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    不同營(yíng)養(yǎng)支持方式在神經(jīng)外科重癥病人中的應(yīng)用效果觀察

    2020-03-04 06:18:20
    護(hù)理研究 2020年4期
    關(guān)鍵詞:鼻胃吸入性營(yíng)養(yǎng)液

    (山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,山西030001)

    重度顱腦損傷、腦血管疾病及顱內(nèi)占位均會(huì)造成病人昏迷,出現(xiàn)不同程度的胃腸功能紊亂[1],需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。合理的營(yíng)養(yǎng)支持可以降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高免疫耐受、促進(jìn)疾病康復(fù)?;杳圆∪宋禃r(shí),胸腹腔壓力增加,會(huì)引起胃食管反流,可能導(dǎo)致窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥。有資料報(bào)道,經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持可以降低胃潴留的發(fā)生率,提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性,較鼻胃管喂養(yǎng)效率高,吸入性肺炎發(fā)生率低[2]。胃腸減壓聯(lián)合鼻腸管比單純使用鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持效果好[1]。本研究比較鼻胃管、鼻胃管聯(lián)合鼻腸管、鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管在神經(jīng)外科重癥病人中的應(yīng)用效果及胃潴留、消化道出血、腹瀉、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況[3]。現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選取我院神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)2018年6月—2019年5月收治的120例重癥病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡21~78歲;②符合顱腦外傷、腦血管疾病、顱內(nèi)占位病變的診斷標(biāo)準(zhǔn);③無(wú)肝、腎等其他重要臟器損傷;④入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為5~8分;⑤入院后生存期大于2周。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦脊液鼻漏或其他因素?zé)o法置入鼻飼管的病人;②多臟器損傷和研究期間死亡者。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將病人分為A、B、C 3組,每組40例。A組:男30例,女10例;年齡(57.33±14.57)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)(24.13±4.32)kg/m2;使用枸櫞酸莫沙必利、嗎丁啉等促消化藥物21例,使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)19例;重度顱腦外傷11例,腦血管疾病15例,顱內(nèi)占位病變14例;入組時(shí)GCS評(píng)分為(5.15±1.36)分。B組:男29例,女11例;年齡(56.48±10.75)歲,BMI(23.64±5.14)kg/m2;使用枸櫞酸莫沙必利、嗎丁啉等促消化藥物22例,使用PPI 18例;重度顱腦外傷13例,腦血管疾病15例,顱內(nèi)占位病變12例;入組時(shí)GCS評(píng)分(5.46±1.46)分。C組:男32例,女8例;年齡(57.30±16.11)歲;BMI(23.38±6.28)kg/m2;使用枸櫞酸莫沙必利、嗎丁啉等促消化藥物20例,使用PPI 20例,重度顱腦外傷13例,腦血管疾病14例,顱內(nèi)占位病變13例;入組時(shí)GCS評(píng)分(5.38±1.52)分。3組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,治療及護(hù)理方法無(wú)差別。本研究征得家屬同意并簽訂了知情同意書。

    1.2 方法

    1.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持方法 A組病人采用常規(guī)鼻胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,以盲插法插入鼻胃管。B組采用鼻胃管聯(lián)合鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,采用間歇推進(jìn)法插入鼻腸管,即徒手將螺旋形鼻腸管盲插入胃后,每隔30~60 min推進(jìn)5 cm,等待通過(guò)腸蠕動(dòng)使腸管下行通過(guò)幽門到達(dá)小腸[4]。C組以鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,并進(jìn)行間歇鼻胃管減壓。鼻腸管插入后用X線或CT確認(rèn)位置[5]。3組病人均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持??诜幬锞鶑谋俏腹茏⑷?。A組營(yíng)養(yǎng)液由鼻胃管持續(xù)輸注,B組、C組營(yíng)養(yǎng)液由鼻腸管微泵持續(xù)輸注。能量需求根據(jù)經(jīng)驗(yàn)公式法進(jìn)行計(jì)算,重癥急性應(yīng)激期病人為83.72~104.65 kJ/(kg·d)。容量從少到多,即首日500 mL,盡早達(dá)到全量。速度從慢到快,采用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度[1]。

    1.2.2 效果評(píng)價(jià) 比較3組病人營(yíng)養(yǎng)支持治療后第1天、第7天、第14天清蛋白值;比較3組病人反流、誤吸、吸入性肺炎、消化道出血、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)液潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥的概念界定及診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:反流即胃食管反流,通常是指胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管;誤吸是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí),在吞咽過(guò)程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進(jìn)入聲門以下的呼吸道的過(guò)程[6]。本研究中病人處于昏迷狀態(tài),咳嗽反射減弱,以吸痰時(shí)吸出白色胃腸營(yíng)養(yǎng)液為反流和誤吸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。吸入性肺炎是由于胃食管返流、誤吸所引起的一種肺部炎癥,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①既往無(wú)支氣管及肺結(jié)核、肺癌、肺纖維化等肺部疾病史;②腦出血后無(wú)誘因出現(xiàn)嘔吐、嗆咳、發(fā)熱、咳嗽、咳痰或痰鳴;③雙肺干濕啰音,體溫>37℃;④外周血白細(xì)胞>11×109/L,中性粒細(xì)胞>70%;⑤肺CT提示一側(cè)或兩側(cè)肺部有片狀陰影[7]。消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)為:胃液回抽有咖啡色胃內(nèi)容物,進(jìn)一步進(jìn)行胃液潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者,或有黑便,進(jìn)一步大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者。腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)為:每日排便次數(shù)>3次,或糞便稀薄、甚至呈水樣便[8]。營(yíng)養(yǎng)液潴留即胃潴留,又稱胃排空延遲或胃肌輕癱,是指胃內(nèi)容物積聚而未及時(shí)排空[9],診斷標(biāo)準(zhǔn)為[8]:嘔吐4~6 h以前攝入的食物,或胃內(nèi)容物>200 mL,本研究4 h抽胃內(nèi)容物1次,若抽出胃內(nèi)容物超過(guò)200 mL表示有營(yíng)養(yǎng)液潴留。

    1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析;分類資料以頻數(shù)和率表示,進(jìn)行χ2檢驗(yàn),3組比較以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步兩兩比較以P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 3組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較 3組病人治療后第1天、第7天清蛋白值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后第14天,3組病人清蛋白值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較結(jié)果表明,B組、C組病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于A組(P<0.017),B組、C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。使用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析,球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=0.89,P>0.05,數(shù)據(jù)符合球形對(duì)稱。不同處置方式和不同治療時(shí)間病人清蛋白值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但尚不能認(rèn)為不同處置方式與不同治療時(shí)間存在交互效應(yīng)。詳見(jiàn)表1。

    表1 3組病人不同時(shí)間清蛋白值比較(±s) 單位:g/L

    表1 3組病人不同時(shí)間清蛋白值比較(±s) 單位:g/L

    注:F組間=39.71,P<0.01;F時(shí)間=138.76,P<0.01;F交互=4.79,P>0.05;①與第1天比較,P<0.017;②與第7天比較,F(xiàn)=12.36,P<0.017。

    組別A組B組C組P例數(shù)40 40 40第1天31.45±5.36 29.46±6.32 29.53±5.28>0.05第7天30.37±4.56 31.12±4.66 31.46±4.18>0.05第14天34.25±5.42①②36.76±4.23①②37.66±3.12①②<0.05

    2.2 3組并發(fā)癥發(fā)生情況 3組病人腹瀉及消化道出血發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),營(yíng)養(yǎng)液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。將組間比較有差異的進(jìn)行兩兩比較,結(jié)果顯示,B組營(yíng)養(yǎng)液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率均小于A組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。C組的營(yíng)養(yǎng)液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率均小于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。C組的營(yíng)養(yǎng)液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率均小于B組,差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。

    表2 3組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例

    3 討論

    神經(jīng)外科重癥病人處于昏迷狀態(tài),不能自主進(jìn)食,需要通過(guò)人工喂養(yǎng)的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。人工喂養(yǎng)方式包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方式。研究表明,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是較好的營(yíng)養(yǎng)支持方式,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)[10-12],可以維持病人自主胃腸功能。目前,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式主要有鼻胃管和鼻腸管兩種方式,多項(xiàng)研究表明,鼻腸管優(yōu)于鼻胃管[13-14]。本研究結(jié)果表明,治療第1天、第7天3組病人的清蛋白值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后第14天B組、C組病人清蛋白值高于A組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。表明鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持效果優(yōu)于鼻胃管。這與周婭等[13,15-16]研究結(jié)果一致。表明鼻腸管的應(yīng)用可以有效地給予病人營(yíng)養(yǎng)供給,使病人更快地達(dá)到全營(yíng)養(yǎng)水平。但B組與C組營(yíng)養(yǎng)支持第14天清蛋白值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明鼻胃管是否減壓對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響不明顯,兩組病人的營(yíng)養(yǎng)都是從鼻腸管供給的,所以兩組比較無(wú)明顯差異。B組、C組營(yíng)養(yǎng)液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率均小于A組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。C組營(yíng)養(yǎng)液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率均小于B組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。分析原因可能為:?jiǎn)渭儽俏腹軤I(yíng)養(yǎng)支持時(shí),胃內(nèi)容物很多,吸痰時(shí),胸腹腔壓力增加,胃內(nèi)容物易反流到咽喉部,發(fā)生誤吸、肺炎等。因此,在3種營(yíng)養(yǎng)支持方式中,鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)生反流、誤吸、營(yíng)養(yǎng)液潴留、吸入性肺炎的發(fā)生率最高。鼻腸管和鼻胃管減壓聯(lián)合應(yīng)用時(shí),一方面鼻腸管的應(yīng)用可以增加腸道耐受性,減少反流和誤吸[17-24];另一方面,胃腸減壓的使用可以減輕腹脹、營(yíng)養(yǎng)液潴留等,從而減少反流、誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生。此時(shí),胃內(nèi)容物極少,即使吸痰、發(fā)生咳嗽等情況,胃內(nèi)容物也很少發(fā)生反流。因此,鼻腸管和鼻胃管減壓聯(lián)合應(yīng)用時(shí),并發(fā)癥的發(fā)生率最低。而鼻胃管聯(lián)合鼻腸管的方式,因?yàn)闆](méi)有減壓措施,病人同樣會(huì)存在腹脹和營(yíng)養(yǎng)液潴留的情況,只是比單獨(dú)使用鼻胃管時(shí)的癥狀輕,當(dāng)胸腹腔壓力增大時(shí),胃腸內(nèi)容物也會(huì)反流,從而引起誤吸和肺炎。

    綜上所述,鼻胃管間歇減壓聯(lián)合鼻腸管的應(yīng)用,有利于神經(jīng)外科重癥病人更早地達(dá)到全營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),可降低腹脹、營(yíng)養(yǎng)液潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率。

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