門診老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素及安全管理策略的研究進(jìn)展

郭曉貝,王穎,楊雪柯,魯志卉

老年人因其疾病復(fù)雜、機(jī)體功能減退、體質(zhì)虛弱等是跌倒發(fā)生的高危人群。跌倒是嚴(yán)重威脅老年人安全的不良事件[1]。據(jù)報(bào)道，1/3的65歲及以上的老年人每年至少發(fā)生1次跌倒，其中約30%會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷，如軟組織損傷、出血、骨折，甚至死亡[2-3]。跌倒不僅影響患者身心健康，還給家庭、醫(yī)院及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[4-5]。門診老年患者因風(fēng)險(xiǎn)因素具有不確定性且較為復(fù)雜，其存在更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)且難以預(yù)知[6]。預(yù)防門診患者跌倒是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)六大患者安全目標(biāo)之一[7]，也是評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，如何有效預(yù)防門診患者跌倒是保障患者安全的關(guān)鍵內(nèi)容[4,8]。然而，目前相關(guān)研究多針對(duì)住院老年患者，尚缺乏預(yù)防門診老年患者跌倒的系統(tǒng)全面研究。本研究從門診老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及安全管理策略等方面進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，為護(hù)理人員采取有效的預(yù)防門診老年患者跌倒的干預(yù)措施提供借鑒。

1 門診老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1患者因素 隨著年齡增長(zhǎng)，65歲及以上的老年患者會(huì)出現(xiàn)體質(zhì)虛弱、行動(dòng)不便、平衡功能降低、認(rèn)知功能障礙等現(xiàn)象[4,9]。老年患者存在骨質(zhì)疏松，女性因雌激素減少更易患骨質(zhì)疏松，增加了跌倒及跌倒后骨折的概率[10]。因診療流程需要，門診患者均需排號(hào)候診，若老年患者患有糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中、貧血等疾病時(shí)，極易因等待時(shí)間過長(zhǎng)引發(fā)心腦血管供血不足、血壓或血糖不穩(wěn)定而出現(xiàn)頭暈、肢體乏力、步態(tài)不穩(wěn)等不適，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。若患者在門診因進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)、胃鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查等使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥，以及因基礎(chǔ)疾病服用降壓藥、調(diào)節(jié)血糖藥物等均可能使其出現(xiàn)頭暈、意識(shí)不清、視物模糊以及反應(yīng)能力下降等不良反應(yīng)而發(fā)生跌倒[10-14]。部分患者因相關(guān)疾病長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食或因檢查需要而禁食，易引發(fā)頭暈、四肢乏力、胃部不適等，從而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。此外，有跌倒史的門診老年患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁心理，使其活動(dòng)受限，機(jī)體功能減退，引發(fā)再次跌倒[15-16]。

1.2環(huán)境因素 門診人流量較大、人員擁擠、聲音嘈雜、空氣流通較差、通道多且復(fù)雜，初次就診的老年患者因?qū)驮\流程及就診地點(diǎn)不熟悉，易產(chǎn)生焦躁情緒，極易引發(fā)跌倒[17-18]。因整體結(jié)構(gòu)及就診性質(zhì)與住院病房不同，門診廁所未安裝扶手及呼叫器；衛(wèi)生間因人員流動(dòng)頻繁，未能一直保持地面干燥狀態(tài)；雨雪天氣也會(huì)因地面處于潮濕狀態(tài)，增加患者行走時(shí)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。放射、超聲或?qū)？茩z查室的檢查臺(tái)較窄，若患者防范意識(shí)不強(qiáng)，隨意改變姿勢(shì)，極易跌落導(dǎo)致受傷；檢查室因檢查需要，患者彎腰或坐下整理衣物和鞋子，其體位變換也易致跌倒的發(fā)生。自動(dòng)扶梯位置較之電梯更為顯眼，便于尋找，且不必花費(fèi)時(shí)間排隊(duì)，多數(shù)低層就診老年患者選擇乘坐扶梯，老年患者因認(rèn)知功能及感覺功能欠佳，若未掌握正確方法，乘坐不當(dāng)，也容易發(fā)生意外。

1.3醫(yī)務(wù)人員因素 門診老年患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)多由分診護(hù)士評(píng)估，其他人員如醫(yī)生、檢查室人員等預(yù)防患者跌倒意識(shí)相對(duì)較弱，未能有效識(shí)別患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)[19]。因就診患者數(shù)量較多，護(hù)士占比相對(duì)較少，致使分診護(hù)士工作量大，沒有充足時(shí)間準(zhǔn)確評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)及依據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)給予其全面具體的跌倒防范相關(guān)指導(dǎo)。此外，大部分醫(yī)院主要聚焦預(yù)防住院老年患者跌倒，且相關(guān)制度較為完善，而針對(duì)門診老年患者系統(tǒng)全面的跌倒評(píng)估、分級(jí)、干預(yù)及跌倒后應(yīng)急預(yù)案、上報(bào)等一體化流程相對(duì)缺乏，各部門間的合作以整體把控門診老年患者就診時(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)并給予針對(duì)性干預(yù)措施還需健全完善。

1.4其他因素

1.4.1家庭因素 門診多數(shù)老年患者因其子女工作繁忙，多由體質(zhì)虛弱的配偶陪同就診；部分老年患者獨(dú)自到門診就醫(yī)，因無人陪護(hù)以及對(duì)門診環(huán)境、就醫(yī)流程較為陌生，使其跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加；一旦發(fā)生跌倒，因無人協(xié)助及時(shí)處置，其跌倒傷害風(fēng)險(xiǎn)也有所增加。

1.4.2器械設(shè)備因素 門診老年患者使用輪椅及平車的次數(shù)較多，若出現(xiàn)故障未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以整修，或患者未掌握輪椅的正確使用方法，均會(huì)因此發(fā)生跌倒。此外，康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科老年患者多使用助行器械，若未能掌握正確的使用方法和防護(hù)措施，也會(huì)增加跌傷風(fēng)險(xiǎn)。

2 門診老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.1跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表(Falls Risk Assessment Tool, FART) 由澳大利亞昆士蘭大學(xué)研制[20]，該量表包括年齡、跌倒史、慢性病、藥物治療、尿失禁、平衡功能、視力、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)及睡眠10個(gè)條目，總分0～9分表示低度風(fēng)險(xiǎn)，10～20分表示中度風(fēng)險(xiǎn)，21～30分表示高度風(fēng)險(xiǎn)，總分越高表明發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越高。劉青青等[21]將其漢化后測(cè)得其Cronbach′s α 系數(shù)為0.91，各條目Cronbach′s α 系數(shù)為 0.71～0.86，內(nèi)部一致性較好。該量表設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，使用方便，護(hù)士?jī)H需5～10 min即可完成患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。趙明紅等[22]使用該量表評(píng)估門診患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，以明確患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)水平，實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防跌倒措施，從而有效降低了門診患者的跌倒發(fā)生率。

2.2加拿大Russell門診患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 該量表由社區(qū)老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查工具改編而成，其由Russell等[23]提出，包括跌倒史、自理能力、平衡功能、藥物種類、活動(dòng)水平、視力缺陷、足部問題等20個(gè)條目，其敏感性為67.1%，特異性為67.0%。賀璇等[24]應(yīng)用該量表評(píng)估婦產(chǎn)科及兒科門診患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)水平，可有效篩查跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的標(biāo)識(shí)及宣教，指導(dǎo)患者有效規(guī)避跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并作為醫(yī)院環(huán)境及就診流程持續(xù)改進(jìn)的主要依據(jù)。

2.3Hendrich Ⅱ跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(Hendrich Ⅱ Fall Risk Model) 由Hendrich等[25]于2003年首次提出，包含8個(gè)條目，即性別、眩暈、認(rèn)知和定向力、排泄改變、抑郁、服用抗癲癇藥物、服用鎮(zhèn)靜藥物和起立-行走測(cè)試，總分16分，評(píng)分≥5分即評(píng)為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。此量表靈敏度為74.9%，特異度為73.9%，簡(jiǎn)短易于作答，使用較方便[26]。此工具雖多用于住院患者，因其涵蓋的條目與篩查門診患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容類似，Patterson等[6]通過收集門診老年患者6個(gè)月內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)以預(yù)測(cè)其跌倒風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果表明該工具可有效預(yù)測(cè)37.5%門診老年患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

2.4Aachen跌倒預(yù)防量表(The Aachen Falls Prevention Scale，AFPS) 該量表由Pape等[27]于2015年首次提出，共包括兩部分內(nèi)容，第一部分內(nèi)容涉及跌倒史、害怕跌倒、視力/聽力問題、藥物、尿失禁、記憶問題、輔助用具等10個(gè)條目，各條目用“是”或“否”作答，分別賦“1”或“0”分，滿分10分，高于5分即為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)；第二部分內(nèi)容即患者在未接受協(xié)助的情況下，站立時(shí)間是否超過20 s，以此判斷患者的平衡功能。Knobe等[28]通過對(duì)844例患者的回顧性研究評(píng)價(jià)AFPS對(duì)門診患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估效果，結(jié)果表明，41.94%門診患者的跌倒原因多為自身因素，46.92%門診患者的跌倒主要?dú)w因于客觀環(huán)境(環(huán)境、流程等)，此工具可有效篩查43.01%門診患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3 門診老年患者預(yù)防跌倒干預(yù)策略

3.1注意義務(wù) 注意義務(wù)是指在醫(yī)療服務(wù)過程中，護(hù)理人員需按照職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)操作，并保障患者安全的法定義務(wù)；同時(shí)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)關(guān)注到影響患者安全的各個(gè)環(huán)節(jié)，充分評(píng)估現(xiàn)存危險(xiǎn)因素并及時(shí)采取適當(dāng)措施，從而避免發(fā)生不良后果[29]。陸勝美等[13]應(yīng)用注意義務(wù)預(yù)防門診患者跌倒，通過規(guī)范護(hù)士知識(shí)培訓(xùn)、案例討論分析原因、準(zhǔn)確評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)、多模式健康教育、跌倒藥物提醒表單、預(yù)防跌倒警示標(biāo)識(shí)、頻繁巡視重點(diǎn)人群等一系列舉措，提升了護(hù)理人員對(duì)跌倒事件的關(guān)注度并降低了門診患者的跌倒發(fā)生率。

3.2預(yù)見性護(hù)理 預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)理人員通過護(hù)理程序全面評(píng)估患者的基本情況，了解并預(yù)測(cè)其風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，以提前采取可行有效的護(hù)理措施，從而達(dá)到保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量的目的[30]。陳麗苗等[18]在某醫(yī)院綜合門診實(shí)施預(yù)見性護(hù)理模式，通過多維度全面評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，明確跌倒風(fēng)險(xiǎn)水平，佩戴跌倒風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別標(biāo)識(shí)，落實(shí)預(yù)防跌倒安全指導(dǎo)，制定跌倒應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理質(zhì)控策略等，達(dá)到事前預(yù)防跌倒、事后及時(shí)處理的目的，從而將傷害及損失程度降至最低。

3.3細(xì)節(jié)管理 細(xì)節(jié)管理是指將各項(xiàng)工作、制度分解細(xì)化，以指導(dǎo)采取具體、便捷、有效的干預(yù)策略，從而實(shí)現(xiàn)整體管理水平的提升。許璐璐等[31]將細(xì)節(jié)管理應(yīng)用至門診患者，收集整理并準(zhǔn)確分析跌倒原因，通過修整門診環(huán)境、強(qiáng)化健康教育、增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、規(guī)范人員培訓(xùn)等措施解決各部分細(xì)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素，有效降低門診患者的跌倒發(fā)生率并提高患者滿意度。

3.4程序化健康教育 程序化健康教育是通過系統(tǒng)全面、規(guī)劃明確的健康宣教形式提高患者認(rèn)知，從而糾正患者不良行為，以達(dá)到促進(jìn)患者身心健康的目的[32]。Hilscher等[16]通過評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)、張貼風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)及病歷記錄、設(shè)立跌倒案例展示海報(bào)、發(fā)放跌倒分級(jí)指導(dǎo)單、給予針對(duì)性指導(dǎo)、定期巡視并實(shí)時(shí)反饋等措施對(duì)門診跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施程序化健康教育，增強(qiáng)患者主動(dòng)了解自身跌倒風(fēng)險(xiǎn)水平的意識(shí)以及相關(guān)預(yù)防措施的掌握度，有效降低了門診老年患者的跌倒發(fā)生率，保障其就診安全。

4 小結(jié)

跌倒是威脅門診老年患者就醫(yī)安全的重要不良事件，導(dǎo)致機(jī)體受損，嚴(yán)重者甚至死亡。通過深入分析門診老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，合理選取風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度制定針對(duì)性預(yù)防跌倒干預(yù)策略，以達(dá)到降低跌倒發(fā)生率的效果。國(guó)內(nèi)外相關(guān)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具多適用于住院老年患者或社區(qū)老年人，專門適用于門診老年患者的評(píng)估工具較少，且其效果仍有待探究；國(guó)內(nèi)雖有部分人員已開展預(yù)防門診患者跌倒干預(yù)策略的相關(guān)研究，但仍未將其推廣應(yīng)用。未來的研究應(yīng)在充分借鑒國(guó)內(nèi)外研究成果的基礎(chǔ)上，依據(jù)門診老年患者多維度跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)一步探索適用的門診患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具及預(yù)防跌倒規(guī)范化干預(yù)策略，以有效保障其就醫(yī)安全。