從肝主疏泄論治慢性胃病

陳 越，陳蘭玲

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 2017級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208; 2.湖南省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

慢性胃病為消化系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，臨床上常見(jiàn)的慢性胃病有慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃十二指腸復(fù)合潰瘍、胃息肉、胃下垂、胃腫瘤，以及胃黏膜脫垂等[1]。其主要以上腹部疼痛不適、飽脹、噯氣、惡心、消化不良等癥狀多見(jiàn)，在我國(guó)人群中的患病率高達(dá)60%[2]，屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“嘈雜”“痞滿”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝氣疏泄，助胃腐熟水谷，“食氣入胃，散精于肝”，肝胃功能互助，且通過(guò)經(jīng)脈相連，雖然兩者結(jié)構(gòu)與功能不同，但有著密切的生理、病理聯(lián)系。肝臟在慢性胃病發(fā)展過(guò)程中起著一定作用。慢性胃病的病種復(fù)雜，病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，臨床治愈率低，復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性胃病的治療優(yōu)勢(shì)明顯。針對(duì)慢性胃病的不同證型，臨床上采用不同的中醫(yī)治法從肝論治慢性胃病，取得了不錯(cuò)的效果，收獲了豐富的臨床辨治經(jīng)驗(yàn)。

1 肝主疏泄的生理效能

“肝主疏泄”首見(jiàn)于金元四大家之一朱丹溪所著的《格致余論》，原文為“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。明代薛立齋《內(nèi)科摘要·卷下》正式提出“肝主疏泄”。古代醫(yī)家以自然界樹(shù)木生發(fā)特性來(lái)類(lèi)比肝的疏泄作用，認(rèn)為肝屬木，喜條達(dá)而惡抑郁。肝像春天的樹(shù)木，條達(dá)舒暢，充滿生機(jī)。疏泄即疏通暢達(dá)宣泄之意。肝主疏泄是指肝臟具有保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)、通而不滯的作用。肝主疏泄的功能反映了肝臟主升、主動(dòng)、主散的生理特點(diǎn)，是調(diào)暢全身氣機(jī)，推動(dòng)血和津液運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。人體臟腑功能的正常活動(dòng)均有賴(lài)于肝主疏泄功能的正常和調(diào)節(jié)。在生理上，肝氣條達(dá)有利于臟腑的生理活動(dòng)，對(duì)于運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)情志、協(xié)助運(yùn)化、通利水道、排泄膽汁等起著至關(guān)重要的作用。肝為將軍之官，疏泄是其發(fā)揮將軍之官作用的基礎(chǔ)。若肝臟失于疏泄則會(huì)出現(xiàn)多變、復(fù)雜之病理，不但本經(jīng)有病，且旁涉諸多臟腑，致氣機(jī)紊亂。古有“肝為五臟之賊”的說(shuō)法，指的就是肝氣郁結(jié)不能疏泄而影響了相應(yīng)臟腑功能的現(xiàn)象。

2 肝胃密切相關(guān)

2.1 肝胃協(xié)調(diào)的生理相關(guān)

肝屬木，以陰為體，藏血，主疏泄，性喜升惡降。胃屬土，喜陰惡燥，主受納腐熟，以降為順。兩者一升一降，共為氣機(jī)之樞紐，即肝氣疏泄暢通可助胃氣和降通順。《靈樞·平人絕谷》言：胃腸“更虛更滿，故氣得上下，五臟安定”。意即：胃腸氣機(jī)通暢，則五臟安定。肝臟安定主要依靠肝氣條達(dá)及藏血有時(shí)?！堆C論·臟腑病機(jī)論》言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！贝送?，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，為全身精血津液輸布提供動(dòng)力。胃為水谷之海，多氣多血。肝氣疏泄條達(dá)，為胃行其津液。肝之余氣疏利膽汁，膽汁溢于胃腸，具有消化腐熟食物之功，而此功能的實(shí)現(xiàn)，又依賴(lài)于胃之氣血滋養(yǎng)。由此可見(jiàn)，肝胃一臟一腑，相互影響，相互促進(jìn)，但兩者的生理功能的實(shí)現(xiàn)以肝為主。從經(jīng)脈絡(luò)屬來(lái)看，足厥陰肝經(jīng)“挾胃，屬肝絡(luò)膽”，兩者通過(guò)經(jīng)脈相連。肝脈通暢則胃氣和降有序，反之胃氣上逆則致胸滿嘔逆。

2.2 肝胃不和的病理特點(diǎn)

肝木胃土，土受木制，木土生理相生相克，協(xié)調(diào)平衡，病理則相乘相侮。七情所傷，肝氣郁滯，繼而侵犯其他臟腑，而其中以胃腑最易受累?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！薄杜R床指南醫(yī)案·木乘土篇》曰：“情志不遂，肝木之氣，逆行犯胃，嘔吐膈脹?！庇衷唬骸案文娣肝?，脘痛腹鳴，氣撐至咽。”肝病及胃則出現(xiàn)胃脘當(dāng)心而痛、嘔吐、膈脹、腹鳴等諸多病癥。肝胃失和是諸多胃病的基本病機(jī)?！峨s病源流犀燭·胃病源流》指出：“胃，邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！惫矢螝庥艚Y(jié)，木不疏土；肝氣太過(guò)，木旺乘土，橫逆犯胃。此外，肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)，胃氣和降，一升一降，臟腑安定。當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，二者相互影響，肝胃失和，氣機(jī)逆亂。胃屬中焦，化生氣血，肝得氣血滋養(yǎng)，藏血疏泄有度；肝病則影響后天氣血生化。是以《臨證指南醫(yī)案》所言“木動(dòng)則必犯土，胃病治肝”。

同時(shí)，從解剖學(xué)角度來(lái)看，兩者同為消化系統(tǒng)的重要臟器，肝臟血供來(lái)源之一是胃左動(dòng)脈，胃的部分血供來(lái)自肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈。從功能角度來(lái)看，胃容納、運(yùn)輸食物，肝臟為新陳代謝的中心，兩者協(xié)同運(yùn)作，維持機(jī)體的正常生理功能。

3 疏肝理氣法在慢性胃病治療中的臨床運(yùn)用

3.1 慢性胃炎

慢性胃炎為胃黏膜的慢性炎癥，多數(shù)臨床癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹、疼痛、食欲不振、噯氣、反酸等[3]。中醫(yī)病名可因主癥不同辨為“胃脘痛”“痞滿”等。情志所傷與該病的發(fā)病密切相關(guān)；且肝主疏泄，善調(diào)一身氣機(jī)，肝氣郁滯，橫逆犯胃，則致胃病。肝胃失和為其主要病機(jī)之一，因此治療該病時(shí)，臨床常使用柴胡疏肝散[4-5]，收效較好。陳壽元認(rèn)為氣機(jī)不利、胃氣失和為慢性胃炎的主要病機(jī)[6]，并針對(duì)病機(jī)，以疏肝理氣、和胃止痛的藥物為主導(dǎo)，自擬疏肝和胃湯治療慢性胃炎，臨床效果甚好。從肝入手治療慢性胃炎，切合病機(jī)，標(biāo)本同治，達(dá)到事半功倍的效果。

3.2 消化性潰瘍

消化性潰瘍發(fā)生的首要病因?yàn)橛拈T(mén)螺桿菌感染，而大量流行病學(xué)研究表明慢性肝病可增加患者幽門(mén)螺旋桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)，此從現(xiàn)代學(xué)角度論證了肝臟與消化性潰瘍發(fā)生的關(guān)系。消化性潰瘍是心理、生理、社會(huì)等因素共同作用的結(jié)果，治療、預(yù)后與情志有著密切的聯(lián)系，調(diào)節(jié)情志是消化道潰瘍治療的重要環(huán)節(jié)之一。中醫(yī)學(xué)在治療消化性潰瘍時(shí)從肝入手，常采用柴胡疏肝散治療胃脘脹滿、心煩每因情志不暢發(fā)作或加重者。疏肝理氣在改善癥狀的同時(shí)可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，研究表明四逆散加減用于肝郁氣滯、胸痞脹滿、胃脘疼痛等癥，對(duì)治療肝胃不和型消化性潰瘍效果顯著[7]。

3.3 功能性消化不良

功能性消化不良是一種由胃十二指腸功能障礙導(dǎo)致的，以餐后飽脹不適、上腹痛、上腹灼熱感、食欲不振、惡心等為主要臨床表現(xiàn)，排除其他器質(zhì)性、代謝性、系統(tǒng)性疾病的臨床綜合征[8]。沈鳳[9]研究發(fā)現(xiàn)，功能性消化不良患者的病情受到精神心理因素的影響，說(shuō)明該病的發(fā)生發(fā)展與情志有密切聯(lián)系。潘芳[10]對(duì)功能性消化不良的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行了研究，認(rèn)為功能性消化不良常見(jiàn)的證型有肝郁氣滯證、肝胃不和證；在健脾益胃的同時(shí)，從治肝入手，調(diào)節(jié)氣機(jī)，疏泄有度，以助胃之正常功能發(fā)揮，并且通過(guò)調(diào)暢情志，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。李惟芳[11]認(rèn)為，七情傷人，致肝氣橫逆，胃失和降，痞滿沖逆，故臨床多用半夏瀉心湯、四磨飲以疏肝和胃通降。治療功能性消化不良多使用疏肝理氣方藥，經(jīng)方如柴胡疏肝散、小柴胡湯、四逆湯、柴胡桂枝干姜湯[12]等。疏肝理氣的藥物如柴胡、佛手、旋覆花、香附等，配合黨參、白術(shù)、茯苓等藥物健脾益胃。有研究[13]表明，肝氣郁結(jié)證患者的抑郁量表及焦慮量表的證候積分顯著高于其他證型，治療此證型應(yīng)與情志的調(diào)節(jié)相結(jié)合。同時(shí)還有研究[14]表明，柴胡、白芍均有抗抑郁的作用；柴胡、醋香附、枳殼、陳皮等疏肝理氣之藥有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)的功能。這些從另一角度說(shuō)明疏肝理氣對(duì)于治療功能性消化不良是有效的。

3.4 反流性食管炎

反流性食管炎以胃失和降、胃氣上逆為主要病機(jī)，而肝胃失和是影響胃失和降的主要因素，貫穿疾病始終。肝氣犯胃多發(fā)生于疾病初期，此時(shí)正氣未虛，情志郁怒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，則生噯氣、反酸、胸滿脅脹，治療時(shí)應(yīng)緊扣病機(jī)疏肝理氣；疾病纏綿，發(fā)展到后期多因肝氣郁結(jié)日久，氣機(jī)阻滯，血停成瘀，此時(shí)應(yīng)疏肝活血和胃，在活血化瘀、和胃止痛的基礎(chǔ)上予以疏肝理氣。治療時(shí)將病機(jī)串聯(lián)起來(lái)，則脅肋胃脘隱痛、納差、舌紫黯等癥狀迎刃而解。此外，該病病情的發(fā)展與情志關(guān)系密切，疏肝氣調(diào)情志不可忽視。在反流性食管炎的用藥上以疏肝和胃之品為主，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，同時(shí)注意潤(rùn)燥以防疏散太過(guò)，過(guò)燥傷陰。

4 討 論

心理壓力與精神壓力導(dǎo)致“肝失疏泄”在慢性胃病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演著越來(lái)越重要的角色。慢性胃病病程長(zhǎng)，纏綿難愈，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。治療慢性胃病時(shí)，從肝入手，一方面是針對(duì)病機(jī)治療，另一方面疏肝理氣以助調(diào)節(jié)情志。在和胃止痛的同時(shí)疏肝理氣，從疾病的根源開(kāi)始施治，肝胃同治，才能達(dá)到標(biāo)本同治。從肝入手治療慢性胃病，對(duì)慢性胃病的臨床治療有著重大的意義，此體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的治療思路。