肺超聲B線積分對(duì)肺源性及肺外源性急性呼吸窘迫綜合征血管外肺水的診斷研究

王 梅 于 亮 韓衛(wèi)華

1.泰安市中心醫(yī)院特檢科，山東 泰安，271000 2.泰安市中心醫(yī)院呼吸重癥科，山東 泰安 271000

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)可分為肺源性ARDS(ARDSp)和非肺源性ARDS(ARDSexp)。ARDSp的病因?yàn)榉尾扛腥?、胃食道反流、淹溺、肺?chuàng)傷、有毒氣體吸入等，而ARDSexp常由肺外因素導(dǎo)致膿毒血癥、胸腔外重癥創(chuàng)傷、藥物過(guò)量、胰腺炎等[1]所致。有研究發(fā)現(xiàn)兩類ARDS早期肺水含量存在差異,并且血管外肺水指數(shù)(extravascular lungwater index，ELWI)可準(zhǔn)確反映血管外肺水情況[2]。為進(jìn)一步了解兩類ARDS血管外肺水的變化情況及肺超聲B線積分在兩類ARDS血管外肺水診斷當(dāng)中的作用，本研究分別以脈搏輪廓曲線連續(xù)心排量(PiCCO)監(jiān)測(cè) ELWI和床邊超聲監(jiān)測(cè)肺B線積分，比較兩組ARDS患者血管外肺水的情況，并評(píng)估肺B線積分在ARDS血管外肺水監(jiān)測(cè)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年10月至2019年10月泰安市中心醫(yī)院呼吸重癥科符合ARDS診斷，且在確診后3天和10天使用PiCCO和超聲監(jiān)測(cè)的患者41例，男25例，女16例;根據(jù)病因分為ARDSp組及ARDSexp組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于18歲;②有影像學(xué)檢查，發(fā)病時(shí)間及特點(diǎn)符合ARDS柏林定義診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];③ARDS診斷1周以內(nèi)實(shí)行了PiCCO監(jiān)測(cè)，并有完整的記錄數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心源性休克[心臟指數(shù)<1.5 L/(min·m2)];②肺切除;③肺栓塞;④肺挫傷;⑤急性間質(zhì)性肺病以及慢性肺纖維化急性加重;⑥肺泡彌漫性出血;⑦存在嚴(yán)重心律失常、心內(nèi)分流、主動(dòng)脈瘤等影響溫度稀釋或者脈搏輪廓分析的疾病;⑧急性白血病。

1.2 研究方法

回顧性分析17例ARDSp，24例ARDSexp的臨床資料。入組病例至少經(jīng)過(guò)2名ICU主治以上級(jí)別醫(yī)師確定后收集數(shù)據(jù)。入院后3天內(nèi)患者行PiCCO監(jiān)測(cè)，經(jīng)股動(dòng)脈置入12F動(dòng)脈導(dǎo)管，連接Aligent8通道監(jiān)護(hù)儀，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管快速注入15 mL冰鹽水，連續(xù)監(jiān)測(cè)3次取平均值，每8小時(shí)測(cè)量1次并記錄其參數(shù)。所有機(jī)械通氣患者均采用經(jīng)口氣管插管方式，采用肺保護(hù)性通氣策略，保證平臺(tái)壓小于35 cmH2O。

1.3 肺部超聲

患者取平臥位或半臥位，采用8分區(qū)法，即從胸骨旁線到腋前線為前區(qū)，從腋前線到腋后線為側(cè)區(qū)，并以第3肋間為界，將兩側(cè)胸壁分為8區(qū)。應(yīng)用邁瑞M7床旁心臟超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz，對(duì)8個(gè)區(qū)域逐一掃描。肺部超聲B線計(jì)數(shù)評(píng)分參照2012年國(guó)際肺部超聲專家共識(shí)[4]：每個(gè)區(qū)域B線的計(jì)數(shù)評(píng)分為0～10分，見表1。按照肺部超聲B線積分[5]分為4組：B線積分<5為無(wú)肺水腫組，5≤B線積分<15為輕度肺水腫組，15≤B線積分<30為中度肺水腫組，B線積分≥30為重度肺水腫組。

表1 肺水B線評(píng)分方法

1.4 觀察指標(biāo)

①患者一般情況:年齡、性別、身高、體重、基礎(chǔ)疾病及 ARDS的誘因、APACHEII評(píng)分，PiCCO監(jiān)測(cè)開始ELWI、全心舒張末期容積指數(shù)(globladiastolic cardiac volume index，GEDI)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、每搏輸出量變異(stroke volume variation，SVV)，患者 ELWI使用理想體重計(jì)算。 確診后10天，超聲監(jiān)測(cè)兩組病情未緩解患者肺B線積分,PiCCO監(jiān)測(cè)ELWI。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，變量間相關(guān)性分析采用 Spearman秩相關(guān)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入院時(shí)一般情況比較

兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 兩組患者入院時(shí)一般情況比較

2.2 兩組患者ELWI、肺B線積分比較

2.2.1確診第3天，兩組患者比較，ARDSp組ELWI、肺B線積分均高于 ARDSexp組(P<0.05)，兩組GEDI、SVV及CI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),見表3。

表3 確診3天內(nèi)不同類型 ARDS患者肺B線積分與PiCCO比較

2.2.2確診第10天，經(jīng)過(guò)治療后，病情未見緩解者，ARDSp 6例，ARDSexp 8例。兩組病情未緩解患者ELWI、肺B線積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表4。

表4 兩組病情未緩解患者肺B線積分與PiCCO比較

2.3 ELWI與肺B線積分相關(guān)性分析

2.3.1確診第3天，ARDSp組ELWI與肺B線積分呈正相關(guān)(r=0.655，P<0.01)，與GEDI、CI、SVV均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)；ARDSexp組ELWI與肺B線積分呈正相關(guān)(r=0.504，P<0.05)，與GEDI、CI、SVV均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見表5，圖1,2。

2.3.2確診第10天，ARDSp組和ARDSexp組病情未緩解患者ELWI與肺B線積分均呈正相關(guān)(r=0.942，P<0.01；r=0.746，P<0.05)，見表6，圖3,4。

表5 確診第3天兩組ARDS患者肺超聲B線積分與ELWI的相關(guān)性

表6 確診第10天兩組病情無(wú)緩解患者肺超聲B線積分與ELWI的相關(guān)性

圖1 確診第3天ARDSp組肺超聲B線積分與ELWI的相關(guān)性分析

圖2 確診第3天ARDSexp組肺超聲B線積分與ELWI的相關(guān)性分析

圖3 確診第10天ARDSp組無(wú)緩解患者肺超聲B線積分與ELWI的相關(guān)性分析

圖4 確診第10天ARDSexp組無(wú)緩解患者肺超聲B線積分與ELWI的相關(guān)性分析

3 討 論

ARDS可導(dǎo)致肺部通氣- 血流比例失調(diào)，血管外肺水增加，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)大量液體積聚，肺容積減少，從而產(chǎn)生頑固性低氧血癥[6]。早期診斷、早期干預(yù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、預(yù)后分析是治療ARDS的重要方面。因此，尋找ARDS敏感診斷指標(biāo)及反映ARDS患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)十分必要。

本研究首先對(duì)入院3天內(nèi)的肺源性ARDS及非肺源性ARDS進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在確診3天內(nèi)，ARDSp組較 ARDSexp組ELWI明顯升高，但10天后，監(jiān)測(cè)病情無(wú)明顯緩解的兩組患者發(fā)現(xiàn)，兩組ELWI無(wú)明顯差異，分析原因可能與兩組ARDS發(fā)病機(jī)制有關(guān)，ARDSp起病急，進(jìn)展迅速，因此血管外肺水形成快，ELWI會(huì)明顯升高。而ARDSexp組因非肺源性因素形成，往往伴有多臟器功能的損害，因此，相對(duì)肺源性ARDS，血管外肺水的形成相對(duì)緩慢。經(jīng)過(guò)治療后未緩解的ARDSexp，隨著病情的進(jìn)展，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也進(jìn)一步增加，因而隨著血管外肺水的逐漸增加，使得ELWI與未緩解的ARDSp比較，無(wú)明顯差異。

Lichtenstein等[7]證實(shí)“彗星尾征”可以用來(lái)診斷肺泡- 間隔綜合癥(AIS)，敏感性93.4%，特異性93.0%。AIS之前主要靠放射影像(如:胸部X線片和CT)來(lái)診斷，它包括兩種情況:增厚的胸膜下小葉間隔和毛玻璃樣區(qū)域，為與血管外肺水有關(guān)的研究奠定了基礎(chǔ)。血管外肺水增加，反映ARDS肺泡膜的損傷，是ARDS重要的病理特征。ARDS診治過(guò)程中，監(jiān)測(cè)EVLW及其動(dòng)態(tài)改變有助于指導(dǎo)臨床治療并預(yù)后判斷。目前比較成熟的監(jiān)測(cè)EVLW的主要手段是CT密度值和熱稀釋技術(shù)[8- 9]，熱稀釋技術(shù)是測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)性、費(fèi)用昂貴等使其臨床應(yīng)用受到限制。EVLW增加在肺部超聲檢查時(shí)表現(xiàn)為特征性B線。研究發(fā)現(xiàn)，超聲顯示的B線可準(zhǔn)確反映EVLW變化及其嚴(yán)重程度[10]，與氧合指數(shù)線性相關(guān)[11]；超聲檢查半定量評(píng)估EVLW與胸部X線評(píng)分、胸部CT密度值的改變和熱稀釋技術(shù)測(cè)定的EVLW均顯著相關(guān)[10]。

本研究對(duì)兩組患者測(cè)得的ELWI與肺超聲B線積分進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，兩者具有顯著相關(guān)性，與國(guó)外研究結(jié)果相近，由此進(jìn)行推斷，肺超聲B線積分對(duì)于ARDS的臨床診療具有準(zhǔn)確、快速、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的特點(diǎn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其改變對(duì)于病情、療效和預(yù)后判斷，以及治療調(diào)整均具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，ELWI與肺超聲B線積分對(duì)肺源性ARDS及非肺源性ARDS血管外肺水均有重要的診斷價(jià)值，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺超聲B線積分對(duì)ARDS臨床診治有指導(dǎo)意義。