27G玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離病人的護(hù)理

(山西省眼科醫(yī)院，山西030002）

視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離，病人表現(xiàn)為視力下降，視物變形，眼前有小黑點、閃光感等[1]。復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜脫離時間長、裂孔大、增殖反應(yīng)明顯，術(shù)后效果及預(yù)后較差的病例，實施玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)可提高病人術(shù)后視力和視網(wǎng)膜復(fù)位率[2]。27G玻璃體切割術(shù)切口僅為0.4 mm，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[3]。硅油是一種高黏性的油狀物，比重輕于水，注入玻璃體腔內(nèi)不膨脹、不吸收，病人呈俯臥位時，硅油對視網(wǎng)膜起壓迫作用，可幫助視網(wǎng)膜復(fù)位[4]，待視網(wǎng)膜復(fù)位3～6個月時，需再次行硅油取出術(shù)。現(xiàn)將復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離行27G玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 抽取2017年1月—2018年6月在我院行27G玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)治療的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離病人96例，均為單眼視網(wǎng)膜脫離。其中男49例，女47例；年齡37～67（55.0±7.9）歲；糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離38眼，外傷性視網(wǎng)膜脫離24眼，巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離19眼，高度近視黃斑裂孔15眼；術(shù)前視力：0.1～0.2者14眼，0.05～0.09者27眼，指數(shù)者17眼，手動者20眼，光感者18眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起的復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純的孔源性視網(wǎng)膜脫離，合并青光眼、嚴(yán)重的并發(fā)性白內(nèi)障及發(fā)病3年以上的陳舊性視網(wǎng)膜脫離。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均在局部浸潤麻醉、睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉下實施27G玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)。于患眼顳下方放置27G灌注，在鼻上方及顳上方角膜緣后3.5 mm做兩個穿刺口，切除前部玻璃體組織，曲安奈德染色，誘導(dǎo)人工玻璃體后脫離，切除中軸部玻璃體，注入重水，徹底清除周邊部玻璃體，行視網(wǎng)膜激光光凝封攔裂孔及變性區(qū)，氣液交換吸除重水，填充硅油。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 體位護(hù)理 術(shù)前病人應(yīng)絕對臥床休息（必要的檢查除外），根據(jù)裂孔的位置取不同體位，使裂孔處于最低位，防止視網(wǎng)膜下積液壓迫視網(wǎng)膜，擴大脫離范圍。視網(wǎng)膜脫離范圍大且呈漏斗狀的病人，平臥位休息，雙眼包蓋，減少眼球轉(zhuǎn)動，減輕對視網(wǎng)膜的震蕩。

1.3.1.2 飲食護(hù)理 囑病人多吃蔬菜、水果及粗纖維食物，預(yù)防便秘，術(shù)前雖可進(jìn)食，但不宜過飽，避免術(shù)中牽拉眼肌引起惡心、嘔吐。

1.3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善全身及眼部各項檢查，按內(nèi)眼手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)前3 d術(shù)眼點左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥），每日4次；潑尼松龍滴眼液，每日4次；阿托品眼用凝膠，每日1次；術(shù)前1 h遵醫(yī)囑給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液（美多麗）點術(shù)眼，充分散瞳；剪睫毛；生理鹽水沖洗淚道及結(jié)膜囊。

1.3.1.4 生活護(hù)理 視網(wǎng)膜脫離病人視力差，影響病人的自理能力。病人入院后，護(hù)士應(yīng)做好入院指導(dǎo)，生活上給予照顧和關(guān)懷，保持病室安靜，溫濕度適宜，保證病人充足的睡眠，使病人盡快適應(yīng)環(huán)境。

1.3.1.5 心理護(hù)理 入院后向病人講解本病的相關(guān)知識，提高病人對疾病的認(rèn)識，術(shù)前鼓勵、安慰病人，向病人及家屬講解手術(shù)相關(guān)知識，術(shù)中如何配合及術(shù)后注意事項，使病人精神放松，配合手術(shù)，樹立手術(shù)成功的信心，消除恐懼、焦慮心理，確保手術(shù)成功。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 病情觀察 觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向醫(yī)生報告。觀察術(shù)眼疼痛發(fā)生的時間、性質(zhì)及伴隨癥狀，一般術(shù)后切口疼痛發(fā)生于術(shù)日及術(shù)后第1日，遵醫(yī)囑給予止痛藥。術(shù)后每天查眼壓、視力、眼底，病人眼壓高應(yīng)及時采取降眼壓措施，防止嚴(yán)重高眼壓導(dǎo)致視力喪失。

1.3.2.2 體位護(hù)理 視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后保持正確的體位是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。術(shù)后向病人講解體位的重要性，正確的臥位可使呼吸道通暢，減輕關(guān)節(jié)、肌肉疲勞、緊張，保護(hù)術(shù)眼，利于疾病的治療與康復(fù)[6]。由于硅油比重輕，俯臥位可利用硅油的浮力壓迫視網(wǎng)膜，使視網(wǎng)膜復(fù)位。術(shù)后可交替采用俯臥位、坐位頭低位、站立頭低位、跪式頭低位，但無論采取何種體位，均要求頭面部與地面平行，每天頭面部向下的時間累計不少于16 h，持續(xù)20～60 d[7]。

1.3.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后給予易消化、高蛋白、富含維生素的飲食，多食水果、蔬菜，忌煙、酒、辛辣刺激食物，多食粗纖維食物，保持大便通暢，鼓勵病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣[8]，避免便秘導(dǎo)致視網(wǎng)膜再次脫離，如病人發(fā)生便秘，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，糖尿病病人給予糖尿病飲食。避免喝濃茶、咖啡，一次飲水不超過500 mL，以免血容量劇增，房水產(chǎn)生過多，形成高眼壓。

1.3.2.4 生活護(hù)理 保持病室清潔、安靜，每日開窗通風(fēng)，保持空氣流通，床單位整潔，注意保暖，避免感冒、咳嗽、打噴嚏引起切口出血，影響切口愈合、導(dǎo)致高眼壓等并發(fā)癥。失眠病人睡前可喝一杯熱牛奶，必要時口服鎮(zhèn)靜劑。

1.3.2.5 心理護(hù)理 術(shù)后多與病人及家屬交流，及時發(fā)現(xiàn)病人心理變化，給予心理疏導(dǎo)。術(shù)后被動體位會使病人感覺不適，情緒煩躁，調(diào)節(jié)室內(nèi)光線，減少噪聲，條件允許時白天可播放輕柔的音樂，舒緩病人煩躁情緒。

1.3.2.6 高眼壓的護(hù)理 硅油填充術(shù)后高眼壓的發(fā)生率為3%～43%，無晶體眼較有晶體眼發(fā)生率高[9],每日測眼壓，密切觀察病人有無頭痛、眼脹、惡心、嘔吐等高眼壓癥狀，以便及時給予降眼壓處理，防止視力永久喪失[10-11]。如病人眼壓暫時升高在30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下且無癥狀，可暫不做降眼壓處理[12]；若眼壓超過30 mmHg，病人頭痛、眼脹，遵醫(yī)囑給予0.5%噻嗎心胺眼藥水點術(shù)眼，口服醋甲唑胺25 mg，每日2次，必要時靜脈輸注20%甘露醇注射液250 mL降眼壓。

1.3.2.7 出院指導(dǎo) 告知病人及家屬出院后遵醫(yī)囑取相應(yīng)體位，繼續(xù)用藥，注意術(shù)眼衛(wèi)生，不能用手觸碰術(shù)眼，避免角膜上皮脫落，引發(fā)交叉感染[13]。出院后休息3個月，避免劇烈運動及重體力勞動，避免用眼過度，出院1周復(fù)查術(shù)眼，之后每個月復(fù)查1次，術(shù)后3～6個月再次手術(shù)取出硅油，告知病人如發(fā)現(xiàn)術(shù)眼疼痛、視力下降、閃光感立即來院就診。

1.4 效果評價

1.4.1 復(fù)位情況 完全復(fù)位：術(shù)后視網(wǎng)膜各象限完全復(fù)位；部分復(fù)位：術(shù)后視網(wǎng)膜局限脫離＜1個象限或黃斑區(qū)存在局限脫離；未復(fù)位：術(shù)后視網(wǎng)膜仍存在廣泛脫離≥1個象限。

1.4.2 滿意度情況 采用我院自制病人滿意度調(diào)查表，調(diào)查病人術(shù)后滿意度，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級。

2 結(jié)果

術(shù)后視網(wǎng)膜完全復(fù)位80眼，部分復(fù)位13眼，未復(fù)位3眼；1例病人術(shù)后19 d視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)治療，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位良好；術(shù)后矯正視力：0.3～0.4者18眼，0.1～0.2者21眼，0.05～0.09者23眼，指數(shù)13眼，手動9眼，光感12眼；術(shù)后并發(fā)癥：結(jié)膜下出血11例，并發(fā)性白內(nèi)障32例，一過性高眼壓6例；術(shù)后病人滿意度：非常滿意90例，滿意5例，一般1例。

3 討論

20世紀(jì)初，25G及23G玻璃體切除手術(shù)的問世，使玻璃體手術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)時代。隨著高切速玻璃體切割機及清晰的廣角系統(tǒng)的發(fā)展，2010年，日本學(xué)者Oshima等[14]推出了27G玻璃體切割手術(shù)，切口直徑僅0.4 mm，手術(shù)創(chuàng)傷小，病人術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥更少，在玻璃體手術(shù)中逐漸得到廣泛認(rèn)可。27G玻璃體切除手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理存在一些特殊性：27G玻切頭較25G更為細(xì)軟，術(shù)中易發(fā)生彎曲甚至折斷，27G玻切頭切割口靠近頭端，距離視網(wǎng)膜更近，易戳傷視網(wǎng)膜，引起醫(yī)源性裂孔，因此對病人術(shù)中的配合度要求更高。由于玻璃體切除手術(shù)為局部麻醉手術(shù)，術(shù)中病人易因緊張、焦慮，發(fā)生咳嗽、亂動等情況，是手術(shù)的危險因素。病人入院后，護(hù)理人員給予精心的護(hù)理，減少咽炎、感冒等的發(fā)生，減少術(shù)中咳嗽、呼吸困難等不適；術(shù)前給予心理護(hù)理，緩解病人緊張情緒，讓病人了解治療經(jīng)過及預(yù)后，提高病人治療的依從性及配合度。96例病人中，術(shù)后80例達(dá)到完全復(fù)位，但因病人病情復(fù)雜、視網(wǎng)膜脫離時間長，黃斑區(qū)功能受到影響，故術(shù)后大部分病人視力低于0.1；由于加強了術(shù)前護(hù)理，提高了病人對治療和預(yù)后的理解，僅有1例病人不滿意，主要是因術(shù)后高眼壓導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，視力較術(shù)前下降所致。視網(wǎng)膜脫離病人，尤其是波及黃斑的病人，術(shù)后應(yīng)給予富含葉黃素、胡蘿卜素的健康飲食，促進(jìn)黃斑區(qū)視功能及光敏感度的恢復(fù)。因此，護(hù)理人員在病人出院指導(dǎo)內(nèi)容中增加了飲食指導(dǎo)，幫助病人通過增加營養(yǎng)，改善術(shù)后視力，同時，使病人感受到醫(yī)護(hù)人員對病人術(shù)后康復(fù)的關(guān)心和重視，進(jìn)一步提高了病人對治療的心理接受度和對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

本組96例病人，均為復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離病人，手術(shù)難度大，操作時間長，術(shù)后反應(yīng)重，加之術(shù)后特殊體位，使病人耐受力下降，故要加強對病人手術(shù)前后心理、體位、飲食、生活護(hù)理及健康宣教，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，從生理到心理對病人進(jìn)行全方位、系統(tǒng)的護(hù)理，是保證手術(shù)成功及防止視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。