劉玉潔教授治療緩慢性心律失常經(jīng)驗(yàn)

袁金英1，孫辰瑩，劉 穎3，李洪艷1，李佳佳1，劉玉潔

緩慢性心律失常是臨床常見疾病[1]，西醫(yī)主要以阿托品、多巴胺、異丙腎上腺素等暫時(shí)提高心率，但不能作為長期治療用藥；植入起搏器雖是根治方法，但其適應(yīng)證有明顯的限制，不能用于所有病例[2]。中醫(yī)治療緩慢性心律失常具有安全性高、遠(yuǎn)期療效好、普適性廣等特點(diǎn)，可補(bǔ)充西醫(yī)治療之不足。

劉玉潔教授是全國第五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余載，對緩慢性心律失常的中醫(yī)辨治有獨(dú)特的見解。現(xiàn)將劉玉潔教授治療緩慢性心律失常的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 遵從經(jīng)典，五臟并治

緩慢性心律失常主要表現(xiàn)為心悸、胸悶，屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“胸痹”“遲脈癥”范疇[3]。縱觀歷代文獻(xiàn)關(guān)于本病相關(guān)證治的記載，無外“宗氣泄也” (《素問》)，“陽微陰弦”(《金匱要略》)，“為寒，為不足”(《診家樞要》)，“痰因火動(dòng)”(《丹溪心法》)，更有“或由陽氣內(nèi)虛”“或由陰血內(nèi)耗”“或由水飲停于心下”“或事故煩冗，用心太勞”“或由氣郁不宣”(《雜病源流犀燭》)， “血府”瘀血致病(《醫(yī)林改錯(cuò)》)?？傄詺庋庩柧闾摓楸?，寒凝、痰濁、水飲、郁熱、血瘀為標(biāo)，病位在心、肝、腎、脾。

劉玉潔教授遵從百家經(jīng)旨，基于整體觀念，提出立足于心、從五臟辨治的觀點(diǎn)，并將其靈活用于治療本病的不同證候群。其常見證型歸納如下：①心氣虛損證，主癥為心中空虛，惕惕而動(dòng)，胸悶，氣短，動(dòng)則尤甚。治以益氣養(yǎng)心為法。予自擬補(bǔ)心氣方，藥物包括西洋參、元肉、山萸肉、白芍、當(dāng)歸、炙甘草。②痰熱阻滯證，主癥為心悸易驚、頭暈?zāi)垦?、痰多胸悶。治以清熱化痰法。予溫膽湯，加遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神取小定志丸之意。③氣陰兩虛證，主癥為心悸氣短、失眠多夢、神疲健忘。治以益氣養(yǎng)陰法。方用保元湯，加丹參、葛根、當(dāng)歸、羌活、生龍骨、生牡蠣、桑寄生。④氣虛血瘀證，主癥為心悸，自覺心跳暫停感，心胸憋悶疼痛，面唇紫暗。治以益氣活血法。選用朱進(jìn)忠經(jīng)驗(yàn)方參芪丹雞黃精湯。藥物包括黨參、黃芪、丹參、當(dāng)歸、黃精、雞血藤、柴胡、生地、白術(shù)、蒼術(shù)、青皮、陳皮、三棱、莪術(shù)、薄荷。⑤肝膽郁熱證，主癥為心悸易驚、胸脅脹悶、心煩易怒。治以調(diào)和樞機(jī)安神定悸法。方用柴胡加龍骨牡蠣湯去桂枝之辛熱、鉛丹之毒、大黃之瀉下。

2 獨(dú)重心肺，創(chuàng)立新方

五臟一體理論是《內(nèi)經(jīng)》重要的學(xué)術(shù)理論之一。劉玉潔教授遵從經(jīng)旨，臨床辨證治療緩慢性心律失常，在調(diào)理心臟的同時(shí)，還特別重視調(diào)理肝、脾、腎、肺四臟[4]，各臟之間功能協(xié)調(diào)，則諸癥皆愈。而在五臟論治的基礎(chǔ)上，劉玉潔教授更重視心肺在緩慢性心律失常診治中的重要性。

《素問》即有“乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”和“心為陽中之太陽”之論斷。《金匱要略》進(jìn)而指出“陽微陰弦，即胸痹而痛”，明確提出上焦陽虛、陰邪上乘的基本病機(jī)[5]。張錫純更強(qiáng)調(diào)“大氣”[6]。如大氣下陷則見“滿悶怔忡……其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)”。結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，劉玉潔教授認(rèn)為心陽不振、大氣下陷應(yīng)是本病的主要病機(jī)，治當(dāng)以溫補(bǔ)心陽、升提大氣為法，自擬“律升心康方”(桂枝甘草湯合升陷湯加丹參、黨參、元肉、山萸肉)作為基礎(chǔ)方。方中所含桂枝甘草湯及升陷湯經(jīng)臨床驗(yàn)證治療心律失常療效確切[7-11]。本方旨在取桂枝甘草湯溫補(bǔ)心陽之功，取升陷湯升提大氣之效。考慮到本病主證符合張錫純所言“氣分虛極下陷者”的表現(xiàn)，故加黨參、元肉、山萸肉，以“收斂氣分之耗散”而“使升者不至復(fù)陷”，達(dá)培元固本之意；因心主血脈，心脈不暢是引起本病的重要原因，故加丹參以活血通脈。本方組方嚴(yán)謹(jǐn)，諸藥相合，直達(dá)病所，使心陽振、大氣升、血脈復(fù)，則心悸自愈。

3 天人合一，尤重痰郁

劉玉潔教授認(rèn)為，隨著現(xiàn)代生活方式的改變，現(xiàn)代人營養(yǎng)過剩、生活壓力增大，故飲食不節(jié)、情志不調(diào)已經(jīng)成為本病的主要原因。臨床觀察，緩慢性心律失常夾痰、夾郁者逐漸增多，在虛弱證的表現(xiàn)中，往往兼有心情郁悶或焦慮、體胖懶動(dòng)、面青暗斑、夜寐不實(shí)、納差便滯等癥狀。故強(qiáng)調(diào)從肝脾論治，注重對痰濕、肝郁氣滯的辨識，注重調(diào)暢氣機(jī)、解郁化痰藥物的及早使用。并以平調(diào)為主，從不純事補(bǔ)益或者專以攻伐。

4 針對兼證，擅用對藥

劉玉潔教授在臨床治療本病時(shí)，善用對藥治療兼證。例如：兼胸悶畏寒者加麻黃附子細(xì)辛湯；兼胸痛者用川楝子、元胡；心悸較重，自汗多者，加生脈飲；兼情志不暢者，加柴胡、黃芩、合歡皮；兼頭暈不寐者用遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神；兼心神不安、失眠者，加炒棗仁、龍齒、夜交藤；兼脘脹、呃逆者，用焦山楂、紫蘇梗、炒麥芽；兼下肢浮腫者用白茅根、玉米須、車前子。

5 典型病例

病人，男，68歲，主因心悸反復(fù)發(fā)作3年，加重12 d就診。病人于3年前于勞累后出現(xiàn)心悸，伴胸悶、氣短、自汗、頭暈，勞累后加重，多家醫(yī)院診斷為心律失常、竇性心動(dòng)過緩，予西藥治療，病情仍反復(fù)發(fā)作。12 d前心悸諸癥再次發(fā)作，伴有畏寒肢冷，曾有黑朦，小便清長，大便稀溏，舌體胖，舌質(zhì)淡暗，苔薄白略膩，舌下脈絡(luò)曲張紫暗，脈結(jié)代。既往體健。心電圖提示竇性心動(dòng)過緩，心率45次/min；24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心律，最快心率78次/min，最慢32次/min，平均心率43次/min，24 h發(fā)生房性期前收縮32次、室性期前收縮1次，全程可見RR間期大于2.0 s長間歇396次，最長RR間期3.0 s，ST-T改變。劉玉潔教授認(rèn)為，本例為竇性心動(dòng)過緩。以心悸、胸悶為主癥，勞累則重，伴有體倦懶言、畏寒肢冷、大便稀溏、小便清長，為心腎陽虛、水濕困脾征象；頭暈、黑朦又為心陽虛弱、大氣下陷征象；舌質(zhì)暗、舌下脈絡(luò)曲張紫暗乃為心脈瘀血之象。中醫(yī)辨證為心陽不振、大氣下陷。治療以溫補(bǔ)心陽、升提大氣之法。方用律升心康方。處方：桂枝10 g，炙甘草15 g，黃芪30 g，柴胡6 g，桔梗6 g，升麻6 g，知母10 g，黨參18 g，元肉10 g，山萸肉20 g，丹參30 g。7劑，每日1劑，水煎200 mL，早晚分2次服用，飯后半小時(shí)溫服。

二診：諸癥狀明顯減輕，偶有胃脘不適、腹脹，無心前區(qū)隱痛、頭暈及黑朦，舌脈同前。上方加焦山楂10 g以開胃，繼服7劑。三診：偶有心悸、氣短，體倦懶言及畏寒肢冷明顯好轉(zhuǎn)，舌體略胖質(zhì)淡暗，脈沉緩。上方減焦山楂，繼服14劑。四診：病人僅偶有氣短，未訴其他不適，舌淡脈沉。繼服上方鞏固。服藥3個(gè)月后病人復(fù)診，諸癥未發(fā)，復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心律，最快心率96次/min，最慢52次/min，平均心率63次/min，偶發(fā)房性期前收縮，輕度ST-T改變。隨訪2個(gè)月，病人未復(fù)發(fā)。