25G+微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療合并脈絡(luò)膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察

張凌 陳彬 樂(lè)原 陳靜 肖旗彬 李林芮

合并脈絡(luò)膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離是一類特殊類型的視網(wǎng)膜脫離，具有進(jìn)展快、預(yù)后差、手術(shù)難度大等特點(diǎn)，常規(guī)的鞏膜外墊壓手術(shù)后常因增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)導(dǎo)致視網(wǎng)膜復(fù)位失敗[1]。隨著經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割手術(shù)(PPV)在臨床的廣泛應(yīng)用，使得手術(shù)成功率較傳統(tǒng)鞏膜扣帶手術(shù)有了明顯提高，但脈絡(luò)膜脫離仍為RRD手術(shù)失敗的重要危險(xiǎn)因素[2]。脈絡(luò)膜上腔引流不僅可以復(fù)位脈絡(luò)膜加快液體吸收，同時(shí)避免了手術(shù)中因脈絡(luò)膜脫離隆起導(dǎo)致的不易發(fā)現(xiàn)的隱匿視網(wǎng)膜裂孔，提高手術(shù)成功率[3]?，F(xiàn)我科收治的一批患者通過(guò)25G+微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1一般資料

本組共17例(17只眼)，男11例，女6例，年齡(51±6.4)歲。入院時(shí)檢查：患眼最佳矯正視力正LogMAR視力(2.34±0.71)，眼壓：(10.1±3.6)mmHg。17眼中10例合并有高度近視，2例無(wú)晶體眼，3例白內(nèi)障術(shù)后人工晶體眼，1例有揉眼病史，1例有眼部撞擊病史。眼部體征：17眼中結(jié)膜睫狀充血7眼；房水閃輝(+)8眼、房水閃輝(++)7眼，房水閃輝(+++)2眼；虹膜后粘連6眼；17眼均有不同程度的前房較對(duì)側(cè)眼加深、虹膜震顫；眼底檢查：璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)C級(jí)以上者9只眼；間接檢眼鏡下可見(jiàn)明顯脈絡(luò)膜脫離12只眼，余5只為眼部B超及UBM證實(shí)有脈絡(luò)膜、睫狀體脫離；合并黃斑孔者5眼，周邊裂孔12眼。

1.2圍手術(shù)期處理

15眼在完善輔助檢查排除激素使用禁忌后予以潑尼松片1 mg/Kg/天治療3～5天，余2只眼因合并消化道潰瘍等無(wú)法口服激素，予以玻璃體腔曲安奈德4 mg/0.1mL注射，所有病例均局部滴用典必殊滴眼液、阿托品凝膠治療，所有病例均在接受抗炎治療后3～5天內(nèi)行玻璃體手術(shù)治療。

1.3手術(shù)治療情況

完善血、尿、生化、輸血前檢查、胸片、心電圖等術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，均行2%利多卡因+0.75%羅哌卡因球后神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)由同一經(jīng)驗(yàn)豐富主任醫(yī)師實(shí)施，均使用25G+高頻玻璃體切除術(shù)(愛(ài)爾康constellation手術(shù)系統(tǒng))，玻切頭切速4000～5000 r/min，負(fù)壓300～600 mmHg，眼內(nèi)灌注壓25～30 mmHg。先使用20G鞏膜刀于脈絡(luò)膜隆起最高處做穿刺口，穿刺口距離角鞏膜緣3～4 mm，眼內(nèi)注入BSS液升高眼壓(無(wú)晶體眼者做角膜切口注入BSS，有晶體者于脈絡(luò)膜未脫離或淺脫離方位建立玻璃體腔通道)，并使用斜視鉤定壓推擠，使得脈絡(luò)膜上腔液盡量排除，然后建立25G+玻璃體手術(shù)三通道并顯微鏡下直視確保均成功穿刺入玻璃體腔，行閉合式玻璃體切除術(shù)，術(shù)中使用曲安奈德染色玻璃體，徹底切除玻璃體，充分剝離增殖膜，使得視網(wǎng)膜充分松解后重水展平視網(wǎng)膜并擠壓排除剩余脈絡(luò)膜上腔液，順利復(fù)位視網(wǎng)膜后行玻璃體腔氣液交換并填充硅油，術(shù)后3～6月?lián)暰W(wǎng)膜情況行硅油取出，部分在取出硅油時(shí)聯(lián)合行白內(nèi)障摘除術(shù)。

1.4術(shù)后處理及隨訪

所有病例術(shù)后常規(guī)繼續(xù)給予全身皮質(zhì)類固醇治療,并逐漸減量，對(duì)口服激素有禁忌者予以球周曲安奈德20 mg注射，局部滴用典必殊滴眼液、0.5%左氧氟沙星眼液、復(fù)方托吡卡胺眼液，眼壓超過(guò)25 mmHg聯(lián)合使用降眼壓藥物。據(jù)術(shù)中裂孔位置術(shù)后囑面向下位或側(cè)臥位休息，術(shù)后觀察3天無(wú)異常出院，術(shù)后1周、2周、1月、3月均定期門診復(fù)查，檢查眼壓、視力、視網(wǎng)膜復(fù)位情況等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)手術(shù)前后最佳矯正視力，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓與術(shù)前眼壓采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況

17眼中一次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位16眼(占94.1%)，1例在術(shù)后1月門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)下方視網(wǎng)膜未復(fù)位，經(jīng)二次玻璃體手術(shù)聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎術(shù)后最終復(fù)位。

2.2術(shù)后視力情況

術(shù)后視力以門診隨訪3月以上的最佳矯正視力為記錄，術(shù)后最佳矯正LogMAR視力為1.27±0.65，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異((F=52.17,P<0.05)。

2.3術(shù)后眼壓情況

術(shù)后1天，3天，2周，3月平均眼壓分別為(20.3±3.2) mmHg，(28±4.6) mmHg，(18±2.9) mmHg，(15±5.1) mmHg，與術(shù)前先比均有明顯差異(F1=16.35,F2=25.93，F(xiàn)3=14.71，F(xiàn)4=9.43，P<0.05)。

2.4術(shù)后并發(fā)癥情況

隨訪至硅油取出術(shù)后3月，1眼眼壓高需兩聯(lián)藥物控制，余無(wú)治療相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

合并脈絡(luò)膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離是一種特殊類型的視網(wǎng)膜脫離，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病占視網(wǎng)膜脫離的2%～17%[4],其表現(xiàn)特點(diǎn)為起病急、發(fā)展迅速、常伴葡萄膜炎及低眼壓，對(duì)視功能的影響較大,好發(fā)于眼軸長(zhǎng)、無(wú)晶體眼、白內(nèi)障術(shù)后、高齡人群[5]。 本組研究中17眼合并高度近視者10眼(占58.8%)，2例無(wú)晶體眼，3例白內(nèi)障術(shù)后人工晶體眼，較類似于文獻(xiàn)報(bào)道。

孔源性視網(wǎng)膜脫離合并脈絡(luò)膜脫離的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前多數(shù)研究者認(rèn)為孔源性視網(wǎng)膜脫離后形成的持續(xù)性低眼壓是誘發(fā)脈絡(luò)膜脫離的重要因素[6],而低眼壓、血-眼屏障破壞、脈絡(luò)膜脫離互為因果，惡性循環(huán)，后期多形成嚴(yán)重的PVR，是預(yù)后不良的主要因素[7]。治療的關(guān)鍵是及時(shí)手術(shù)封閉裂孔，復(fù)位視網(wǎng)膜，防止PVR形成，故玻璃體手術(shù)較鞏膜外墊壓有更好的療效[8]，本組病例均在使用抗炎治療后3～5天內(nèi)手術(shù)，采用25G+微創(chuàng)高頻玻璃體切除術(shù)，術(shù)中并發(fā)癥少，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率高，僅1例因下方視網(wǎng)膜增殖導(dǎo)致視網(wǎng)膜復(fù)位失敗，二次手術(shù)剝除增殖并聯(lián)合行鞏膜外環(huán)扎術(shù)后視網(wǎng)膜成功復(fù)位。

有文獻(xiàn)報(bào)道全身使用激素可以有效控制眼內(nèi)炎癥，術(shù)前使用可以穩(wěn)定血-眼屏障，降低脈絡(luò)膜血管通透性，促進(jìn)脈絡(luò)膜上腔液吸收,提高手術(shù)成功率[9]，但激素的使用也存在一定爭(zhēng)議，且長(zhǎng)期的激素使用有繼發(fā)眼壓增高，甚至有因激素性青光眼而失明的風(fēng)險(xiǎn)[10],本組病例中15例使用口服潑尼松片，2例行玻璃體腔曲安奈德注射抗炎治療，研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后1天，3天均有明顯的眼壓升高，但使用降眼壓藥后很快得到控制，考慮主要為脈絡(luò)膜復(fù)位后導(dǎo)致的一過(guò)性高眼壓，另一眼術(shù)后3月是眼壓明顯升高，行硅油取出術(shù)后仍眼壓不得控制，考慮為硅油乳化溢出導(dǎo)致小梁網(wǎng)濾過(guò)功能損傷所致，無(wú)明確激素使用導(dǎo)致的高眼壓以及青光眼的病例。

本研究結(jié)果顯示25G+玻璃體切除術(shù)治療合并脈絡(luò)膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床療效確切，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率高，視力提高明顯，無(wú)明顯并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)。但本研究采用回顧性病例分析，樣本量小，存在一定局限性，有待進(jìn)一步大樣本，前瞻性對(duì)照研究明確。