上下，能調(diào)十二經(jīng)脈氣血，故稱“血海”。其余陽(yáng)維維于陽(yáng)，陰維維于陰，帶脈則約束諸經(jīng)。奇經(jīng)八脈，尤其是督任沖三脈除調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血，還能加強(qiáng)十二經(jīng)脈間的聯(lián)系。當(dāng)十二經(jīng)脈氣血充盛則瀉入奇經(jīng)以備用，氣血匱乏則由奇經(jīng)溢出補(bǔ)充其不足。加之其走行與女子胞、肝腎等密切相關(guān)，故女科病與奇經(jīng)八脈密不可分，調(diào)治女科疾病當(dāng)從奇經(jīng)八脈入手。

八脈隸乎肝腎。正如葉氏言：“經(jīng)水必諸路之血貯于血海而下，其不至崩決淋漓者，任脈為之擔(dān)任，帶脈為之約束，剛維蹺脈之擁護(hù)，督脈以總督其統(tǒng)攝。”[1]437其認(rèn)為經(jīng)水是諸絡(luò)之血匯集血海而下，血海即沖脈，男子以藏精，女子以系胞，故女科諸疾，不孕、經(jīng)不調(diào)都乃沖脈病變。并在此基礎(chǔ)上提出：“沖脈為病，男子內(nèi)疝，女子瘕聚。夫曰結(jié)曰聚，皆奇經(jīng)中不司宣暢流通之義?！盵1]468如調(diào)經(jīng)案載謝某，三十，月經(jīng)后期，診見能食不運(yùn)，溏泄，小腹疼痛，時(shí)有胃氣上逆，嘔逆腸鳴反酸，葉氏以其屬八脈奇經(jīng)交病，用人參、茯苓、艾葉、香附、蓯蓉、骨脂、肉桂、當(dāng)歸、鹿角霜、小茴香、紫石英調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)。其不以月經(jīng)后期為氣滯，而從奇經(jīng)八脈論治，其臨床治療思路可窺見一斑。

1.2 女子以肝為先天，調(diào)肝貫穿終始：葉氏提出女人以肝為先天也[1]432，且認(rèn)為“女科雜癥，偏于肝者居半”。女子經(jīng)孕產(chǎn)乳都以血為用，而肝可貯藏血液和調(diào)節(jié)血量，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)外周血量并分配到身體各部。故肝血不足、肝不藏血或肝失疏泄時(shí)，沖脈血量不足，可致月經(jīng)過(guò)少甚至閉經(jīng)。葉氏在治療婦科病時(shí)注重調(diào)肝，尤注重疏肝，在多個(gè)方劑中加入疏肝理氣之藥；在疏肝時(shí)又不忘固護(hù)脾胃；瀉肝火又不忘佐以溫中行氣之藥，防藥物過(guò)于寒涼致血液凝滯。

同時(shí)女子象坤屬陰，陰性凝結(jié)，易于怫郁，情懷不暢反過(guò)來(lái)影響肝氣暢達(dá)，導(dǎo)致氣血阻痹，從而影響血海氣機(jī)之暢達(dá)而成月經(jīng)失調(diào)、乳癖、癥瘕之疾。如愁郁氣血滯案中載：“懷抱不暢，致氣血不和；情懷少歡悅，多愁悶，郁則周行之氣血不通，而脈絡(luò)間亦致間斷蒙痹?！盵1]420因肝腎隸于奇經(jīng)八脈，氣血不能循序在脈道流行，氣血瘀滯阻痹于脈道，葉氏認(rèn)為此類病癥日久失治必致瘕聚痃痞之累。

葉氏善用疏肝理氣之藥物進(jìn)行條暢情志，重視對(duì)氣機(jī)的疏通，還原肝的調(diào)達(dá)之性。同時(shí)葉氏使用的方劑中理氣藥物多于活血藥物，并在方中加入少量補(bǔ)血補(bǔ)氣藥，這樣逐邪有力，宣通有源[2]。然情志因素導(dǎo)致之女科諸疾，不能專恃疏肝調(diào)肝之藥投用，還當(dāng)開懷心胸，暢達(dá)情志，才是長(zhǎng)久之道。正如其所言：“內(nèi)損情懷少暢，非偏寒偏熱可以攻病。開懷安養(yǎng)為宜，勿徒恃藥?！盵1]427

1.3 調(diào)經(jīng)務(wù)使脾胃充健，中流砥柱先立：著重胃氣以治療月經(jīng)疾病是葉天士治療婦科疾病、調(diào)理月經(jīng)的又一特色[3]。脾胃為氣血生化之源，為人體之中流砥柱。脾為戊土屬陰主升，胃為己土屬陽(yáng)主降，脾升胃降間形成了中焦的氣機(jī)流轉(zhuǎn)，建立了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)輸布網(wǎng)絡(luò)。女子以血為用，月水如期而下，除奇經(jīng)八脈的作用，還有賴氣血充沛。正如張景岳言：“月經(jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾生化之源?！盵4]

葉氏重視培補(bǔ)后天脾胃之氣，認(rèn)為女科用藥要避免寒涼消導(dǎo)，亦要避免滋膩，妨礙胃口。其認(rèn)為：“凡經(jīng)水之至，必由沖脈而始下，此脈胃經(jīng)所管，醫(yī)藥消導(dǎo)寒涼，不能中病，反傷胃口，致沖脈上沖，犯胃為嘔?！盵1]468因曰：“大凡藥餌，先由中宮以布諸經(jīng)，中焦為營(yíng)氣之本，營(yíng)氣失養(yǎng)，旋轉(zhuǎn)自鈍。”[1]349對(duì)經(jīng)不調(diào)伴見脾胃虛弱者，要從恢復(fù)中焦正常生理入手，通補(bǔ)陽(yáng)明以使脾胃充健，以患者坤土陽(yáng)和旋轉(zhuǎn)，知味納谷為佳兆，如此經(jīng)水自然化之有源。

女科用藥多從補(bǔ)腎養(yǎng)血入手，藥物都偏滋膩。若冀藥力充分吸收，必賴脾胃運(yùn)化周轉(zhuǎn)。對(duì)脾胃虛弱者，不應(yīng)以滋膩藥物直投呆補(bǔ)，還當(dāng)顧慮其吸收，畢竟增谷喜食才能頤養(yǎng)脾胃，從而使氣血生化有源。如朱案診見呵欠煩倦，秋深進(jìn)食略有惡心，至今月經(jīng)停閉，葉氏以“夫沖任血海，皆屬陽(yáng)明主司，見癥胃弱，此陰柔膩滯當(dāng)停，以理胃陽(yáng)為務(wù)”[1]424，從建立中焦之氣治療。此外其在用陰柔膩滯之品時(shí)亦會(huì)適當(dāng)配伍，兼顧脾胃運(yùn)化。如使用熟地時(shí)，用砂仁拌炒，就是在補(bǔ)腎養(yǎng)血之時(shí)，照顧脾胃，便于吸收。此外，培補(bǔ)脾胃之氣也可充養(yǎng)奇經(jīng)。以沖脈隸于陽(yáng)明，陽(yáng)明胃虛衰，則沖脈匱乏，月經(jīng)乏源。正如葉桂言：“沖脈即血海，隸于陽(yáng)明胃脈。”[1]439其次陽(yáng)明閉藏與闔降失司，易出現(xiàn)沖脈失攝與上逆之變。若無(wú)陽(yáng)明胃土的闔降之性制約，則或“沖脈為病，逆氣而里急”，或脈虛不攝，崩中漏下，變生諸奇經(jīng)病癥。故調(diào)經(jīng)務(wù)必重視充健脾胃，恢復(fù)脾胃的中流砥柱作用。

1.4 女科久病入絡(luò)，實(shí)當(dāng)泄，虛當(dāng)補(bǔ)：絡(luò)脈具有加強(qiáng)表里兩經(jīng)、臟腑官竅之間聯(lián)系及滲灌氣血以濡養(yǎng)全身的作用。女科諸疾，初結(jié)在經(jīng)在氣，久則入絡(luò)入血，而成痛經(jīng)及癥瘕之疾。葉氏有言：“痛久在絡(luò)，凝聚成形?！盵1]469絡(luò)血不行常道下注沖脈，則衍變?yōu)榻?jīng)閉、積聚之疾，故其有言：“絡(luò)血不注沖脈則經(jīng)阻，氣攻入絡(luò)，聚而為瘕乃痛?！盵1]467當(dāng)用活血通絡(luò)兼行氣之法治之。如醫(yī)案載：“某，心下有形不饑，經(jīng)水澀少漸閉，由氣滯漸至血枯，左右隧道不行，大便堅(jiān)秘不爽。當(dāng)與通絡(luò)?！盵1]426

然絡(luò)病分虛實(shí)兩端，葉桂認(rèn)為，凡痛證，初起在氣者，傷經(jīng)，當(dāng)以治氣、理氣為主；久病在血者，傷絡(luò)，當(dāng)以治血、活血為先。久病之人必傷及脈絡(luò)，“絡(luò)虛”以致氣血流行不暢、陰血暗耗，失其氣血濡養(yǎng)功能。絡(luò)病日久，營(yíng)衛(wèi)失常，氣血陰陽(yáng)不足，氣虛不能充養(yǎng)，血衰不能滋養(yǎng)，陰虛絡(luò)道澀滯，陽(yáng)虛絡(luò)失溫運(yùn)，故形成胞絡(luò)瘀阻的病理基礎(chǔ)。故女子經(jīng)水不利屬血絡(luò)虛滯者，當(dāng)予以通補(bǔ)絡(luò)脈。如調(diào)經(jīng)案載：“肝逆犯胃，奇絡(luò)虛滯。鹿角霜、淡蓯蓉、炒當(dāng)歸、炒小茴、生杜仲、茯苓，用紫石英一兩煎湯，煎藥。”[1]468

1.5 經(jīng)病衍生它變，急當(dāng)治其標(biāo)：仲景有“經(jīng)為血，血不利則為水”之論。經(jīng)停日久常致水腫，乃經(jīng)不調(diào)之變證。葉氏對(duì)于經(jīng)閉致腫者，用行氣利濕佐活血化瘀藥以氣血水同治。如顧某診見經(jīng)閉腹?jié)M，腰部以下盡腫，食后腫脹尤甚，大便溏泄，葉氏認(rèn)為此非胎氣“方書謂先經(jīng)水?dāng)喽竽[脹者，治在血分”[1]425，藥以生白術(shù)、厚樸、腹皮、茺蔚子、椒目、稆豆皮以達(dá)血水同治。

此外，閉久亦可成勞，法當(dāng)以養(yǎng)血和營(yíng)為主。如“少年形色衰奪，側(cè)眠咳血，天柱骨垂，經(jīng)水已閉，歸芪建中湯去姜”[1]428；然有經(jīng)閉日久，血痹成勞，痹阻氣分者，葉氏以此病乃由乎陰陽(yáng)并損，營(yíng)衛(wèi)循行失度所致[1]427，除外和營(yíng)衛(wèi)，還當(dāng)宣通，以鹿角、桂枝、當(dāng)歸、茯苓、炙草等藥調(diào)治。更有閉久成蠱者，乃勞傷日久未愈，身體虛弱，正氣虧極，不能推動(dòng)血液正常輸布運(yùn)行，血液停聚而成瘀血，瘀血日久而成干血[5]。葉氏治療此類疾病以活血化瘀，疏肝行氣為主。如“某，經(jīng)閉腹脹，漸成蠱。香附、木香、青皮、烏藥、赤芍、五靈脂、延胡、當(dāng)歸、郁金”[1]426。

2 遣方用藥，依理論治

葉氏調(diào)經(jīng)卷用藥頗具特色，強(qiáng)調(diào)專藥專用，提出奇經(jīng)八脈用藥，并在調(diào)補(bǔ)肝腎時(shí)慎用剛烈之品，選用柔陽(yáng)之藥。同時(shí)提出女科絡(luò)病用藥原則，在天人相應(yīng)觀指導(dǎo)下，靈活應(yīng)用經(jīng)方、時(shí)方進(jìn)行化裁。

2.1 專藥專用，歸入奇經(jīng)：葉桂認(rèn)為奇經(jīng)八脈用藥應(yīng)有別他臟，當(dāng)有專藥治之，方能藥至病所，效如桴鼓。其認(rèn)為草木藥餌，總屬無(wú)情，不能治精血之憊，當(dāng)以血肉有情之品充養(yǎng)通補(bǔ)奇經(jīng)[6]。正如其言：“芪術(shù)守補(bǔ)，不能入奇經(jīng)，無(wú)病用之，誠(chéng)是好藥，藉以調(diào)病，焉克有濟(jì)？”[1]438“剛?cè)绻?、附，柔如地、味，皆非奇?jīng)治法?！盵1]432

當(dāng)然，奇經(jīng)八脈同肝腎具有一定程度上的聯(lián)系。其認(rèn)為：“夫奇經(jīng)肝腎主司為多，而沖脈隸于陽(yáng)明?！盵1]435因此葉氏在治療方面重視調(diào)補(bǔ)肝腎在其中的作用，或以血肉有情之品以充養(yǎng)，取其通補(bǔ)奇經(jīng)之功[7]。葉氏以鹿茸、鹿角膠、鹿角霜、枸杞子、沙苑子、菟絲子等補(bǔ)益肝腎之品為主，同時(shí)善用血肉有情之品填腎精，常用龜版、鱉甲、牡蠣、龍骨等介類潛陽(yáng)，以填精補(bǔ)健，潛陽(yáng)固攝[8]。葉桂認(rèn)為鹿性陽(yáng)，入督脈；龜體陰，走任脈。鹿茸、鹿角霜、鹿角膠三者又同中有異，其中鹿茸壯督脈之陽(yáng)，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補(bǔ)腎脈之血。對(duì)于沖脈病癥，葉氏則認(rèn)為紫石英有鎮(zhèn)收沖脈之功。

奇經(jīng)八脈用藥多是血肉有情之品，屬王道用藥，臨床使用需要一定的時(shí)間積累方能顯效。如其所述：“柔劑陽(yáng)藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內(nèi)之精血。王道無(wú)近功，多用自有益?！盵1]32

2.2 柔陽(yáng)之藥，遠(yuǎn)剛用柔：葉氏認(rèn)為“柔劑陽(yáng)藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內(nèi)之精血?！逼渖钪O肝之生理特性，以“肝血陰虛，木火內(nèi)寄，古人溫養(yǎng)下焦，必佐涼肝堅(jiān)陰”[1]422。肝為剛臟，相火內(nèi)寄，故臨床用藥喜柔忌剛。葉氏又指出：“肝臟相火內(nèi)寄，病來(lái)迅速，皆動(dòng)極之征，為肝用太過(guò)，宜制其用?！盵1]421正因肝內(nèi)寄相火，故治療久虛之人，用藥溫養(yǎng)下焦時(shí)，多兼顧這一生理特性，加入涼肝堅(jiān)陰之藥，譬如其常用的黃柏、白薇、知母等。正如其所言：“甘辛潤(rùn)補(bǔ)肝腎，不與燥藥，以腎惡燥，肝忌剛也?！盵1]433對(duì)于女科病屬陰虛風(fēng)陽(yáng)動(dòng)者，其以參、附、姜、桂劫陰，故將炙甘草湯去桂枝、生姜，加入牡蠣、浮小麥等味，成純甘之劑，避免氣辛助陽(yáng)生風(fēng)。

2.3 善用經(jīng)典，不執(zhí)成方：葉氏廣拜名師，熟諳經(jīng)典，師古而不泥，善用經(jīng)方、時(shí)方。其醫(yī)案中多次使用桂枝湯、黃芪建中湯、炙甘草湯、逍遙散、歸脾湯、四君子湯等。葉桂認(rèn)為建中湯藥性甘溫，可用于治療虛勞之疾，對(duì)經(jīng)不調(diào)兼脾胃虛弱者，常用當(dāng)歸建中湯、黃芪建中湯養(yǎng)血和營(yíng)。如病者見脈弱無(wú)力，發(fā)熱汗出，久咳形冷，減食過(guò)半，葉氏認(rèn)為其屬內(nèi)損成勞，不當(dāng)以寒涼藥物清熱治嗽，而以桂枝，生白芍，炙甘草，棗肉，飴糖，歸身建立中焦之氣，養(yǎng)血和營(yíng)[1]428。治療月經(jīng)失調(diào)兼寒熱錯(cuò)雜者，其常用安胃理中丸去黃柏、細(xì)辛，此乃烏梅丸之變劑；經(jīng)閉伴見水腫則用牡蠣澤瀉散以導(dǎo)濕[1]425。

葉氏亦善用局方、時(shí)方進(jìn)行化裁。如治療經(jīng)水來(lái)遲案，病者但見腹痛而無(wú)下墜之感，以逍遙散減去守中之白術(shù)、甘草，添郁金、香附、神曲以流通氣血；對(duì)經(jīng)閉見寒熱時(shí)作、便溏腹痛者，以加味逍遙散去寒涼之山梔進(jìn)行調(diào)治。對(duì)脾胃陽(yáng)虛致經(jīng)閉者，善用四君子湯、二陳湯等化裁以培養(yǎng)中土之氣。如病者因胃陽(yáng)失運(yùn)，氣滯不宣而致經(jīng)閉惡心嘔吐，則以二陳湯為主方加減，以和中焦之胃陽(yáng)，宣通氣滯。

2.4 絡(luò)病用藥，味必兼辛：五臟皆具絡(luò)脈，久病入絡(luò)，治絡(luò)乃治本之法。女科病久入絡(luò)，亦分虛實(shí)兩端，然其藥味選擇必具辛味，或以辛香，或以辛潤(rùn)，取其味辛能行能竄之意。葉氏認(rèn)為藥味非辛香無(wú)以入絡(luò)，辛味藥治療可疏通陽(yáng)氣，恢復(fù)腎絡(luò)之功，則腎氣化復(fù)常得血?dú)忮?。通絡(luò)之藥，其多用當(dāng)歸、小茴香、五靈脂、桃仁、延胡索、木香、蘇梗等味，并認(rèn)為當(dāng)歸加小茴香通肝臟脈絡(luò)之陽(yáng)，且辛散以益腎。葉氏在通絡(luò)之余，還喜用益母草、茺蔚子、山楂協(xié)同活血化瘀。

女科病同其他內(nèi)傷雜病一樣，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。然正如葉氏所言，久恙必入絡(luò)，但絡(luò)主血，藥不宜剛。絡(luò)實(shí)當(dāng)泄，但大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜。肝絡(luò)虛病，治以辛潤(rùn)甘補(bǔ)忌酸。營(yíng)絡(luò)虛損者，當(dāng)治以辛甘潤(rùn)補(bǔ)；甘緩治虛，佐以辛潤(rùn)鎮(zhèn)攝。葉氏在治療絡(luò)虛之證時(shí)，多選用枸杞子、沙苑子等藥味配伍當(dāng)歸、小茴香等，以填實(shí)絡(luò)脈，枸杞溫潤(rùn)，入肝絡(luò)，可補(bǔ)虛損也。

2.5 結(jié)合時(shí)氣，三因制宜：人與天地時(shí)氣相參，感受歲氣之不同，會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)變化。春夏陽(yáng)氣發(fā)泄，氣血趨于體表；秋冬陽(yáng)氣收藏，氣血趨向于內(nèi)。人體亦與之相應(yīng)。四季時(shí)令各有不同，時(shí)邪致病時(shí)，葉氏會(huì)根據(jù)季節(jié)主氣的不同，分時(shí)治病[9]。故其在調(diào)經(jīng)時(shí)，往往結(jié)合天人相應(yīng)觀與患者具體體質(zhì)，進(jìn)行個(gè)體化治療。如當(dāng)大氣泄越之時(shí)患崩漏之疾，葉氏以“脾胃主令，歲氣天和，保之最要”[1]438。故其結(jié)合天時(shí)歲氣，囑患者早晨通陰理奇經(jīng)，午后天氣炎熱，氣隨汗泄，則以清暑益氣之品來(lái)順應(yīng)時(shí)令，扶養(yǎng)生生。同時(shí)，根據(jù)臟腑所主時(shí)辰之異，藥物不同的特性，其對(duì)服藥時(shí)間也進(jìn)行了區(qū)分。其認(rèn)為疾病戌亥時(shí)加劇者，當(dāng)屬肝腎司令，從肝腎病論治[1]431。對(duì)于崩漏之證，早進(jìn)清補(bǔ)柔劑，夕用通固下焦沖任[1]439。對(duì)于攝納下焦之藥于早服，而純甘清燥于暮進(jìn)，所謂填實(shí)在下，清肅在上是也。

3 小結(jié)

縱觀葉氏醫(yī)案，奇經(jīng)八脈調(diào)治思想貫穿全篇。且其十分重視肝在女子生理病理方面的作用，臨床治療確立了相應(yīng)治則治法。他提出重視脾胃、女科病絡(luò)病治法也對(duì)后世婦科調(diào)經(jīng)產(chǎn)生了重要影響。此外天人相應(yīng)觀、藥物服用擇時(shí)觀也在其醫(yī)案中得到多處體現(xiàn)，這一點(diǎn)需為我輩所學(xué)習(xí)借鑒。放眼當(dāng)下，隨著時(shí)代進(jìn)步婦科疾病日益復(fù)雜，其學(xué)術(shù)思想對(duì)于指導(dǎo)臨床辨證用藥仍具有重要意義，值得臨床醫(yī)生深入研究。