基于“瞳神絡(luò)病理論”對(duì)年齡相關(guān)性黃斑變性視網(wǎng)膜色素上皮脫離的辨治

李書嬌，亢澤峰，郝雪蓮，張明明，楊征征

年齡相關(guān)性黃斑變性 （age-related macular degeneration，AMD） 是一種以視物變形及中心視力嚴(yán)重受損為主要表現(xiàn)的眼底退行性病變。臨床可分為干性AMD 和濕性AMD 兩種，好發(fā)于50 歲以上人群，是不可逆性致盲眼病的主要原因[1-2]。AMD 眼底可見脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)、視網(wǎng)膜色素上皮脫離（retinal pigment epithelium detachment，PED）、纖維血管性增殖性滲出、瘢痕等病理產(chǎn)物[3]。其中，PED 可以分為玻璃膜疣性（drusen，DPED）、漿液性（serous retinal pigment epithelium detachment，SPED)、纖維血管性(Fibrovascularized，F(xiàn)PED)和混合性幾類[4]。

目前西醫(yī)針對(duì)PED 尚無(wú)有效治療方法，而病情進(jìn)展為CNV 或息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（polypoid choroidal vessels，PCV）時(shí)，多采用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）方法治療，但成本高昂，給患者及家庭帶來(lái)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本病屬中醫(yī)“視瞻昏渺”“視直如曲”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在AMD 發(fā)展的過(guò)程中，PED 是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是防盲致盲的節(jié)點(diǎn)，也是研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)所在。該病可從絡(luò)病理論辨治本病，具有較好的臨床療效。故此，本文基于瞳神絡(luò)病理論從病因病機(jī)、治則治法等方面對(duì)該病的PED 進(jìn)行闡述。

1 絡(luò)病學(xué)說(shuō)歷史源流

《靈樞·脈度》[5]云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！庇纱丝芍饵S帝內(nèi)經(jīng)》構(gòu)建了經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)分的深入全身各個(gè)層次的絡(luò)脈系統(tǒng)，將經(jīng)脈中縱行的氣血橫向彌散至深層的臟腑組織，以維持正常的生命活動(dòng)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[6]?！秱摗穂7]中提出“營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流”“血脈相傳，壅塞不通”的絡(luò)病病機(jī)，提出絡(luò)病由表入里、虛實(shí)相傳的傳變特點(diǎn)，并且創(chuàng)建“六經(jīng)辨證”，奠定了內(nèi)傷雜病中絡(luò)病的綱領(lǐng)及其臨床證治基礎(chǔ)[8]。絡(luò)病學(xué)說(shuō)的發(fā)展成熟當(dāng)首推葉天士。他指出：“醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣”[9]。葉氏創(chuàng)造性的繼承和發(fā)揚(yáng)了前人的學(xué)術(shù)成果，將《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》中對(duì)“絡(luò)”的認(rèn)識(shí)引入到對(duì)內(nèi)傷雜病的病機(jī)闡釋[10]，提出了“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等經(jīng)典理論，創(chuàng)立了“絡(luò)以辛為泄”的學(xué)術(shù)思想，將絡(luò)病的理論體系在理、法、方、藥層面上得到進(jìn)一步升華，開創(chuàng)了新的辨證思路[11]。同時(shí)，他強(qiáng)調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“蓋久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛，痛為脈絡(luò)中氣血不和，醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)”[9]，并提出了20 余種治絡(luò)大法，對(duì)后世絡(luò)病學(xué)說(shuō)的發(fā)展影響巨大。

2 瞳神絡(luò)病理論概說(shuō)

絡(luò)病學(xué)說(shuō)在眼科有著廣泛的應(yīng)用。目絡(luò)，即目中之絡(luò)?！秾徱暚幒穂12]中將目絡(luò)劃分為大絡(luò)、中絡(luò)和細(xì)絡(luò)。大絡(luò)為五臟之絡(luò)，貫通營(yíng)衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣，五臟化生的精血、清輕之氣經(jīng)由此類絡(luò)脈運(yùn)至目；中絡(luò)為六腑之絡(luò)，上促津血互換，下輸代謝廢物，使氣血升降有序，共同推動(dòng)精、氣、血、津液的運(yùn)行；細(xì)絡(luò)即為目中緊密聯(lián)系、相互交通的毛細(xì)血管網(wǎng)。按功能又可劃分為目中氣絡(luò)與目中血絡(luò)，目中氣絡(luò)推動(dòng)目?jī)?nèi)血液循環(huán)，精血通過(guò)目中血絡(luò)滋養(yǎng)絡(luò)體，滲灌氣血，輸布精血營(yíng)養(yǎng)組織。二者相互協(xié)同，共同構(gòu)成“目?jī)?nèi)氣血環(huán)流系統(tǒng)”，維持目中穩(wěn)態(tài)[13]?；趯?duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《臨證指南醫(yī)案》以及中醫(yī)眼科古籍文獻(xiàn)，如《審視瑤函》《目經(jīng)大成》《原機(jī)啟微》等的深入挖掘與探索，結(jié)合35 年的臨床實(shí)踐，亢澤峰教授（以下簡(jiǎn)稱“亢老師”）將眼底病的治療與絡(luò)病學(xué)說(shuō)相結(jié)合，建立了中醫(yī)眼科“瞳神絡(luò)病理論”[14]，創(chuàng)新性提出“瞳神絡(luò)病”“敗絡(luò)”等概念以及“治目絡(luò)八法”，認(rèn)為瞳神絡(luò)病具有“久、瘀、頑、雜”等特點(diǎn)。運(yùn)用該理論可治療年齡相關(guān)性黃斑變性[14]、病理性近視、黃斑水腫等眼底病，在臨床上具有重要指導(dǎo)意義。

3 運(yùn)用瞳神絡(luò)病理論對(duì)PED 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

《醫(yī)宗金鑒》[15]云：“蓋目為至清至靈之竅，賴臟腑之精氣而濡養(yǎng)，氣血沖和，目竅通利，則目視睛明?！盤ED 是涉及眼底黃斑區(qū)的病變。黃斑區(qū)的色素分布最豐富、視覺最為敏銳。陳達(dá)夫[16]認(rèn)為視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)類似于筋膜，歸屬于足厥陰肝經(jīng)，眼中色素屬于足少陰腎經(jīng)，黃斑區(qū)屬于足太陰脾經(jīng)。臨床上，SPED與DPED 病機(jī)多為氣機(jī)郁滯，水液運(yùn)化不暢，氣滯水停，F(xiàn)PED 多為血絡(luò)受損，血行脈外，無(wú)論哪一種類型的PED 均與氣、血、津液關(guān)系密切。因此，肝、脾、腎三臟對(duì)于目絡(luò)中氣、津、血的生成與輸布至關(guān)重要。若有內(nèi)傷臟腑，致邪滯清竅，脈絡(luò)郁阻，目竅失養(yǎng)，神光不發(fā)，則內(nèi)障即生。目睛組織精密，眼底幽深，受外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞倦等諸多因素，使痰濁、氣滯、水飲、瘀血等邪氣侵襲目絡(luò)，容易導(dǎo)致氣血運(yùn)行遲緩，使目失榮養(yǎng)，累及目?jī)?nèi)其他組織，目絡(luò)氣化受阻，從而生成病絡(luò)。

3.1 脾虛濕盛，痰濁內(nèi)生

《醫(yī)宗必讀·痰飲》[17]云：“脾土虛濕，清氣難升，濁氣難降，留中滯隔，瘀而成痰”?！短m室秘藏》[18]云：“脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目也”。臨床中DPED 的出現(xiàn)，多因患者年老體虛，脾失健運(yùn)，無(wú)力運(yùn)化，或清氣不升，濁陰獨(dú)留而為痰濁，或脾不散精，精微不布，聚津?yàn)闈瘢蹪駷樘?，不能及時(shí)轉(zhuǎn)化和排泄，留而不去，即成痰濁，阻滯目絡(luò)。DPED 常見于早、中期AMD，臨床表現(xiàn)為邊界清，一個(gè)或多個(gè)玻璃膜疣形成和RPE 的輕度隆起，眼底彩照表現(xiàn)為玻璃膜疣融合，RPE 輕度隆起。

3.2 氣液失調(diào)，肝脾失司

《靈樞·脈度》[5]云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色”?！短m室秘藏》[18]云：“脾者為諸陰之首，目者為血脈之宗。可見，肝脾調(diào)和，升降有序，維持目?jī)?nèi)氣血的正常運(yùn)行。若氣液失司，肝、脾二臟的運(yùn)行和輸布失調(diào)，目絡(luò)中水液停滯，玄府氣液不通致使絡(luò)脈功能不能正常運(yùn)行，從而呈現(xiàn)SPED。SPED 常見于中期及進(jìn)展期AMD。OCT 表現(xiàn)為圓頂形或卵圓形平滑RPE 隆起，邊界清晰。

3.3 絡(luò)脈受損，血溢脈外

FPED 的出現(xiàn)，多因久病失治誤治，脾虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，也可因絡(luò)脈瘀阻，血不循經(jīng)，或熱灼傷絡(luò)，血失常道而致，或陰虛火旺，血行脈外，致使血絡(luò)損傷，目失所養(yǎng)。FPED 多見于進(jìn)展期AMD，其臨床表現(xiàn)為眼底病灶輪廓不規(guī)則，可伴RPE 層色素沉著視網(wǎng)膜下出血、脂質(zhì)沉積等；FFA 表現(xiàn)為1～2 min 出現(xiàn)不規(guī)則點(diǎn)狀高熒光，后期出現(xiàn)滲漏[19]。

4 治則治法

4.1 滌痰通絡(luò)，健脾利水

癥見視物變形，視物發(fā)暗，黃斑區(qū)色素紊亂，全身可兼見頭重如裹，食少納呆，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。方以胃苓湯加減。胃苓湯方出自《丹溪心法》[20]，方中蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾；茯苓、白術(shù)健脾燥濕，淡滲利水，加黨參、黃芪加強(qiáng)益氣健脾之功；豬苓、澤瀉助茯苓、白術(shù)滲濕利水，陳皮、法半夏理氣健脾，化痰散結(jié)，痰閉易成瘀，痰瘀互結(jié)，相互轉(zhuǎn)化，難舍難分，宜痰瘀同治，在化痰藥配伍活血藥，能夠祛痰不留瘀，瘀去痰亦清。

4.2 理氣通絡(luò)，調(diào)達(dá)肝脾

癥見視物模糊、視物變形，全身或伴有口干、口苦、胸脅脹滿、情志抑郁、納食不馨等癥，舌紅、苔薄白、脈弦滑。方以小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散加減，小柴胡湯為張仲景和解少陽(yáng)主方，取其扶助正氣、疏泄氣機(jī)之功，配合當(dāng)歸、川芎、赤芍理氣通絡(luò)，茯苓、白術(shù)行水運(yùn)水，使目之玄府通利，氣血津液運(yùn)行流暢而目疾得愈。《醫(yī)方集解》[21]中：“高巔之上，唯風(fēng)可到”，配伍辛散之品上達(dá)頭目，輕清上行，以通目絡(luò)。

4.3 滋陰通絡(luò)，涼血止血

以肝腎陰虛者為例，可出現(xiàn)視力正?；蜉p度下降，表現(xiàn)為視物不清，視物變形，伴隨口干欲飲，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，體虛乏力等癥狀。所選用的方劑以六味地黃丸和駐景丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減應(yīng)用。藥用熟地黃、山茱萸、枸杞子、楮實(shí)子、茯苓、山藥、牡丹皮、菟絲子、茺蔚子、菊花等。在此階段可根據(jù)出血量的多少隨證施治。治血證的同時(shí)應(yīng)注意理氣，正如《溫病條辨》[22]中：“善治血者，不求之有形之血，而求之無(wú)形之氣?！惫试谥委熯^(guò)程中,重視運(yùn)用理氣益氣之品，可助活血通絡(luò)[23]。若眼底大量出血當(dāng)以涼血止血為主，用生蒲黃湯加減，若出血量少可以生地、牡丹皮、大薊、小薊合小柴胡湯加減，涼血止血、行氣利水，標(biāo)本兼治。若陰虛火旺出現(xiàn)不規(guī)則點(diǎn)片狀出血并伴有五心煩熱等癥，可選用玄參、牡丹皮等藥物。

5 小結(jié)

眼底疾患是臨床上較為難治的眼病，瞳神絡(luò)病理論是建立在目絡(luò)本身特點(diǎn)上的將傳統(tǒng)辨證論治體系與目睛局部微觀辨證相結(jié)合的理論，以“通補(bǔ)之法”調(diào)和五臟，疏通氣血，瀉實(shí)補(bǔ)虛，寓通于補(bǔ)，寓補(bǔ)于通。應(yīng)用瞳神絡(luò)病理論指導(dǎo)AMD 的PED 治療，拓寬了眼底病變的用藥思路，解決了古人因目?jī)?nèi)解剖的局限性而導(dǎo)致的理論盲點(diǎn)，提高了部分難治性目病的臨床療效。同時(shí)，瞳神絡(luò)病理論體系仍需要進(jìn)一步完善，細(xì)化辨證體系，力求創(chuàng)新。