睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞合并急性黃斑旁中心中層視網(wǎng)膜病變1 例

邵霖霖，蔡志鵬，馮俊

睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞 （cilioretinal artery occlusion，CLRAO）是由于栓塞、動脈血管壁改變、血栓形成等原因引起的睫狀視網(wǎng)膜動脈部分或完全阻塞，造成供應(yīng)區(qū)視網(wǎng)膜急性缺血、視力驟降的高致盲眼病。由于解剖上不屬終末血管，故阻塞發(fā)生率較低，約占視網(wǎng)膜動脈阻塞的5.0%[1]。目前的西醫(yī)治療方法包括降低眼內(nèi)壓、擴(kuò)張血管、溶栓等，但超過黃金治療時間后療效欠佳，采用中醫(yī)特色療法及時的辨證治療，可以改善早期及超過最佳治療時間的患者的預(yù)后[2-3]。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，CLRAO 患者存在急性黃斑旁中心中層視網(wǎng)膜病變 （paracentral acute middle maculopathy，PAMM），可能與動脈灌注不足，缺血發(fā)生在敏感的視網(wǎng)膜組織，位置較深有關(guān)。本文總結(jié)歸納了1 例CLRAO 合并PAMM 的病人，通過中西醫(yī)結(jié)合治療，視力獲得改善，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

郭某，女，25 歲。右眼視物遮擋感1 個月。自訴2019 年3 月17 日8 時，晨起后出現(xiàn)右眼視物不見，自覺無光感，無眼紅、疼痛，11 時于外院急診就診，診為“睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞”，收入院予吸氧、靜滴注射用前列地爾、球旁注射曲安奈德注射液、口服醋酸潑尼松龍30 mg 治療，1 d 后癥狀略改善，右眼視力恢復(fù)至0.2，治療3 周后視力提升至0.8，但仍有遮擋感。2019 年4 月15 日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，收入院治療。右眼視物遮擋感，查視力：右眼0.8，左眼1.0。眼壓：右眼16.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼19.2 mm Hg。雙眼前節(jié)無異常，右眼顳側(cè)睫狀動脈黃斑分支供應(yīng)區(qū)輕度灰白色水腫（圖1A），左眼眼底無異常。生化示：脂蛋白488.14 mg/L↑；血常規(guī)示：紅細(xì)胞體積分布寬度37.20 fl↓；淋巴細(xì)胞絕對值0.83×109/L↓；中性粒細(xì)胞百分比78.3%↑；淋巴細(xì)胞百分比13.2%↓；同型半胱氨酸：15.62 μmol/L↑；風(fēng)濕三項、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、超敏C 反應(yīng)蛋白、血沉、凝血4項、傳染病4 項、抗核抗體、抗磷脂抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均無異常。相干光層析血管成像術(shù)（optical coherence tomography angiography，OCTA）示：黃斑區(qū)周圍蕨類植物樣改變（圖1B、1C）。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）示：黃斑中心凹旁內(nèi)核層間斷高反射帶（圖1D）。眼部超聲示：雙眼玻璃體輕微混濁。眼部血管超聲示：雙眼視網(wǎng)膜中央動脈血流速度偏低。熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）提示，右眼睫狀視網(wǎng)膜動脈充盈遲緩，10.6 s 開始充盈，12.7 s 充盈完全（圖2）。視野：右眼旁中心暗點（圖3A）。納可，夜寐安，二便利，舌淡紅，苔白，脈弦。既往“焦慮癥”病史9 個月，口服鹽酸舍曲林片50 mg，每日1 次，控制可；偏頭痛病史10 年，否認(rèn)其他慢性病史，否認(rèn)口服避孕藥史。西醫(yī)診斷：右眼睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞；右眼急性黃斑旁中心中層視網(wǎng)膜病變。中醫(yī)診斷：右眼暴盲（肝郁氣滯證）。治療以改善微循環(huán)，營養(yǎng)視網(wǎng)膜為主，予鹽酸消旋山莨菪堿注射液10 mg、馬來酸桂哌齊特注射液320 mg、刺五加注射液250 ml 靜滴，血栓通注射液400 mg 離子導(dǎo)入，復(fù)方樟柳堿注射液2 ml 右太陽穴注射，腺苷鈷胺注射液肌肉注射，以上治療每日1 次；中藥以疏肝解郁，行氣通絡(luò)為法，方藥組成：桂枝15 g、白芍12 g、桑枝12 g、丹參15 g、生黃芪40 g、升麻10 g、川芎10 g、葛根15 g、淫羊藿15 g、炙黃芪30 g、當(dāng)歸12 g、當(dāng)歸尾12 g、巴戟天15 g、全蝎8 g、土鱉蟲10 g、制附子10 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。針刺取穴：百會、睛明（右側(cè)）、太陽（右側(cè)）、陽白（右側(cè)）、合谷（右側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、行間（雙側(cè)），頭眼部穴位不行針，體針施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min，每日1 次。2019年5 月7 日，右眼視力恢復(fù)至1.0，視物遮擋感減輕，自覺視物較前明亮。視野檢查較前好轉(zhuǎn)（圖3B）。

圖1 郭某初診（2019 年4 月15 日）右眼影像學(xué)資料。1A 眼底照相 可見顳側(cè)睫狀視網(wǎng)膜動脈供應(yīng)區(qū)視網(wǎng)膜灰白色改變（紅色箭頭）；1B OCTA En-face 圖像 可見黃斑區(qū)周圍蕨類植物樣改變 （紅色箭頭）；1C OCTA 圖像 可見顳側(cè)睫狀視網(wǎng)膜動脈帶狀低反射（紅色箭頭）；1D OCT 圖像 可見內(nèi)核層間斷高反射（紅色箭頭）

圖2 郭某初診（2019 年4 月15 日）右眼FFA 圖像。2A 10.6 s 圖像可見睫狀視網(wǎng)膜動脈開始充盈 （紅色箭頭）；2B 12.7 s 圖像 可見睫狀視網(wǎng)膜動脈充盈完全（紅色箭頭）

圖3 郭某治療前后右眼視野圖像。3A 治療前視野圖像（2019 年4 月15 日） 可見與生理盲點相連的視野缺損；3B 治療后視野圖像（2019 年5 月7 日） 可見視野缺損明顯改善

2 討論

PAMM 病變隱匿，易漏診。Sarraf 等[5]通過觀察OCT 發(fā)現(xiàn)，外叢狀層和內(nèi)核層間斷或連續(xù)的高反射，首次提出并命名PAMM，并將其歸為急性黃斑神經(jīng) 視 網(wǎng) 膜 病 變 （acute macular neuroretinopathy，AMN），屬第一類型[6]。最初描述病變是單獨發(fā)生的，但后續(xù)的報道中已觀察到這一發(fā)現(xiàn)多與其他視網(wǎng)膜血管疾病和全身系統(tǒng)疾病相關(guān)，如白塞氏病，原發(fā)性先天性青光眼，白內(nèi)障術(shù)后，玻璃體切割術(shù)后，翼狀胬肉術(shù)后，鐮狀細(xì)胞病，主動脈瘤修補(bǔ)術(shù)后，青少年皮肌炎，原發(fā)性抗磷脂綜合征等[7-13]疾病，同時PAMM 也是一種獨立的特發(fā)性疾病，主要表現(xiàn)為視野中心或旁中心暗影，眼底見淺灰白色病灶，雙眼或單眼發(fā)病。

OCTA 提供了視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜不同層次的微血管系統(tǒng)的高分辨率圖像，如淺毛細(xì)血管叢、深毛細(xì)血管叢、外視網(wǎng)膜和中心凹周圍的絨毛膜毛細(xì)血管層，可以幫助臨床醫(yī)生更直觀快速的確診PAMM[14-15]。Rahimy[16]觀察484 例視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）患者的OCT 圖像，發(fā)現(xiàn)其中8 例（1.6%）患者同時合并PAMM、CLRAO，病變累及視網(wǎng)膜中層，由視網(wǎng)膜中部、深部毛細(xì)血管叢缺血導(dǎo)致。Sridhar 等[17]通過分析OCTA En-face 圖像，進(jìn)一步將PAMM 細(xì)分，按照形態(tài)差異提出小動脈型、卵圓型和蕨類植物型3 類。本例患者En-face像黃斑旁中心多處大小不等的斑片狀強(qiáng)反射病灶，延視網(wǎng)膜小靜脈走形分布，形態(tài)似蕨類植物，B-scan掃描見連續(xù)或間斷的高反射，推測其形成的原因與CRVO 造成的PAMM 相似，可能是深層毛細(xì)血管阻塞，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床低灌注，視網(wǎng)膜從流經(jīng)視網(wǎng)膜內(nèi)部的殘余血流中優(yōu)先提取近端氧氣，引起視網(wǎng)膜缺血、缺氧損傷，形成動脈間基底間神經(jīng)元分水嶺梗死現(xiàn)象，主要集中在黃斑旁中心小靜脈處，故出現(xiàn)蕨類植物樣改變[18]?；颊咚赜衅^痛病史，增加CLRAO的患病風(fēng)險，治療焦慮癥口服鹽酸舍曲林片9 個月余，曾有文獻(xiàn)[19-23]報道，長期服用鹽酸舍曲林片會出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)張不均勻，視物模糊、中心暗點，幻視，黃斑病變，急性閉角型青光眼、眼壓升高和視神經(jīng)病變等眼部病變。不排除本例患者的發(fā)病原因與口服藥物相關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)警惕這種潛在的不良反應(yīng)，并為服用鹽酸舍曲林片的患者提供定期隨訪計劃。

針對PAMM 尚無明確統(tǒng)一的治療方案，主要是對原發(fā)血管性疾病和全身疾病的診斷和治療。隨時間推移，PAMM 病灶雖然可以慢慢吸收，但留下永久性的內(nèi)核層萎縮和旁中心暗點。CLRAO 屬中醫(yī)“暴盲”范疇，本例患者平素情志不遂，氣機(jī)升降失常，郁而發(fā)病。方用桂枝、白芍、桑枝、生黃芪、炙黃芪、升麻、葛根以調(diào)達(dá)氣機(jī)，全蝎、土鱉蟲以通絡(luò)化滯，丹參、川芎、當(dāng)歸、當(dāng)歸尾以活血化瘀，淫羊藿、巴戟天以補(bǔ)益肝腎，達(dá)到疏肝解郁，活血行氣通絡(luò)之效。治療后視力提高，視物遮擋感減輕。

綜上，PAMM 與血管性疾病密切相關(guān)，治療時強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)。本例患者通過辨證論治，運用中藥、中醫(yī)特色療法針灸、穴位注射等，與西醫(yī)療法相結(jié)合，視力提高，遮擋感改善，為臨床醫(yī)生治療PAMM 提供了新的診療方案。