意外創(chuàng)傷者早期自我表露與創(chuàng)傷后成長的關(guān)系研究

趙海峰，董超群，湯妍，盧中秋

據(jù)統(tǒng)計，全球每年大約500萬人死于意外創(chuàng)傷，我國意外創(chuàng)傷死亡人數(shù)約占全球的14%[1]，所致的實際經(jīng)濟和社會損失居各大疾病之首[2]。平素體健的個體面對意外創(chuàng)傷時，需承受軀體傷痛、殘缺以及持久康復過程中的身心痛苦，易產(chǎn)生抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等消極心理結(jié)局[3-4]，但也有學者指出個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后會獲得創(chuàng)傷后成長(Posttraumatic Growth，PTG)等積極調(diào)適結(jié)局[5-6]。意外創(chuàng)傷早期是指“傷者從脫離生命危險、意識清醒開始，到其進入傷殘軀體功能復健初期的時間段”，尤其是指創(chuàng)傷后前3個月[7]。創(chuàng)傷早期作為創(chuàng)傷后的毀滅期，一般認為不會產(chǎn)生PTG。但Wu等[8]在創(chuàng)傷1周后的交通意外傷者中發(fā)現(xiàn)了一定水平的PTG。自我表露是個體將創(chuàng)傷事件及相關(guān)的情感或感受等信息傳遞給他人的行為[9]。PTG理論[10]認為,自我表露可促進個體的PTG。然而有研究顯示，自我表露的性質(zhì)、意愿和矛盾心理均可能影響個體的心理調(diào)適水平[11-13]。本研究旨在調(diào)查創(chuàng)傷早期患者的PTG水平以及與自我表露的關(guān)系，為臨床醫(yī)務(wù)人員盡早介入意外創(chuàng)傷者的心理干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用方便抽樣法于2018年8月至2019年1月選取溫州市2所三甲醫(yī)院意外創(chuàng)傷患者進行調(diào)查。納入標準：①因各種意外(如交通意外、工傷等)而受傷，并伴有潛在功能障礙或威脅生命情況；②年齡18～65歲；③受傷至調(diào)查時間≤90 d；④意識清楚；⑤知情同意，愿意配合調(diào)查。排除標準：①有功能性或器質(zhì)性精神疾?。虎陲B腦損傷且合并認知障礙；③不能獨立閱讀或不能在調(diào)查員幫助下完成問卷填寫。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料問卷 自行設(shè)計，包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、經(jīng)濟狀況、文化程度、受傷原因、受傷時間、客觀損傷嚴重評分[簡明損傷定級標準評分(Abbreviated Injury Scale)[14]]、主觀創(chuàng)傷嚴重程度評分(患者主觀自我評價，從0非常不嚴重到10非常嚴重)、ICU治療經(jīng)歷、醫(yī)療費用支付形式等。

1.2.1.2情感表達矛盾量表(Ambivalence Over Emotional Expression Questionnaire，AEQ) 由King等[15]編制，Lu等[13]漢化而成，用于評估情感自我表露的矛盾心理。該量表共24個條目，“完全不符合”到“完全符合”依次計1～5分，總分24～120分。該量表為單維度量表，總分越高提示個體情感自我表露中的心理矛盾水平越高。該量表中文版具有較高的信效度，本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.80。

1.2.1.3伯克利情緒表達量表(Berkeley Expressivity Questionnaire，BEQ) 由Gross等[16]編制，趙鑫等[17]修訂而成。該量表主要用于評估自我表露的性質(zhì)和意愿，包含積極情緒表達，消極情緒表達，積極情緒表達強度，消極情緒表達強度以及消極情緒表達抑制5個維度，共16個條目，采用7級計分，“完全不符合”到“完全符合”依次計1～7分，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.77。該量表在本研究的Cronbach′s α系數(shù)為0.71。

1.2.1.4中文版創(chuàng)傷后成長問卷(Chinese version of Posttraumatic Growth Inventory，PTGI-C) 由汪際等[18]漢化修訂，用來評估創(chuàng)傷后傷者與創(chuàng)傷事件作抗爭所產(chǎn)生的積極改變。該問卷包含5個維度20個條目：與他人關(guān)系，新的可能性，個人力量，自我改變以及人生哲學。采取6級評分法，從“完全沒有”到“非常多”依次評0～5分，總分0～100分，得分越高，預示傷者獲得的PTG越多。PTGI-C具有較好的信效度，本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.85。

1.2.2調(diào)查方法 獲得醫(yī)院相關(guān)部門同意后，進入現(xiàn)場進行調(diào)查。告知調(diào)查對象研究目的，征得同意后發(fā)放問卷，當場收回。問卷由傷者本人完成，如果傷者不能自行填寫，研究者則通過逐一朗讀并解釋條目的方式助其完成問卷。共發(fā)放352份問卷，回收352份，剔除無效問卷32份，有效問卷320份，有效回收率90.9%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 資料經(jīng)雙人核對后錄入Excel2010，采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計分析。首先采用P-P圖對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，P-P圖顯示代表數(shù)據(jù)樣本的點圍繞對角線分布，數(shù)據(jù)基本符合正態(tài)分布。采用描述性統(tǒng)計、t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關(guān)性分析、多元線性分層回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 完成調(diào)查者320例，男256例，女64例；年齡18～65(41.03±11.18)歲；已婚262例，未婚或離異58例；小學以下文化程度78例，初中168例，高中以上74例；家庭月收入≤3 000元46例，3 001～5 000元84例，5 001～8 000元89例，>8 000元101例；受傷原因為工傷115例，車禍93例，非他人原因所致意外損傷112例；無ICU治療經(jīng)歷305例，有ICU治療經(jīng)歷15例?？陀^損傷嚴重程度評分5(4，9)分，主觀損傷嚴重程度8(6，9)分，受傷至調(diào)查時間9(5，14)d。

2.2意外傷者創(chuàng)傷早期PTG、自我表露得分情況及兩者相關(guān)性 意外傷者創(chuàng)傷早期PTG得分10～73(41.89±13.06)分。與他人關(guān)系、新的可能性、個人力量、自我改變、人生哲學維度得分分別為7.19±2.70、6.66±3.24、7.33±2.89、5.74±3.20、14.98±5.57，自我表露各維度得分及與PTG各維度的相關(guān)性，見表1。

表1 伯克利情緒表達、情感表達矛盾得分及與PTG的相關(guān)性(n=320) r

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.3不同特征意外傷者創(chuàng)傷早期PTG得分比較 不同性別、婚姻狀況、文化程度、受傷嚴重程度(主觀及客觀)患者的PTG得分差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，PTG得分比較差異有統(tǒng)計學意義的項目，見表2。

2.4意外傷者創(chuàng)傷早期自我表露對PTG的影響 以PTG總分為因變量，第1步將表2中的人口學變量納入模型[年齡、受傷時間以原值納入，ICU治療經(jīng)歷(否=0，是=1)，醫(yī)療費用支付方式(非他人支付=1，他人支付=0)，受傷原因以車禍為對照]，第2步進一步將自我表露變量納入模型，分析控制人口學變量后自我表露對PTG的影響。結(jié)果見表3。

3 討論

3.1意外傷者創(chuàng)傷早期的PTG水平 本研究顯示，意外傷者創(chuàng)傷早期PTG總分為(41.89±13.06)分，基于“PTG總分>60分為中高水平”的意外創(chuàng)傷人群常模[19]，本組研究對象的PTG處于中等偏下水平。本組研究對象的PTG水平高于德國學者Zoellner等[20](38.15±18.57)和我國香港學者Wu等[8](33.16±13.72)對車禍意外傷者的研究結(jié)果，但低于董超群[21](49.65±18.60)及Wang等[22](61.96±14.10)對意外創(chuàng)傷者的研究結(jié)果。這可能與意外傷者所處的傷后階段有關(guān)。Wu等[8]的研究對象為傷后1周的傷者，處于創(chuàng)傷的急性應(yīng)激期，因此PTG水平相對較低；而董超群[21]和Wang等[22]的研究對象分別為傷后2周和傷后1個月，且分別有38.5%和46.7%的研究對象并非處于創(chuàng)傷早期，因此其PTG水平高于本組研究對象。鑒于本研究中意外傷者得分并非集中在一個維度，這表明意外傷者至少報告了兩個維度的成長(如同時在“與他人的關(guān)系”和“人生哲學”兩個維度的某個條目有得分)，提示意外傷者即使在創(chuàng)傷事件的最早期也可產(chǎn)生一定程度的成長體驗。本研究結(jié)果為醫(yī)護人員在創(chuàng)傷早期開展創(chuàng)傷后成長干預提供了依據(jù)；醫(yī)護人員需關(guān)注意外傷者的優(yōu)勢資源(如傷者的社會支持、自我反思的能力和意愿、自我表露的意愿等)，及時識別早期的成長并進行有針對性的引導，盡早實施干預以幫助傷者獲得更大程度的成長。

表2 不同特征意外傷者創(chuàng)傷早期PTG得分比較有統(tǒng)計學意義的項目

表3 創(chuàng)傷早期意外傷者PTG影響因素分層回歸分析(n=320)

注：第1步R2=0.083，調(diào)整R2=0.066，F(xiàn)=4.749，P=0.000。第2步R2=0.181，調(diào)整R2=0.149，F(xiàn)=5.664，P=0.000。

3.2人口學變量對意外傷者創(chuàng)傷早期PTG的影響 表2顯示，不同年齡的傷者其PTG水平存在差異，并呈現(xiàn)出年齡越大PTG水平越低的趨勢，這可能與年輕人更有可能改變他們對自己和世界的看法，并能更快地進行心理調(diào)適有關(guān)[23]。創(chuàng)傷早期的不同階段PTG水平也有差異，受傷1周內(nèi)的傷者PTG水平最低，受傷1～3個月PTG得分逐漸升高，與Baillie等[24]的研究結(jié)果基本一致。提示PTG的獲得并不是一蹴而就的，傷者需要時間沉思和接受，即創(chuàng)傷早期PTG獲得是一個隨時間延長而不斷累積的過程。鑒于本研究橫斷面研究設(shè)計的局限，今后需開展縱向研究了解PTG在創(chuàng)傷早期的發(fā)展軌跡。

本組研究對象中工傷者的PTG高于其他傷者，這可能與工傷者在受傷初期受到單位領(lǐng)導及同事的較多情感和物質(zhì)支持(醫(yī)療費用由單位支付)有關(guān)，這也部分解釋了醫(yī)療費用由他人支付者PTG較非他人支付者高的結(jié)果，即其所需承擔經(jīng)濟負擔較小，可部分緩解傷者心理壓力[25]，因而有更多機會體驗積極改變。鑒此，臨床護士可協(xié)助傷者建立一定的社會支持網(wǎng)絡(luò)，以消除創(chuàng)傷事件帶來的消極影響，促其積極成長。本研究結(jié)果中有ICU治療經(jīng)歷者PTG高于無ICU經(jīng)歷者，這可能與前者經(jīng)歷過較嚴重創(chuàng)傷抗爭過程，因而對生命意義有更多領(lǐng)悟有關(guān)[26]。臨床護士可在ICU治療期間對傷者分享成功案例，增強其自信心以促進其成長。

3.3創(chuàng)傷早期自我表露對意外傷者PTG的影響 本研究顯示，不論情緒表露的性質(zhì)是積極或消極的，自我表露在創(chuàng)傷早期與PTG均呈正相關(guān)，這部分證實了PTG理論關(guān)于“自我表露是PTG重要影響因素”的假設(shè)。積極和消極情緒的表露過程可使傷者原來片斷的、無組織的創(chuàng)傷記憶和想法變得有組織和連續(xù)性，從而重建傷者的認識以助其積極應(yīng)對創(chuàng)傷，提高其PTG水平。多元線性分層回歸分析結(jié)果進一步提示，積極情緒表達強度和消極情緒表達強度均能正向預測PTG，與Pietruch等[12]的研究結(jié)果部分一致。鑒于情緒表達強度強調(diào)的是個體表露其情緒反應(yīng)的意愿與傾向[18]，因此，本研究結(jié)果提示不管傷者的情緒自我表露是積極或消極，傷者自我表露的意愿越強其PTG水平越高。提示臨床護士在創(chuàng)傷早期需首先為傷者營造一個安全的自我表露環(huán)境，提高其表露意愿；在此基礎(chǔ)上再鼓勵傷者盡可能地將其各種情緒表露出來，從而促進其積極的心理調(diào)適，獲得更多成長。盡管有研究表明，情感表達的矛盾心理可預測傷者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的程度[13]，但本研究中情感表達矛盾心理對PTG無顯著影響，這可能與創(chuàng)傷早期自我表露對PTG和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響機制不同有關(guān)。今后研究可進一步探討自我表露對PTG的內(nèi)在機制。

4 小結(jié)

本研究表明，意外傷者創(chuàng)傷早期的PTG處于中等偏下水平，有待提高。年齡、受傷時間、積極情緒表達強度以及消極情緒表達強度可預測創(chuàng)傷早期PTG水平。護士需在創(chuàng)傷早期提高傷者的自我表露意愿，引導傷者表露內(nèi)心積極和消極情緒以促進其PTG。本研究存在以下不足：方便抽樣導致研究樣本的代表性和研究結(jié)論的推廣性有所局限；老年人、有過ICU治療經(jīng)歷的樣本量偏少，未來研究可進一步擴大樣本量以進行更全面的分析；橫斷面研究不足以證實變量間的因果關(guān)系，今后研究可開展縱向研究深入分析自我表露對PTG的影響機制。