超長氣管切除聯(lián)合碳纖維環(huán)加牛心包生物人工氣管移植患者的護(hù)理

盧俐君，梅維，谷霞，王彬，黎吉娜

原發(fā)性氣管腫瘤是指原發(fā)于氣管隆嵴以上至環(huán)狀軟骨以下的氣管腫瘤，發(fā)病率占所有惡性腫瘤的1.0%～3.5%，以惡性多見，外科手術(shù)是最有效的治療方式之一[1]。成人氣管一般長度為11～13 cm，超過5 cm的氣管切除常因吻合時(shí)張力過大而無法進(jìn)行端端吻合[2]。因此，選擇生物相容性、生理彈性、氣密性和抗菌性好的氣管進(jìn)行移植是超長氣管切除及重建的關(guān)鍵，但目前尚缺少成熟的人工氣管重建材料。為解決這一問題，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院胸外科經(jīng)多年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床探索發(fā)現(xiàn)，利用已去除免疫活性且韌性強(qiáng)度高的牛心包作為密閉的氣管壁，再結(jié)合“C形”碳纖維環(huán)模擬氣管軟骨環(huán)形成懸吊支撐作用，能較大程度仿造氣管軟骨的支撐作用；同時(shí)較好地解決人工生物氣管來源和移植后免疫排斥反應(yīng)等問題。此前本團(tuán)隊(duì)已將新型碳纖維材料用于30余例全肺切除和胸部巨大腫瘤切除術(shù)后的重建修復(fù)，效果良好[3-4]。2020年3月31日收治了1例氣管腺樣囊性癌的患者，患者在全麻下行8.6 cm超長氣管腫瘤切除術(shù)后，再利用9.0 cm長“C形”碳纖維環(huán)支架外懸+牛心包生物人工氣管進(jìn)行氣管移植術(shù)。經(jīng)過精心治療及護(hù)理，患者順利出院。此類病例臨床罕見，治療及護(hù)理難度大，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男，57歲，咳嗽1年，氣促、呼吸困難4個(gè)月余。2019年12月因咳嗽、痰中帶血外院肺部CT發(fā)現(xiàn)氣管占位，纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)氣管中段右、后壁新生物，管腔阻塞約85%，新生物活檢報(bào)告為氣管腺樣囊性癌。2020年為求進(jìn)一步治療3月31日入住我科。

1.2治療方法 患者入院后行常規(guī)術(shù)前檢查與評(píng)估。肺功能顯示：中度阻塞性通氣功能障礙；超聲胃鏡檢查顯示：食管受外壓隆起，未見明顯侵犯食管壁肌層。完善術(shù)前檢查后，組織多學(xué)科會(huì)診商討術(shù)中及術(shù)后醫(yī)療護(hù)理管理方案。2020年4月16日患者在全麻下行正中頸胸腹切口氣管腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+人工氣管移植成形術(shù)+大網(wǎng)膜游離移植術(shù)，術(shù)中切除氣管長度約8.6 cm，后予以9.0 cm長的“C形”碳纖維環(huán)支架外懸+牛心包生物人工氣管進(jìn)行移植，再行游離腹腔大網(wǎng)膜組織，固定于人工氣管外周及吻合口。手術(shù)歷時(shí)520 min。術(shù)中留置腹腔引流管、縱隔引流管、胃管及鼻十二指腸管各1根。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU予以抗感染、化痰、護(hù)胃、營養(yǎng)等對(duì)癥治療。術(shù)后5 d，患者床旁胸片示雙肺肺不張，雙側(cè)胸腔積液，予以留置雙側(cè)胸腔閉式引流管，并行氣管插管，連接呼吸機(jī)進(jìn)行膨肺治療。經(jīng)過積極的呼吸道管理和抗感染等治療后好轉(zhuǎn)，陸續(xù)拔除體內(nèi)留置管道。術(shù)后15 d，患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入胸外科病房繼續(xù)行抗感染、呼吸道管理、營養(yǎng)支持、康復(fù)鍛煉等治療與護(hù)理，于5月15日出院，隨訪1個(gè)月，一般情況良好。

2 護(hù)理

2.1特殊體位的管理 超長氣管切除術(shù)+人工生物氣管移植術(shù)后可由于體位不當(dāng)或頭頸部大幅度后仰、牽拉、轉(zhuǎn)動(dòng)等增加吻合口張力，引起吻合口瘺；而過度低頭前傾可造成吻合口處擠壓或移植的人工氣管移位。因此，患者術(shù)后早期保持頭部微低中立的制動(dòng)體位是預(yù)防吻合口瘺及氣管移位的重要措施。①術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者進(jìn)行預(yù)見性體位管理宣教，講解被迫體位的重要性及配合要點(diǎn)，并指導(dǎo)患者在被迫體位下練習(xí)進(jìn)食、咳嗽、深呼吸等動(dòng)作。②麻醉未清醒時(shí)，在去枕平臥位的基礎(chǔ)上頭部墊軟枕抬高5～10°，兩側(cè)墊沙袋固定，定時(shí)清理口腔分泌物。③術(shù)后6 h，協(xié)助取頭低半坐臥位，保持頭部15～30°低頭前傾，使用U型頸托進(jìn)行固定，背部及胸部放軟枕增加患者舒適度。④術(shù)后12 d，開始逐步恢復(fù)頭部縱向正常體位，但仍需保持頭、頸部中立，不過度后仰或劇烈晃動(dòng)頭部。⑤術(shù)后15 d開始，在患者耐受的情況下，協(xié)助其每日清晨取膝胸體位，保持頭頸部中立，并配合主動(dòng)咳嗽進(jìn)行體位引流，幫助排出夜間平臥后因重力潴留在氣管后壁的呼吸道分泌物。

2.2呼吸道管理 全麻氣管手術(shù)后痰液潴留是常見問題，而采用碳纖維環(huán)+牛心包生物人工材料進(jìn)行氣管移植雖能最大程度仿造生物氣管的功能，但因缺乏纖毛及黏膜結(jié)構(gòu)，可引起呼吸道分泌物清除受阻、咳嗽反射相對(duì)下降等；加上本例患者術(shù)前肺功能不良及術(shù)后疼痛、被迫體位、疲乏等因素進(jìn)一步加重排痰的困難性，易導(dǎo)致術(shù)后呼吸道分泌物大量潴留。全程精細(xì)化的呼吸道管理是本案例護(hù)理管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。具體措施如下：①肺部體療。術(shù)前根據(jù)患者肺功能評(píng)定結(jié)果制定呼吸康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練器呼吸訓(xùn)練[5]、吹氣球等呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，并播放科室制作的呼吸功能訓(xùn)練宣教動(dòng)畫，對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉知識(shí)的鞏固和強(qiáng)化。術(shù)后根據(jù)情況為患者制定呼吸康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，督促進(jìn)行自主咳嗽、吹氣球、深呼吸等訓(xùn)練；指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽，以防吻合口撕裂和氣管移位；予以乙酰半胱氨酸溶液300 mg+異丙托溴胺溶液0.5 mg，進(jìn)行氧氣霧化吸入，3次/d，幫助濕化氣道，稀釋痰液；氧氣霧化吸入后，使用機(jī)械振動(dòng)排痰儀輔助排痰(振動(dòng)強(qiáng)度調(diào)節(jié)為15 Hz)；指導(dǎo)患者少量多次飲水(≥1 500 mL/d)，減輕氣道干燥及痰液黏稠。②適當(dāng)經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰。術(shù)后第2天行常規(guī)肺部體療后患者仍咳痰受阻、痰液潴留，聽診肺部濕啰音明顯。協(xié)助醫(yī)生予以間斷纖維支氣管鏡下吸痰，并予以8萬U慶大霉素+0.9%氯化鈉注射液100 mL進(jìn)行氣管黏膜沖洗。纖維支氣管鏡吸痰前予以右美托咪定鎮(zhèn)靜。吸痰時(shí)醫(yī)生、護(hù)士共同確定并標(biāo)記吻合口的位置，確保吸痰過程中不損傷吻合口[6]。③必要時(shí)高流量氧療儀輔助呼吸。高流量氧療儀可改善患者的氧合和移植氣管干燥的環(huán)境，降低痰液黏稠度[7]。術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)持續(xù)性低氧，鼻導(dǎo)管吸氧下血氧飽和度低于0.88。立即予以高流量氧療儀加熱、加濕給氧，調(diào)節(jié)氧濃度為56%左右，氧流速40 L/min，溫度32℃。使用高流量氧療儀治療5 h后，患者血氧飽和度逐漸上升至0.95，持續(xù)高流量氧療儀輔助呼吸，直至連接呼吸機(jī)進(jìn)行膨肺治療。④肺不張及肺部感染的護(hù)理。肺不張及肺部感染是超長氣管切除+人工氣管移植術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，此患者術(shù)后雖采取了預(yù)防性呼吸道管理措施，但仍發(fā)生了肺不張及肺部感染。術(shù)后第5天，患者肺部CT示雙側(cè)胸腔積液及肺不張，體溫38.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.83×109/L，中性粒細(xì)胞比值81.80%，降鈣素原0.221 ng/mL，C反應(yīng)蛋白97.3 mg/L。立即予以加強(qiáng)抗生素抗感染，留置雙側(cè)胸腔閉式引流管。胸腔引流瓶端口處連接低負(fù)壓電動(dòng)吸引器(初始負(fù)壓先調(diào)至-2 cmH2O，以防胸液引流過快，后根據(jù)情況動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié))，促進(jìn)胸腔引流液排出，有利于肺復(fù)張。⑤呼吸機(jī)膨肺的護(hù)理。留置胸腔閉式引流管后，予以氣管插管下連接呼吸機(jī)進(jìn)行膨肺治療，幫助擴(kuò)張肺部小氣道及原有塌陷萎縮的肺泡，促進(jìn)肺復(fù)張[8]。呼吸機(jī)膨肺前停止腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入，并利用纖維支氣管鏡灌洗吸凈呼吸道分泌物，以防膨肺過程將分泌物擠進(jìn)遠(yuǎn)端小支氣管。氣管插管后連接有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行單側(cè)肺通氣，呼吸機(jī)設(shè)置為壓力支持通氣+呼氣末正壓模式，吸入氧濃度為100%，呼氣末正壓為25 cmH2O，潮氣量為270 mL，通氣約3 min后逐漸下調(diào)呼氣末正壓值，同法運(yùn)用于對(duì)側(cè)肺部膨肺，再調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)為同步間歇指令通氣模式?；颊咝g(shù)后呼吸機(jī)使用應(yīng)謹(jǐn)慎選擇正壓通氣，避免將大氣道的分泌物擠壓到小支氣管，從而加重痰液潴留。因病情需要正壓通氣前，需清理呼吸道分泌物，保證有效通氣，且通氣時(shí)間不能過長，以防新產(chǎn)生的分泌物造成痰液淤積，加重肺不張及肺部感染。經(jīng)過一系列抗感染及肺復(fù)張治療和護(hù)理后，術(shù)后第21天，患者多次痰培養(yǎng)均為陰性，各項(xiàng)感染指標(biāo)均正常，肺部CT示肺復(fù)張良好。

2.3營養(yǎng)管理 均衡的營養(yǎng)可預(yù)防吻合口水腫、促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，并為康復(fù)活動(dòng)提供足夠能量?？紤]到本例患者術(shù)后早期需要保持頭低前傾體位，該體位下進(jìn)食困難，且進(jìn)食流質(zhì)時(shí)極易發(fā)生嗆咳。為保證患者營養(yǎng)需求及避免術(shù)后發(fā)生食管氣管瘺，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)會(huì)診商討，在術(shù)中留置鼻十二指腸營養(yǎng)管保證術(shù)后早期營養(yǎng)供給。術(shù)后第1天患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)定具有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者情況制定合理化的營養(yǎng)素配方，經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管持續(xù)微量泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液2 000 mL/d，定時(shí)監(jiān)測血糖，避免高低血糖的發(fā)生，并關(guān)注患者腹脹、腹瀉情況。術(shù)后第6天，患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，予以雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊420 mg(3次/d)+大蒜素軟膠囊40 mg(1次/d)調(diào)節(jié)腸道菌群，并指導(dǎo)患者下床活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)。定期檢測各營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)情況增加白蛋白、丙種球蛋白增強(qiáng)抵抗力。術(shù)后第14天，肝功能檢驗(yàn)示白蛋白43.4 g/L、球蛋白35.3 g/L，各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)正常，患者逐步恢復(fù)正常體位。拔除鼻十二指腸營養(yǎng)管，鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，并輔以腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑安素補(bǔ)充營養(yǎng)。

2.4心理護(hù)理 由于該手術(shù)尚屬探索性手術(shù)，難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，家屬因擔(dān)心患者的心理承受能力而影響預(yù)后，術(shù)前極力要求不完全告知患者疾病情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后早期患者因?qū)Σ∏楹褪中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不充分，加上術(shù)后反復(fù)氣管插管及纖維支氣管鏡吸痰等有創(chuàng)操作，患者表現(xiàn)出緊張、焦躁、抵觸等不良情緒。針對(duì)此種情況：①主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士聯(lián)合家屬，耐心與患者溝通，詳細(xì)講解疾病情況、手術(shù)過程、目前狀況及后續(xù)治療經(jīng)過，介紹團(tuán)隊(duì)的研究成果及手術(shù)成功案例，解除患者心中的疑惑。經(jīng)充分告知病情后，患者情緒較前好轉(zhuǎn)，對(duì)治療和護(hù)理的配合度增高。提示在護(hù)理此類患者時(shí)良好的疾病告知策略有助于改善患者心理狀態(tài)，提高對(duì)治療和護(hù)理的配合程度。②轉(zhuǎn)回病房后，在做好個(gè)人防護(hù)的情況下，由責(zé)任護(hù)士陪同出病房曬太陽、散步，每晚睡前播放舒緩音樂，患者情緒逐步好轉(zhuǎn)。③出院后責(zé)任護(hù)士通過微信與患者建立實(shí)時(shí)溝通，及時(shí)了解患者情況，聆聽患者的訴求，了解其心理狀態(tài)。出院后隨訪1個(gè)月，患者情緒狀態(tài)良好。

2.5氣管吻合口瘺的觀察 氣管吻合口瘺是氣管切除手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常因手術(shù)操作不當(dāng)、局部感染、呼吸道壓力過高和吻合口張力過大等原因?qū)е?。在加?qiáng)患者體位管理的基礎(chǔ)上，還予以：①密切監(jiān)測患者生命體征，每班聽診肺部呼吸音，觀察頸部、胸部有無皮下氣腫。若患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺、傷口處劇烈疼痛，可考慮氣管吻合口瘺，此時(shí)需緊急連接機(jī)械通氣管路，配合醫(yī)生做好氣管插管等搶救措施。②保持胸腔、縱隔引流管通暢，密切關(guān)注胸腔閉式引流管水柱波動(dòng)情況；若深呼吸、咳嗽時(shí)，引流管內(nèi)有大量氣體溢出，應(yīng)高度警惕氣管吻合口瘺。該例患者術(shù)后定期行纖維支氣管鏡檢查，吻合口處愈合良好，無滲血、滲液及充血水腫情況發(fā)生，術(shù)后隨訪1個(gè)月未發(fā)生吻合口瘺。

2.6排異反應(yīng)的觀察 碳纖維聯(lián)合牛心包生物人工氣管雖具有較好的生物相容性，但該復(fù)合材料相較于自體本身仍屬植入物，異體植入體內(nèi)亦可引起遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)[9]，需嚴(yán)密監(jiān)測排斥反應(yīng)。①術(shù)前仔細(xì)詢問病史，進(jìn)行皮膚試驗(yàn)，監(jiān)測炎癥因子水平及血清IgE抗體。②嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防感染，以防因感染而導(dǎo)致生物人工氣管被機(jī)體視作異物產(chǎn)生排異反應(yīng)。③行纖維支氣管鏡吸痰時(shí)，觀察吻合口是否出現(xiàn)滲液、裂開、化膿等局部排異反應(yīng)情況。記錄痰液的顏色、性質(zhì)、氣味和量，若吻合口見大量膿性分泌物且痰液伴有惡臭應(yīng)考慮感染或排異反應(yīng)所致，需高度警惕。④日常定時(shí)監(jiān)測體溫，觀察全身皮膚及黏膜有無瘙癢、丘疹、紅斑等。觀察人工氣管植入部位是否出現(xiàn)局部觸痛、腫脹、氣管移位及漸進(jìn)性疼痛加劇等癥狀。若出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難，白細(xì)胞增高，自述胸部緊縮、有壓迫感等癥狀，應(yīng)警惕排異反應(yīng)的發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)可疑的排異反應(yīng)癥狀，可先遵醫(yī)囑口服糖皮質(zhì)激素治療，若仍無改善需考慮手術(shù)更換人工氣管。本病例術(shù)后觀察、隨訪1個(gè)月未發(fā)生排異反應(yīng)。

2.7疼痛管理 正中頸胸腹切口創(chuàng)傷較大，加上植入碳纖維假體與正常氣管間的摩擦，以及術(shù)后留置管道較多，本例患者術(shù)后疼痛劇烈。因疼痛會(huì)降低患者呼吸道康復(fù)訓(xùn)練的依從性，同時(shí)術(shù)后疼痛引起的患者躁動(dòng)也會(huì)增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。①術(shù)前責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生共同介紹疾病情況、手術(shù)過程，并進(jìn)行疼痛教育，改善疼痛認(rèn)知；②術(shù)后使用視覺模擬疼痛評(píng)估量表定時(shí)進(jìn)行評(píng)估，并聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛。本例患者術(shù)后早期疼痛評(píng)分波動(dòng)在4～8分，使用靜脈泵入瑞芬太尼、肌內(nèi)注射地佐辛注射液、外貼芬太尼貼劑等進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛，同時(shí)予以床旁播放患者喜愛的輕柔音樂，轉(zhuǎn)移注意力，患者疼痛減輕。

2.8血栓預(yù)防 因手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后長期處于被迫體位等因素易導(dǎo)致血栓的形成。①術(shù)前告知患者術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，使其理解配合；②術(shù)中使用足底靜脈泵預(yù)防血栓形成；③術(shù)后24 h內(nèi)，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、雙下肢直腿抬高練習(xí)等，并予以間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防，3次/d，每次15～20 min；④術(shù)后24 h后，在保證頸部制動(dòng)的前提下，鼓勵(lì)患者按照活動(dòng)“三部曲”，坐起-床旁-下床活動(dòng)及日常自理活動(dòng)。⑤因氣管插管等因素不能下床活動(dòng)時(shí)，予以床上腳踏車進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，3次/d，每次30～40 min。

2.9出院指導(dǎo) 超長氣管切除+人工生物氣管移植的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)效果的保障，而院后的家庭護(hù)理對(duì)患者的長期生存和生活質(zhì)量的提高也具有至關(guān)重要的作用。①該患者出院時(shí)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為其制定、發(fā)放詳細(xì)的出院指導(dǎo)，并建立醫(yī)護(hù)隨訪管理團(tuán)隊(duì)。②建立醫(yī)、護(hù)、患、照顧者微信交流群，指導(dǎo)患者及家屬每日在微信群內(nèi)以文字、圖片或視頻等形式反饋體溫、呼吸、營養(yǎng)等情況。③強(qiáng)調(diào)呼吸道管理的重要性，囑其配備家用氧氣霧化機(jī)，指導(dǎo)家屬及患者家庭霧化吸入操作流程；指導(dǎo)患者繼續(xù)行膝胸位體位引流，配合主動(dòng)咳嗽、咳痰，每日記錄痰液顏色、量；定期來院行纖維支氣管鏡檢查，觀察吻合口愈合和氣管情況。告知若出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、喘憋、劇烈刺激性咳嗽等情況及時(shí)就診。④做好疼痛及睡眠指導(dǎo)，囑其疼痛評(píng)分大于3分時(shí)可遵醫(yī)囑口服曲馬多緩釋片100 mg。⑤氣管愈合和組織抵抗力恢復(fù)需要較長一段時(shí)間，囑咐患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)保持頭頸部正立，禁止抬頭過度后仰、前傾或晃動(dòng)頭部，術(shù)后3個(gè)月后循序漸進(jìn)地進(jìn)行頭、頸部功能活動(dòng)[10]。

3 小結(jié)

超長氣管腫瘤切除+新型復(fù)合生物人工氣管移植給氣管腫瘤患者帶來了希望，也為醫(yī)療和護(hù)理工作帶來了新的挑戰(zhàn)。術(shù)后早期嚴(yán)格的體位管理是預(yù)防吻合口瘺，保障手術(shù)效果的重要基礎(chǔ)；全程精細(xì)化的呼吸道管理是解決痰液潴留、保持氣道通暢的核心環(huán)節(jié)；預(yù)見性的營養(yǎng)管理是預(yù)防傷口水腫、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的有力保障；細(xì)致的氣管吻合口瘺與排異反應(yīng)的觀察是鞏固手術(shù)療效的重要措施。超長氣管切除一直是世界級(jí)的難題，碳纖維環(huán)+牛心包生物人工氣管給超長氣管切除后氣管重建材料的選擇提供了新的導(dǎo)向，如何做好該類患者術(shù)后呼吸道管理降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生，如何做好出院后的家庭管理及長期隨訪以保證遠(yuǎn)期效果也是今后護(hù)理該類患者需要繼續(xù)思考和探討的重要問題。