放射性皮炎預(yù)防和管理的證據(jù)總結(jié)

王倩，李振，張營，李廣慶，閆榮

放射性皮炎是腫瘤放射治療最常見的并發(fā)癥，在接受放射治療的腫瘤患者中，95%的患者發(fā)生不同程度的放射性皮炎[1]，尤其是乳腺癌、肺癌、頭頸部腫瘤患者，大部分患者會(huì)發(fā)生輕、中度反應(yīng)，20%～25%的患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的濕性反應(yīng)和潰瘍[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約49%的頭頸部放療患者治療期間會(huì)出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級(jí)放射性皮炎[3]。放射性皮炎會(huì)使患者感覺不適，瘙癢、疼痛，影響日常生活并降低生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會(huì)影響放療計(jì)劃，延長住院周期，增加住院費(fèi)用[4]。本研究通過系統(tǒng)檢索證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、綜合證據(jù)，整合為放射性皮炎預(yù)防和管理的最佳證據(jù)總結(jié)，旨在為腫瘤患者實(shí)施放射治療的護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索數(shù)據(jù)庫及檢索詞 以Radiodermatitis、radiation-induced skin reaction (RISR)、radiation dermatitis、radiation injuries、radiation skin lesion、prevention、management為英文檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、Cochrane Library、UpToDate、EMbase、PubMed，美國國立指南數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作組、英國國際臨床優(yōu)化研究所。以放射性皮炎、放射性皮膚損傷、放射性皮膚反應(yīng)為中文關(guān)鍵詞，檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人癌癥患者，文獻(xiàn)類型：指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、臨床決策。檢索時(shí)限為2013年11月30至2018年11月30日。

1.2證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1指南 指南采用AGREE Ⅱ進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括6個(gè)領(lǐng)域23個(gè)條目，分別為范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨(dú)立性。根據(jù)6個(gè)領(lǐng)域的得分情況確定指南推薦強(qiáng)度，指南6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，可不更改直接推薦；得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3，但有<60%的領(lǐng)域，需要不同程度地修改完善；得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3，由于指南制定方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時(shí)不推薦。

1.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用R-AMSTAR量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括是否提供了前期設(shè)計(jì)方案，是否進(jìn)行了廣泛的文獻(xiàn)檢索等11個(gè)條目，各條目根據(jù)滿足標(biāo)準(zhǔn)的情況評(píng)為1～4分，總分最高44分，最低11分，本研究納入得分>30分的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(高質(zhì)量)。

1.2.3證據(jù)總結(jié)、臨床決策 證據(jù)總結(jié)、臨床決策追溯到原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的類型進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)過程 本研究納入的文獻(xiàn)均由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，如意見不一致，由第三人(具備循證能力的專業(yè)人員)進(jìn)行評(píng)價(jià)，決定文獻(xiàn)是否納入或剔除。當(dāng)證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，近期發(fā)表優(yōu)先，國內(nèi)指南優(yōu)先的原則。

1.4證據(jù)的分級(jí)與推薦級(jí)別 本研究采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[5]，對(duì)最終納入的證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，并根據(jù)證據(jù)的FAME屬性(可行性、適宜性、臨床意義和有效性)確定證據(jù)的推薦級(jí)別：A推薦(強(qiáng)推薦)、B推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究共檢索文獻(xiàn)194篇，通過查重、閱讀題名/摘要、全文、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入8篇[6-13]。其中指南1篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇，證據(jù)總結(jié)4篇，臨床決策1篇。見表1。

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1系統(tǒng)評(píng)價(jià) 共篩查5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中3篇[14-16]文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分均<30分，予以排除。納入2篇[7-8]得分33.32分，32.31分。

2.2.2指南 本研究共納入1篇指南[6]，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比為：范圍和目的94.44%，參與人員50.00%，嚴(yán)謹(jǐn)性56.25%，清晰性77.78%，應(yīng)用性8.33%，獨(dú)立性54.17%，指南總體質(zhì)量評(píng)分5分；綜合評(píng)價(jià)：推薦使用該指南。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

2.2.3證據(jù)總結(jié)、臨床決策 本研究納入證據(jù)總結(jié)4篇[9-12]，臨床決策1篇[13]，追溯原始文獻(xiàn)為2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17-18]，3篇綜述[4，19-20]。追溯的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果均>30分。綜述按照專家意見進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果：項(xiàng)目“觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家？”3篇均“不清楚”，“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”1篇為“不清楚”，2篇為“否”，其余項(xiàng)目均為“是”。

2.3證據(jù)總結(jié) 通過對(duì)文獻(xiàn)證據(jù)的提取，將其歸納為預(yù)防和管理兩大模塊：預(yù)防包括皮膚清洗和皮膚一般保護(hù)措施；管理包括放射性皮炎的非藥物和藥物處理兩方面，共22條證據(jù)。證據(jù)匯總見表2。

3 討論

3.1預(yù)防

3.1.1皮膚清洗 放療患者應(yīng)保持放射區(qū)域皮膚清潔和干燥，降低皮損后感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。Wong等[6]指出，放療患者可以使用清水和/或無刺激性的非堿性肥皂清洗皮膚，應(yīng)成為常規(guī)的臨床護(hù)理措施。追溯原始研究文獻(xiàn)[21-22]發(fā)現(xiàn)，清洗組患者的皮膚紅斑和脫皮發(fā)生率與未清洗組差別不大，不會(huì)對(duì)放療局部皮膚造成損害，而且保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣對(duì)患者的心理具有積極作用。研究表明，正常頻次洗頭不會(huì)加重放射性皮炎的不良反應(yīng)，放療患者常規(guī)頻率與低頻率洗頭比較，兩組患者的皮膚反應(yīng)評(píng)分無顯著差異[10，14，23]。

表2 放射性皮炎預(yù)防和管理的證據(jù)匯總

注：證據(jù)描述中，文獻(xiàn)[18-20]為追溯文獻(xiàn)的證據(jù)。

3.1.2皮膚一般保護(hù)措施 JBI證據(jù)總結(jié)指出[9]：護(hù)理人員應(yīng)該使用評(píng)估工具對(duì)放療部位皮膚進(jìn)行常規(guī)評(píng)估和記錄，目前沒有評(píng)估分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦使用CTCAE(常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn))或RTOG(放射治療協(xié)作組)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行皮膚評(píng)估，未來需要開發(fā)更健全的評(píng)估工具，以患者自我報(bào)告為結(jié)局指標(biāo)的工具能更好地反映結(jié)果。對(duì)于日常的皮膚保護(hù)，目前缺乏足夠的證據(jù)支持，一般是基于專家意見和共識(shí)[9，24]。

3.2管理

3.2.1非藥物處理 JBI證據(jù)總結(jié)[11]提出，放射性皮炎患者不推薦使用蘆薈，目前沒有足夠的證據(jù)表明蘆薈能改善放射治療引起的皮膚毒性癥狀。Hoopfer等[25]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與干粉療法對(duì)比，放療期間使用蘆薈乳膏或安慰劑乳膏均增加放射性皮炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。McQuestion[4]匯總關(guān)于蘆薈的多個(gè)RCT，均證實(shí)蘆薈并不能減輕皮膚毒性反應(yīng)。研究表明，無香味、無羊毛脂的親水性面霜有益于放射性皮膚反應(yīng)，但如果皮膚出現(xiàn)破損，應(yīng)停止使用[10，14]。這種護(hù)膚霜能保持皮膚表面的水分，保持皮膚柔韌性。金盞花軟膏可以降低乳腺癌2級(jí)以上的放射性皮膚反應(yīng)，專家組建議乳腺癌放療患者可以使用，但是其他癌癥類型的證據(jù)尚不充足。放射線能量、劑量和分割方式等會(huì)影響放射性皮炎的發(fā)生[26]。一項(xiàng)多中心雙盲的RCT表明，適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)優(yōu)于普通放療，與標(biāo)準(zhǔn)放療方法相比，乳腺癌調(diào)強(qiáng)放療患者放射性皮炎的發(fā)生率顯著降低(調(diào)強(qiáng)組31.2%，標(biāo)準(zhǔn)放療組47.8%)[27]。與傳統(tǒng)的二維放射技術(shù)相比，調(diào)強(qiáng)放射治療可以保護(hù)正常組織，降低皮膚的受照劑量，使劑量分布更均勻，有效降低放射性皮炎的發(fā)生[28]。

3.2.2藥物處理 低劑量皮質(zhì)類固醇乳膏有利于緩解皮膚瘙癢和刺激，但應(yīng)避免過度使用[6]，以防皮膚變薄，一旦發(fā)生過敏應(yīng)停止使用。Meta分析表明，皮質(zhì)類固醇乳膏能夠降低嚴(yán)重放射性皮炎(濕性皮炎)發(fā)生率[16]。Miller等[29]的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)將176例乳腺癌患者分為治療組使用0.01%糠酸莫米松，對(duì)照組為安慰劑乳膏，結(jié)果顯示接受糠酸莫米松治療的患者急性放射性皮炎發(fā)生率減少，且瘙癢癥狀明顯降低。也有研究者明確提出局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)[12]。

乳腺放射治療中可以使用止汗劑。目前沒有足夠的證據(jù)表明乳腺癌放療治療過程中使用止汗劑會(huì)導(dǎo)致較高的皮膚毒副作用[30]，因此指南推薦放療患者使用止汗劑。研究證實(shí)可以使用磺胺嘧啶銀乳膏[6]。一項(xiàng)RCT[31]將102例乳腺癌患者隨機(jī)分為干預(yù)組(1%磺胺嘧啶銀乳膏，每日3次，每周3 d，連續(xù)6周)和對(duì)照組，結(jié)果顯示干預(yù)組的皮膚損傷總分低于對(duì)照組且治療期間發(fā)生的嚴(yán)重皮炎明顯減少。因此，磺胺嘧啶銀乳膏可以降低放射所致皮膚損傷的嚴(yán)重程度。而這一證據(jù)目前局限于乳腺癌患者，其他癌癥患者有待于進(jìn)一步研究，且有必要將其與其他外用藥物進(jìn)行比較。不推薦使用三乙醇胺，三乙醇胺并無明顯益處。研究證實(shí)，三乙醇胺與潤滑凝膠、優(yōu)色林、安慰劑相比，在預(yù)防放射性皮炎方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[32]。一項(xiàng)乳腺癌患者的RCT表明，金盞花乳膏組2級(jí)以上放射性皮炎的發(fā)生率低于三乙醇胺組[33]。專家組不推薦使用硫糖鋁，研究表明，硫糖鋁預(yù)防放射性皮炎方面的作用效果不明顯，硫糖鋁乳膏與水性乳膏相比，患者紅斑、脫皮、疼痛或瘙癢的發(fā)生率及嚴(yán)重程度無明顯差異[6，34-35]。專家組對(duì)銀離子敷料的使用提出了較弱的建議。雖然有研究顯示，銀離子敷料可以治療放射性皮膚潰瘍[31]，但樣本量小，研究設(shè)計(jì)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，專家認(rèn)為可以嘗試使用銀離子敷料。目前對(duì)使用低密度脂蛋白治療毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的建議較弱。兩項(xiàng)非盲法RCT[36-37]顯示，口服Wobe-Mugos E(含蛋白酶)的患者放射性皮炎發(fā)生率比對(duì)照組降低87%，但是由于樣本量、研究設(shè)計(jì)等原因，需要進(jìn)一步開展相關(guān)研究。另外，目前關(guān)于透明質(zhì)酸、抗壞血酸、發(fā)光二極管調(diào)節(jié)照射、Theta乳膏、右泛醇、金盞花軟膏等證據(jù)不充分，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究的推薦意見多基于專家共識(shí)，缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支撐，因此未來需要開展高質(zhì)量的原始研究，為臨床提供依據(jù)。