非藥物干預(yù)提高體外受精-胚胎移植病人妊娠率的研究進展

張雪輝，張 巍，郭萍萍，王 杰，劉 娜，茍偉會

（1.吉林大學(xué)護理學(xué)院，吉林130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院）

由于生活方式改變、生育年齡延遲、環(huán)境壓力等因素的影響，不孕癥成為繼癌癥和心血管疾病外第三大影響人類生存質(zhì)量的疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計,我國已婚婦女中不孕癥的發(fā)生率約為15%[2]，其中25%～30%的病人須通過輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)才能受孕[3]。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)及其衍生技術(shù)作為目前最先進的ART被廣泛應(yīng)用[4]。IVF-ET提高不孕癥病人治療信心的同時[5]，也因侵入性操作多、治療結(jié)果不確定、甚至需要多次重復(fù)治療，使病人易出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征、焦慮、抑郁等身心癥狀，降低了妊娠率[6-7]。且生育類藥物的使用會降低子宮內(nèi)膜容受性[8]，增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等激素相關(guān)癌癥的風(fēng)險[9]。因此，需要尋求提高IVF-ET妊娠率、減少副作用的方法。非藥物干預(yù)作為IVF-ET治療的輔助手段，通過調(diào)節(jié)病人的身心狀態(tài)以提高妊娠率，受到研究者的廣泛關(guān)注[10]。但國內(nèi)護理人員對此的研究還處于初期階段，且干預(yù)多以健康教育為主[11]，有的干預(yù)方法推廣困難[12]，有的干預(yù)方法因涵蓋知識、心理、運動等多個層面，實施過程占用大量時間和精力無法在臨床工作中長期開展[13-14]。為改變這一現(xiàn)狀，本研究在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，針對常見的非藥物干預(yù)方法進行歸納，為其更好地在臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 非藥物干預(yù)概述

非藥物干預(yù)多屬于物理及行為治療范疇，因其副作用小、療效可觀、病人依從性好而被廣泛應(yīng)用[15]。隨著不孕癥發(fā)病率逐年增加，非藥物干預(yù)也作為IVF-ET的輔助手段應(yīng)用于不孕癥人群中以提高妊娠率[16-17]。目前，針對IVF-ET病人的非藥物干預(yù)主要包括兩方面，一是針對生理問題的干預(yù)，如生活方式干預(yù)、經(jīng)皮穴位電刺激，旨在改善病人的卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性[17-18]；二是針對心理問題的干預(yù)，如正念干預(yù)、音樂療法、表達性寫作等，改善病人的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖功能和負性情緒[16,19]。這些干預(yù)方法無副作用、依從性好且可由護士獨立操作，還能增加與病人的溝通，改善護患關(guān)系[20]。

2 非藥物干預(yù)在IVF-ET中的應(yīng)用

2.1 針對生理問題的非藥物干預(yù) 女性的卵子質(zhì)量與子宮內(nèi)膜容受性是IVF-ET治療成功的關(guān)鍵[21]。吸煙、飲酒、肥胖等會破壞女性的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)、影響卵泡發(fā)育[22]，促排卵藥物的應(yīng)用也會使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抗雌激素作用，影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，降低容受性，從而降低女性的生育能力和IVF-ET的妊娠成功率[8]。因此，如何在護理工作中改善病人的卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性值得進一步探討，其中經(jīng)皮穴位電刺激和生活方式干預(yù)作為常見的非藥物干預(yù)方法值得進一步探討。

2.1.1 經(jīng)皮穴位電刺激 作為針刺療法的一種，經(jīng)皮穴位電刺激提高IVF-ET病人妊娠率的效果已經(jīng)得到證實[23]。研究表明，經(jīng)皮穴位電刺激可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，增加獲得卵母細胞和優(yōu)質(zhì)胚胎的數(shù)量，改善子宮內(nèi)膜容受性，減少子宮結(jié)合帶收縮頻率，促進胚胎著床[24-26]，以提高IVF-ET成功率。為驗證經(jīng)皮穴位電刺激對妊娠率的影響，鐘靜等[27]招募了1 761例IVF-ET病人進行隨機對照研究。干預(yù)組于胚胎移植前24 h取穴紫宮、血海、地機，移植后2 h內(nèi)取穴中脘、關(guān)元、足三里、太溪，以2 Hz的頻率進行30 min的經(jīng)皮穴位電刺激，強度以病人能接受為宜。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與未進行經(jīng)皮穴位電刺激的對照組比較，干預(yù)組的生化妊娠率和臨床妊娠率顯著增加，與Qu等[28]研究結(jié)果一致。經(jīng)皮穴位電刺激以電刺激信號代替機械刺激，通過皮膚接觸將低頻脈沖電流施加到病人體內(nèi)，具有安全無創(chuàng)、操作簡單、可量化、可重復(fù)、病人依從性好、護士可獨立操作等優(yōu)點[23,29]，且治療效果與傳統(tǒng)針刺療法相當(dāng)[8]。

2.1.2 生活方式干預(yù) 健康生活方式在提高不孕癥病人妊娠率中起了關(guān)鍵作用[18]，雖然不孕癥的治療技術(shù)不斷發(fā)展，但病人還應(yīng)管理可能導(dǎo)致不孕癥和影響治療的不健康生活方式。除了吸煙、飲酒外，肥胖也會使女性的月經(jīng)功能紊亂和無排卵風(fēng)險增加[30]，導(dǎo)致妊娠率低于體重正常者[31]。美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會也建議肥胖女性，尤其是無排卵型病人在接受ART前先通過生活方式干預(yù)改善體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)以提高妊娠率[32]。Van Oers等[33]將564例準(zhǔn)備進行IVF-ET且BMI＞29 kg/m2的無排卵型不孕癥女性進行隨機分組，治療前干預(yù)組先接受?？谱o士提供的為期6個月的生活方式干預(yù)，包括限制能量攝入、增加體力活動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與直接進行IVF-ET的對照組比較，干預(yù)組的健康活產(chǎn)率更高。Espinós等[34]研究同樣證明，提前對肥胖病人進行為期12周的飲食、運動干預(yù)能顯著提高IVF-ET的妊娠率。IVF-ET病人中肥胖人群不斷增加，護士建議病人進行IVF-ET前適當(dāng)調(diào)整BMI，且研究發(fā)現(xiàn)病人對護士的信任可以讓干預(yù)更易實施[35]。但是先接受為期幾個月的生活方式干預(yù)可能會增加病人IVF-ET的治療周期[36]，護士在給予建議時應(yīng)給予解釋并充分告知病人利弊。

2.2 針對心理問題的非藥物干預(yù) 相對于同齡普通人群不孕癥病人更易遭受各種身心壓力[11]。疾病影響使病人產(chǎn)生抑郁、性功能障礙、婚姻滿意度降低以及疏遠家人和朋友等負性情緒[37]，IVF-ET治療也會讓病人產(chǎn)生焦慮、抑郁和不孕特異性痛苦[38]。而且焦慮、抑郁等負性情緒會改變女性身心系統(tǒng)的穩(wěn)定性、干擾生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)、影響生殖水平[39-40]。研究發(fā)現(xiàn)，病人接受心理干預(yù)后負性情緒緩解、生育負面影響減少、妊娠率增加[41]。因此，針對病人心理問題的干預(yù)措施仍值得研究[19]，目前以正念干預(yù)、音樂療法和表達性寫作最為常見。

2.2.1 正念干預(yù) 正念是一種意識層面的能力或以一種客觀接納的方式應(yīng)對當(dāng)前情況的意識[23]。研究表明，不孕癥的發(fā)生與下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能和睡眠障礙有關(guān)[42-43]，正念干預(yù)作為自我調(diào)節(jié)的心理訓(xùn)練方法可以有效改善下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能、睡眠質(zhì)量和焦慮、抑郁狀態(tài)[44-46]。為證明正念干預(yù)的積極作用，吳彩萍[47]招募了100例IVF-ET病人隨機分組干預(yù)，由具有心理咨詢師證的副主任醫(yī)師、主管護師和護師組成的干預(yù)團隊實施。干預(yù)組接受為期6周的正念干預(yù)，包括每周2 h的授課、個人冥想、集體冥想和每天大于1 h的家庭正念練習(xí)，并通過微信或QQ群進行答疑與監(jiān)督；對照組接受常規(guī)健康教育。結(jié)果顯示，接受正念干預(yù)的干預(yù)組臨床妊娠率高于對照組。Li等[44]研究也證明，為首次接受IVF-ET治療的病人提供正念干預(yù)，可以顯著改善其臨床妊娠率。

2.2.2 音樂療法 音樂療法作為集音樂學(xué)、心理學(xué)和醫(yī)學(xué)為一體的綜合性應(yīng)用手段，因易于實施且能提高妊娠率而廣泛應(yīng)用于IVF-ET治療中[16]。音樂療法的作用機制雖尚未明確，但研究表明其可以通過抑制腎上腺素等內(nèi)源性激素的分泌，同時誘導(dǎo)外周組織釋放一氧化氮等舒血管因子，緩解病人胚胎移植前后的焦慮、抑郁情緒以提高妊娠率[48]。李慧等[49]將300例IVF-ET病人進行隨機分組，由護士和專業(yè)心理咨詢師組成的干預(yù)團隊進行音樂治療。從進入IVF-ET用藥周期開始至移植后4周，干預(yù)組每天上午接受1次30 min的阿爾法腦波音樂治療和每周1次或2次的一對一心理咨詢服務(wù)；在此期間對照組只接受每周1次或2次的一對一心理咨詢服務(wù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受音樂療法的干預(yù)組臨床妊娠率高于對照組。Aba等[48]研究同樣證明，在胚胎移植前1 h和胚胎移植后分別為IVF-ET病人提供28 min舒緩放松的音樂治療可以增加臨床妊娠率。音樂療法作為一種操作簡單、無痛苦、病人依從性高的干預(yù)措施，不僅對提高妊娠率有積極作用，還能愉悅護士的心情、改善護患關(guān)系[20]。

2.2.3 表達性寫作干預(yù) 是一種情感披露性的寫作方法，可以減輕壓力性生活事件產(chǎn)生的負性情緒、改善身體健康，幫助病人更快恢復(fù)[50]，在不孕癥等個體無法掌控的事件中效果尤為顯著[51-52]。Frederiksen等[19]將295例開始接受治療的IVF-ET病人隨機分為表達性寫作干預(yù)組(干預(yù)組）和對照組，在家中完成連續(xù)3 d的20 min寫作任務(wù)。干預(yù)組的寫作主題分別為“不孕癥最深刻的想法或感受”“治療中最深刻的想法或感受”“不孕癥方面經(jīng)歷的積極的想法與感受”；對照組的寫作主題分別為“前1 d從起床到睡覺發(fā)生的事情”“過去1周發(fā)生的事情”“下周的計劃”，寫作過程中無須考慮語法與拼寫問題。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組臨床妊娠率明顯較對照組提高。Panagopoulou等[53]在胚胎移植后到妊娠實驗測試前對148例IVF-ET病人進行為期1周的表達性寫作干預(yù)，參與者被隨機分為表達性寫作干預(yù)組、對照組和空白對照組。表達性寫作干預(yù)組和對照組基于寫作指南[54]設(shè)定寫作任務(wù)。結(jié)果顯示與無寫作任務(wù)的空白對照組相比，表達性寫作干預(yù)組臨床妊娠率更高。但由于干預(yù)時機的選擇，進行情感披露的表達性寫作干預(yù)組與事實寫作的對照組妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究證明，胚胎移植后到妊娠實驗測試前更宜使用分散注意力策略[55]。與常規(guī)的干預(yù)相比，表達性寫作干預(yù)組對場地要求低且更易于實施推廣，護士可以將其用于住院病人，也可以用于門診病人在家中完成寫作任務(wù)[56]，但應(yīng)注意干預(yù)時機的選擇。

3 問題與展望

IVF-ET提高治療成功率的同時影響病人的身心健康[57]。研究表明，經(jīng)皮穴位電刺激、正念干預(yù)等非藥物干預(yù)方法可以增加IVF-ET病人的妊娠率且效果顯著。非藥物干預(yù)可由護士獨立完成、操作簡單、病人依從性好，值得在臨床工作中開展[10]。但未來的研究還應(yīng)注意以下方面：①目前的心理干預(yù)多為面對面進行，可能會因病人的病恥感等降低了干預(yù)效果[58]。隨著科技發(fā)展，微信、微博等匿名社交軟件的應(yīng)用可以為病人提供更加私密、便捷、易于接受的干預(yù)平臺。護士可以將非藥物干預(yù)與社交平臺結(jié)合研發(fā)移動干預(yù)平臺，以發(fā)揮最佳干預(yù)效果，減輕病人的心理壓力，提高妊娠率和生活質(zhì)量。②目前非藥物干預(yù)大多數(shù)針對女性，但男性因疾病及IVF-ET治療過程的影響，焦慮、抑郁、早泄與勃起功能障礙等發(fā)生率也明顯高于一般男性，從而影響治療效果[59-60]，護士在工作中還應(yīng)該注意男性的身心健康，從男性的角度制定干預(yù)措施，提高妊娠率。