正常分娩概念及范疇的發(fā)展與辨析

趙陽，任利華，陸虹

隨著產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，分娩呈現(xiàn)醫(yī)學(xué)化(Medicalization)趨勢，剖宮產(chǎn)術(shù)、會(huì)陰切開術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)等的應(yīng)用逐漸增多，許多產(chǎn)婦在分娩過程中接受了不必要的醫(yī)療干預(yù)[1]。全國婦幼衛(wèi)生年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2008～2014年我國剖宮產(chǎn)率由28.8%增長至34.9%[2]；中國危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2012～2016年我國剖宮產(chǎn)率為41.1%～45.6%[3]，高于WHO提出的15%剖宮產(chǎn)率警戒線[4]。過度的醫(yī)療干預(yù)并未明顯改善圍生期母嬰健康狀況，如持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)不能降低腦癱發(fā)病率和新生兒死亡率，反而會(huì)增加剖宮產(chǎn)率和器械陰道分娩量；此外，與選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)相比，常規(guī)會(huì)陰側(cè)切術(shù)會(huì)使重度會(huì)陰裂傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加30%[5-6]。正常分娩(Normal Birth)越來越受到關(guān)注，并被國際以及多個(gè)國家的助產(chǎn)或婦產(chǎn)組織所提倡，但目前正常分娩的概念、范疇及可采取的有利干預(yù)措施尚存爭議。因此，厘清正常分娩的概念，明確哪些干預(yù)措施屬于正常分娩的范疇，對提供安全有效的分娩干預(yù)措施，避免過度醫(yī)療干預(yù)，保障母嬰安康具有重要意義。

1 正常分娩的意義

正常分娩使產(chǎn)婦處于正常的生理狀態(tài)，當(dāng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)處于最佳生理狀態(tài)時(shí)，能夠促使內(nèi)源性催產(chǎn)素和兒茶酚胺的釋放增多，這兩種激素能夠增強(qiáng)內(nèi)啡肽水平，促進(jìn)新生兒心肺功能轉(zhuǎn)變，調(diào)節(jié)新生兒體溫，促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳，增強(qiáng)產(chǎn)婦和新生兒之間的親密行為。當(dāng)分娩自然進(jìn)展時(shí)，胎兒窘迫發(fā)生率及器械或手術(shù)干預(yù)率均降低[7]。此外，正常分娩可避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低損傷與感染發(fā)生率，加速產(chǎn)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，增強(qiáng)產(chǎn)婦信心，減輕壓力，使產(chǎn)婦更能滿足新生兒的需求，促進(jìn)新生兒適應(yīng)子宮外的環(huán)境[8-9]。

國際助產(chǎn)士聯(lián)盟(International Confederation of Midwives，ICM)在其立場聲明中指出，對于絕大多數(shù)女性，妊娠和分娩是正常的生理事件，助產(chǎn)士應(yīng)支持和促進(jìn)正常分娩[10]；英格蘭、威爾士和蘇格蘭的生育政策均倡導(dǎo)正常分娩，減少干預(yù)，以及助產(chǎn)士主導(dǎo)模式的保健服務(wù)[11]；新西蘭助產(chǎn)士協(xié)會(huì)(New Zealand College of Midwives)同樣支持正常分娩，并指出正常分娩有助于促進(jìn)母嬰身心健康[12]；中國婦幼保健協(xié)會(huì)基于專家共識(shí)的《中國正常分娩臨床實(shí)踐指南》也倡導(dǎo)正常分娩[13]。正常分娩率可作為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)，這是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)質(zhì)量主要包括患者安全、護(hù)理效果和患者體驗(yàn)3個(gè)部分，而有證據(jù)表明減少醫(yī)療干預(yù)、促進(jìn)正常分娩可從上述3個(gè)方面改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，即提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性、提高患者滿意度[9]。

2 正常分娩概念及范疇的發(fā)展

1996年，WHO最早提出正常分娩的定義，即分娩自然發(fā)動(dòng)，從分娩開始整個(gè)過程都保持低風(fēng)險(xiǎn)(無并發(fā)癥)，胎兒在妊娠37～42周經(jīng)頭位自然娩出，分娩后產(chǎn)婦和胎兒狀態(tài)良好[14]。在正常分娩中，如果沒有確鑿的理由則勿需干擾這個(gè)自然過程。之后，各個(gè)國家的組織或機(jī)構(gòu)相繼提出正常分娩的概念，并界定了更為具體和明確的范疇。

英國婦產(chǎn)保健工作組(Maternity Care Working Party)指出，正常分娩主要指分娩過程而非分娩結(jié)果；其對正常分娩的表述采用Normal Delivery，這是因?yàn)锽irth與Delivery的區(qū)別在于前者強(qiáng)調(diào)分娩是一種行為，而后者強(qiáng)調(diào)分娩是一個(gè)過程。正常分娩是指分娩自然發(fā)動(dòng)且在不采取藥物干預(yù)的情況下自然進(jìn)展，或者自主進(jìn)行分娩。在分娩過程中接受以下干預(yù)措施或存在以下情況也屬于“正常分娩”的范疇：催產(chǎn)；人工破膜(非藥物引產(chǎn)的步驟)；安桃樂(50%一氧化二氮和50%氧氣的混合氣體)鎮(zhèn)痛；阿片類藥物鎮(zhèn)痛；電子胎心監(jiān)護(hù)；積極處理第三產(chǎn)程。此外，伴有產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后并發(fā)癥(如產(chǎn)后出血、會(huì)陰裂傷、會(huì)陰外傷修復(fù)術(shù))的產(chǎn)婦與無并發(fā)癥的產(chǎn)婦一樣，都可正常分娩。但正常分娩不包括接受以下干預(yù)措施：引產(chǎn)術(shù)(采用前列腺素、縮宮產(chǎn)素或人工破膜的方法進(jìn)行)；硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；全身麻醉；產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)；剖宮產(chǎn)；會(huì)陰側(cè)切術(shù)[15]。

加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)將正常分娩定義為：分娩自然發(fā)動(dòng)(通常在妊娠37～42周，接近預(yù)產(chǎn)期時(shí))，胎兒經(jīng)頭位通過產(chǎn)道娩出，娩出過程中醫(yī)護(hù)人員可適當(dāng)干預(yù)以輔助或協(xié)助分娩?？刹扇〉母深A(yù)措施包括：催產(chǎn)，可使用縮宮素等藥物；胎心聽診；人工破膜；減輕分娩疼痛(包括非藥物分娩鎮(zhèn)痛、注射非孕產(chǎn)婦禁忌的鎮(zhèn)痛藥、麻醉、一氧化二氮)；積極處理第三產(chǎn)程(分娩后常規(guī)注射縮宮素)。正常分娩的范疇不包括：產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)；剖宮產(chǎn)；臀位分娩；剖宮產(chǎn)后陰道分娩[8]。

美國護(hù)士助產(chǎn)士協(xié)會(huì)(American College of Nurse-Midwives，ACNM)、北美助產(chǎn)士聯(lián)盟(Midwives Alliance of North America，MANA)及國家專業(yè)認(rèn)證助產(chǎn)士協(xié)會(huì)(National Association of Certified Professional Midwives，NACPM)，提出正常分娩的范疇包括：自然發(fā)動(dòng)和自然進(jìn)展；胎兒及胎盤經(jīng)陰道娩出；伴有生理性失血；產(chǎn)后皮膚接觸及母嬰同室；盡早開始母乳喂養(yǎng)。正常分娩的范疇不包括：引產(chǎn)或催產(chǎn)；分娩過程中提供非支持性環(huán)境，如光線過強(qiáng)、室溫過低、醫(yī)護(hù)人員過多、缺乏隱私保護(hù)、缺乏支持性陪伴等；限制分娩時(shí)間，包括通過制度政策、人員配備等措施；分娩過程中限制營養(yǎng)攝入，如水、食物；阿片類藥物、局部麻醉或全身麻醉；會(huì)陰側(cè)切術(shù)；陰道手術(shù)分娩(胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗)或腹部手術(shù)分娩(剖宮產(chǎn))；即刻臍帶結(jié)扎；母嬰分離；采取任何使產(chǎn)婦感受到威脅或缺乏支持的干預(yù)措施[7]。

與WHO相同，ICM 2014年發(fā)表的《維持正常分娩》立場聲明指出，正常分娩是指胎兒足月后經(jīng)頭位娩出；是胎兒和產(chǎn)婦生理、心理的獨(dú)特動(dòng)態(tài)過程；是產(chǎn)婦在沒有任何外科、醫(yī)療或藥物干預(yù)的情況下，自然發(fā)動(dòng)、持續(xù)并且完成分娩的過程[10]。但未給出具體的范疇及可采用的措施。

2017年，昆士蘭衛(wèi)生組織(Queensland Health，QLD)更新了《昆士蘭臨床指南：正常分娩》，并指出正常分娩的范疇包括：妊娠37～42周分娩；自然發(fā)動(dòng)；分娩過程正常(無并發(fā)癥)；胎兒經(jīng)頭位娩出；經(jīng)陰道自然分娩；間歇性聽診胎心；安桃樂鎮(zhèn)痛；期待處理第三產(chǎn)程、延遲臍帶結(jié)扎；產(chǎn)婦及胎兒無并發(fā)癥或高危因素。正常分娩的范疇不包括：引產(chǎn)術(shù)；催產(chǎn)(人工破膜、縮宮素)；持續(xù)性胎兒監(jiān)護(hù)；藥物分娩鎮(zhèn)痛(包括阿片類藥物、硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、全身麻醉)；器械陰道分娩(產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù))；剖宮產(chǎn)；會(huì)陰側(cè)切術(shù)；即刻臍帶結(jié)扎；并發(fā)癥(分娩發(fā)動(dòng)時(shí)的高危因素、產(chǎn)中并發(fā)癥、產(chǎn)后2 h內(nèi)并發(fā)癥)[16]。

總結(jié)上述國際或國家組織關(guān)于正常分娩的界定，已共識(shí)、屬于正常分娩的干預(yù)措施包括：安桃樂鎮(zhèn)痛；間歇性胎心聽診；積極處理第三產(chǎn)程。已共識(shí)、不屬于正常分娩的干預(yù)措施包括：引產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)；剖宮產(chǎn)；會(huì)陰側(cè)切術(shù)；即刻臍帶結(jié)扎。正常分娩是否可以采取以下干預(yù)措施尚未達(dá)成共識(shí)：催產(chǎn)；人工破膜；阿片類藥物鎮(zhèn)痛；硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；全身麻醉；(持續(xù))電子胎心監(jiān)護(hù)。未共識(shí)、屬于正常分娩的干預(yù)措施包括皮膚接觸；母嬰同室；盡早開始母乳喂養(yǎng)。未共識(shí)、不屬于正常分娩的干預(yù)措施包括非支持性環(huán)境、限制分娩時(shí)間、限制營養(yǎng)攝入、母嬰分離及任何使產(chǎn)婦感受到威脅或缺乏支持的干預(yù)措施。

3 相關(guān)概念辨析

3.1正常(Normal) 正常的含義隨情境的不同而不同，在不同文化背景下，正常指依據(jù)社會(huì)習(xí)俗或準(zhǔn)則所表現(xiàn)出的行為；正常還可以從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來理解，指在正常范圍內(nèi)接近平均值。對于助產(chǎn)士來說，正常同樣具有以上兩層含義，即依據(jù)常規(guī)(即相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章、經(jīng)驗(yàn)等)進(jìn)行助產(chǎn)技術(shù)操作，以及產(chǎn)婦和胎兒生理指標(biāo)正常[17-18]。

3.2分娩(Delivery) 指妊娠滿28周以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到由母體娩出的全過程。分娩全過程分為3個(gè)產(chǎn)程，分娩開始的標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的宮縮，持續(xù)30 s或以上，間歇5～6 min，同時(shí)伴隨進(jìn)行性子宮頸管消失、宮頸口擴(kuò)張和胎先露下降[19]。

3.3自然分娩(Natural Childbirth) 又稱生理性分娩(Physiological Childbirth)，指胎兒足月后經(jīng)頭位通過陰道自然娩出，整個(gè)分娩過程在醫(yī)護(hù)人員的密切觀察下完成，但不采取任何干預(yù)措施[8,20]。其常與正常分娩相混淆，兩者區(qū)別在于是否采取干預(yù)措施，正常分娩可適當(dāng)采取有利的干預(yù)措施，而自然分娩不采取任何干預(yù)措施。

3.4異常分娩(Abnormal Labor) 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦精神心理因素中1個(gè)或以上因素發(fā)生異常，或幾個(gè)因素間不能相互協(xié)調(diào)、適應(yīng)，而使分娩的過程受到阻礙，又稱難產(chǎn)(Dystocia)[19]。

3.5人工干預(yù)分娩(Assisted Childbirth) 當(dāng)出現(xiàn)產(chǎn)婦或/和胎兒異?；蛘叻置洳荒苷＿M(jìn)行的指征時(shí)，需要進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)以協(xié)助分娩[8]。

4 小結(jié)

通過歸納、總結(jié)和概括，正常分娩的概念為：分娩自然發(fā)動(dòng)、胎兒妊娠37～42周經(jīng)頭位通過陰道自然娩出時(shí)，在分娩過程中適當(dāng)采用有利的干預(yù)措施，以促進(jìn)孕產(chǎn)婦和胎兒的身心健康。隨著時(shí)間與觀念的變化，正常分娩范疇中的干預(yù)措施逐漸減少。如催產(chǎn)、人工破膜及阿片類藥物鎮(zhèn)痛在2010年以前均屬于正常分娩的范疇，2010年以后上述3種干預(yù)措施均未被列入正常分娩的范疇。正常分娩中尚未達(dá)成共識(shí)的干預(yù)措施，是否有利于促進(jìn)孕產(chǎn)婦和胎兒的身心健康，仍需進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。