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    Gustilo Ⅲ型骨折患者皮瓣移植聯(lián)合Masquelet治療的圍術(shù)期護(hù)理

    2020-01-09 21:51:15劉惠玲張英英胡蘭平胡婧肖衛(wèi)東喻愛(ài)喜
    護(hù)理學(xué)雜志 2020年24期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)護(hù)理

    劉惠玲,張英英,胡蘭平,胡婧,肖衛(wèi)東,喻愛(ài)喜

    近年來(lái),車(chē)禍或高處墜落等高能量損傷所致的Gustilo Ⅲ 型開(kāi)放性骨折病例逐漸增多,此類損傷處理不當(dāng)極易導(dǎo)致軟組織感染甚至大面積壞死,傳統(tǒng)的治療方法為皮瓣移植。Masquelet技術(shù)是利用填充的骨水泥刺激機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng),在填充物表面生成一層類膜樣結(jié)構(gòu),故亦被稱為誘導(dǎo)膜技術(shù)[1]。該技術(shù)具有治療長(zhǎng)骨缺損且不延長(zhǎng)骨愈合時(shí)間的優(yōu)勢(shì),已被用于成功治療多例大段骨缺損患者[2-5]。但是,該治療方法需分兩個(gè)階段(間隔8~12周)完成,因此做好圍術(shù)期護(hù)理,對(duì)保障患者2次手術(shù)的順利進(jìn)行以及術(shù)后康復(fù)效果有重要意義。2016年3月至2019年12月,我科共收治56例小腿長(zhǎng)段Gustilo Ⅲ型開(kāi)放性骨折、骨及軟組織損傷患者,均采用皮瓣移植聯(lián)合Masquelet技術(shù)進(jìn)行治療,獲得較好的臨床效果,護(hù)理報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 56例患者,男44例,女12例;年齡16~65歲,平均39.5歲。致傷原因:交通傷41例,高處墜落傷9例,機(jī)械傷6例,均確診為小腿長(zhǎng)段Gustilo Ⅲ 型開(kāi)放性骨折。脛骨缺損長(zhǎng)度 6.0~12.3 cm,創(chuàng)面軟組織缺損面積 (4.3×3.5)cm~(15.0×7.3)cm。其中32例患者創(chuàng)面輕度污染,余為初次手術(shù)清創(chuàng)后創(chuàng)面感染及軟組織壞死。入院時(shí)均可見(jiàn)骨外露,超過(guò)6.0 cm以上大段骨缺損,創(chuàng)面紅腫或發(fā)黑,有竇道形成,傷口取分泌物培養(yǎng)感染金黃色葡萄球菌2例,綠膿桿菌1例,表皮葡萄球菌2例,陰溝腸桿菌2例,鮑曼不動(dòng)桿菌1例。合并糖尿病14例,高血壓9例。

    1.2手術(shù)方法 ①一期手術(shù):創(chuàng)面清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng),清除感染和壞死組織并反復(fù)沖洗,骨缺損處用含1.2%硫酸慶大霉素骨水泥局部填充占位。針對(duì)已感染或骨髓炎創(chuàng)面,清創(chuàng)后骨缺損部位無(wú)法采用骨水泥填充,于術(shù)中安裝負(fù)壓封閉引流(VSD),同時(shí)全程聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素至創(chuàng)面新鮮、各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)正常再行骨水泥填充和皮瓣手術(shù)。②二期手術(shù):一期手術(shù)后8~12周,觀察創(chuàng)面皮瓣愈合良好,無(wú)紅腫及分泌物,體溫及各項(xiàng)臨床指標(biāo)正常,實(shí)施二期手術(shù)。先移除外固定架,改行內(nèi)固定,取出占位的骨水泥,在誘導(dǎo)膜內(nèi)植入自體松質(zhì)骨、不超過(guò)1/3的萬(wàn)古霉素人工骨和重組人骨形態(tài)蛋白-2,保護(hù)表面形成的誘導(dǎo)膜并打通骨缺損近遠(yuǎn)端骨髓腔,最后逐層縫合傷口至皮膚組織。

    1.3結(jié)果 4例失訪,52例獲得18個(gè)月隨訪。50例接受二期手術(shù)后骨缺損均獲得骨性愈合,膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好;愈合時(shí)間4~8(6.7±1.1)個(gè)月,總住院時(shí)間為(20.1±1.2)d。1例術(shù)后發(fā)生皮瓣血管危象行二次一期手術(shù);1例綠膿桿菌感染終止Masquelet治療計(jì)劃改用Ilizarov治愈。

    2 護(hù)理

    2.1疼痛護(hù)理 ①術(shù)前?;颊咝g(shù)前會(huì)因骨缺損、軟組織缺損、創(chuàng)面感染或軟組織壞死等原因引起疼痛,責(zé)任護(hù)士采用簡(jiǎn)易疼痛評(píng)估尺評(píng)估患者的疼痛程度,入院3 d內(nèi),每6小時(shí)1次?!?分,給予患者非藥物性鎮(zhèn)痛措施,如聽(tīng)喜歡的音樂(lè)、聊天以分散注意力;傾聽(tīng)其傾訴,允許家屬陪伴,幫助安撫患者以緩解疼痛。≥4分,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物口服或注射?;颊呤中g(shù)前給予超前鎮(zhèn)痛,術(shù)前30 min給予COX2抑制劑進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛[6]。本組患者術(shù)前疼痛評(píng)分≤3分41例,≥4分11例,遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥物者6例,給予肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物5例,在用藥0.5~1.0 h后復(fù)評(píng)疼痛均緩解。②術(shù)后。術(shù)后會(huì)因傷口感染、血管收縮或阻塞等原因引起疼痛,疼痛若不及時(shí)緩解,則會(huì)引發(fā)皮瓣壞死等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。需采取多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后4~6 h,責(zé)任護(hù)士每小時(shí)評(píng)估1次, 共評(píng)估4次;此后6 h評(píng)估1次,3 d后改為每天評(píng)估1次。本組患者術(shù)后疼痛評(píng)分≤3分22例,實(shí)施非藥物干預(yù)措施;4~6分18例,遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥物,如布洛芬或弱阿片類藥物,均在用藥1 h后再次評(píng)估≤3分;≥7分12例,遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)或靜脈用藥,如強(qiáng)阿片類藥物及非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用,用藥30 min后復(fù)評(píng)均≤3分。

    2.2皮瓣的觀察與護(hù)理 術(shù)后密切觀察皮瓣顏色、皮溫、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)手術(shù)醫(yī)生標(biāo)記的穿支點(diǎn)、血管蒂走行、皮瓣血管與受區(qū)動(dòng)、靜脈吻合位置,每日嚴(yán)密觀察血供重點(diǎn)區(qū)域,并設(shè)置床邊皮瓣血運(yùn)交班本,每小時(shí)巡視記錄,及時(shí)上傳皮瓣監(jiān)測(cè)照片、小視頻及重要指標(biāo)至醫(yī)護(hù)交流群,讓主管醫(yī)生實(shí)時(shí)了解患者及皮瓣情況。本組51例皮瓣成活,1例術(shù)后發(fā)生皮瓣血管危象進(jìn)行二次一期手術(shù)。

    2.3抗感染及引流的護(hù)理 本組49例患者先行安裝VSD,待創(chuàng)面新鮮、各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)正常后再行骨水泥填充和皮瓣手術(shù);7例直接行骨水泥填充和皮瓣手術(shù)。護(hù)理重點(diǎn):①保持負(fù)壓引流密閉良好,定期觀察負(fù)壓值是否在正常范圍內(nèi),負(fù)壓瓶?jī)?nèi)的引流液超過(guò) 1/2 時(shí)及時(shí)更換負(fù)壓壺。②觀察VSD創(chuàng)面敷料情況,正常情況下敷料外觀明顯癟陷,但無(wú)硬實(shí)感。觀察創(chuàng)面敷料是否隆起、積液、積血,保證敷料緊貼皮膚,防止引流管受壓、折疊,保證有效負(fù)壓引流。③預(yù)防引流管堵塞,每日用生理鹽水沖洗引流管2~3次。創(chuàng)傷早期滲出物較多時(shí),尤其是壞死感染者在生理鹽水中加入慶大霉素行持續(xù)沖洗,并根據(jù)創(chuàng)面滲出量調(diào)節(jié)沖洗速度,以促進(jìn)壞死組織流出。④觀察并記錄引流物的顏色、性質(zhì)、量,及時(shí)在護(hù)理記錄單上記錄。⑤定期做細(xì)菌培養(yǎng),加強(qiáng)外固定架消毒隔離,預(yù)防感染。⑥全程聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素至創(chuàng)面新鮮、各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)正常。

    2.4飲食與營(yíng)養(yǎng) 患者在入院24 h內(nèi)和術(shù)后第1天,責(zé)任護(hù)士應(yīng)用NRS2002版營(yíng)養(yǎng)篩查表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本組患者入院評(píng)估總分≥3分7例,存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)報(bào)告營(yíng)養(yǎng)師和管床醫(yī)生共同制定患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃,給予營(yíng)養(yǎng)支持。<3分49例,暫時(shí)不存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任護(hù)士使用膳食模型指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量飲食,并動(dòng)態(tài)評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)于糖尿病患者,做好飲食宣教,指導(dǎo)患者使用降糖藥物,密切監(jiān)測(cè)血糖。本組合并糖尿病14例,2例術(shù)前血糖控制不佳延遲手術(shù),其余12例均在術(shù)前將血糖控制在7.8~10.0 mmol/L,保障手術(shù)的正常進(jìn)行。術(shù)前2 h禁飲、6 h禁食,術(shù)前2 h飲功能性飲料全素200 mL?;颊咝g(shù)后返回病房,麻醉清醒即可經(jīng)口攝入清水或5%葡萄糖液,如無(wú)嘔吐等不良反應(yīng),1~2 h后即可恢復(fù)正常飲食。

    2.5并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

    2.5.1深靜脈血栓形成 Gustilo Ⅲ 型骨折嚴(yán)重且大面積軟組織挫裂傷患者臥床時(shí)間較長(zhǎng),需多次手術(shù),發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。入院后,及時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、深靜脈彩超,遵醫(yī)囑使用物理、藥物預(yù)防或氣壓治療[8]。術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者講解易發(fā)生下肢深靜脈血栓的病因、危險(xiǎn)因素及后果,包括禁止吸煙,避免高膽固醇飲食,給予低鹽低脂高維生素飲食,多飲水,預(yù)防便秘。術(shù)后肢體活動(dòng)的必要性,指導(dǎo)患者掌握正確的肢體功能鍛煉方法。術(shù)后健側(cè)肢體常規(guī)使用氣壓泵預(yù)防,每天2次,每次20~30 min。指導(dǎo)并幫助患者雙下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、雙下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。本組患者術(shù)后均使用氣壓泵預(yù)防,其中17例聯(lián)合使用藥物預(yù)防,均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

    2.5.2血管痙攣及栓塞 血管痙攣是皮瓣移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥, 常發(fā)生在術(shù)后 7~10 d,如不及時(shí)處理, 易造成血管栓塞導(dǎo)致移植手術(shù)失敗,積極預(yù)防是護(hù)理的重點(diǎn)[9]。術(shù)后患者取平臥位并抬高患肢高于心臟水平約20~30 cm。避免患肢活動(dòng)、受壓、牽拉;保持室內(nèi)溫度適宜,23~25℃,維持皮瓣溫度30℃左右,溫度過(guò)高或過(guò)低都會(huì)影響皮瓣生長(zhǎng);及時(shí)鎮(zhèn)痛,避免因疼痛刺激引發(fā)血管痙攣;嚴(yán)密觀察皮瓣的皮膚溫度,顏色和毛細(xì)血管反應(yīng)以及腫脹程度,積極行抗感染、抗血栓、抗痙攣治療。動(dòng)脈栓塞常發(fā)生于術(shù)后0.5~6.0 h內(nèi),此時(shí)皮瓣呈淡紅或蒼白,腫脹不明顯,壓痕不易消失,皮溫偏低,毛細(xì)血管回流不明顯;靜脈栓塞則表現(xiàn)為皮溫增高,皮瓣腫脹、顏色逐漸加深,開(kāi)始時(shí)發(fā)紅,繼而變紫、紫紅或紫黑,同時(shí)出現(xiàn)水皰或創(chuàng)緣出血增多。若發(fā)生以上情況,立即通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝擴(kuò)管藥物;注意保暖,局部給予40~60 W烤燈治療,給予肝素鹽水濕敷或傷口拆線減壓,必要時(shí)行緊急手術(shù)探查。本組1例術(shù)后發(fā)生血管栓塞進(jìn)行二次一期手術(shù)。

    2.6功能鍛煉 康復(fù)訓(xùn)練是外傷術(shù)后恢復(fù)功能的關(guān)鍵,術(shù)后正確科學(xué)的康復(fù)護(hù)理能有效降低肢體功能障礙和功能喪失。康復(fù)師與管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士每天床邊查房,針對(duì)患者情況制定術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃。①術(shù)后當(dāng)天,患者返回病房墊枕頭,床頭搖高30°;充分暴露皮瓣蒂部,使用無(wú)菌棉墊保護(hù)穿支皮瓣,患肢給予護(hù)理架支撐,防止皮瓣受壓。麻醉清醒后,護(hù)士指導(dǎo)其進(jìn)行患肢股四頭肌的收縮舒張功能鍛煉和足趾屈伸鍛煉,小腿關(guān)節(jié)的背伸鍛煉暫不進(jìn)行。②術(shù)后第2天,開(kāi)始不負(fù)重功能鍛煉,鍛煉強(qiáng)度以患者感到疼痛可耐受為宜,繼續(xù)加強(qiáng)患肢股四頭肌收縮與舒張鍛煉,足趾屈伸活動(dòng),重點(diǎn)以小腿關(guān)節(jié)的背伸跖曲及患肢直腿抬高為主。直腿抬高鍛煉“3個(gè)30”,即直腿抬高30°,停留30 s,每次連做30次。③術(shù)后2周,扶拐不負(fù)重行走。④術(shù)后6~8周逐漸部分負(fù)重,患肢先扶雙拐站立,患肢踩地,部分負(fù)重,開(kāi)始持續(xù)5~10 min,以后逐漸延長(zhǎng)時(shí)間,待適應(yīng)后再部分負(fù)重行走。本組患者均按照計(jì)劃完成功能鍛煉。

    2.7延續(xù)性護(hù)理 本術(shù)式分為兩個(gè)階段,第1階段患者皮瓣愈合狀態(tài)直接關(guān)系到能否進(jìn)行第2階段的手術(shù),所以指導(dǎo)患者正確實(shí)施出院后護(hù)理十分重要。出院前,責(zé)任護(hù)士除指導(dǎo)患者和主要照顧者出院護(hù)理的相關(guān)知識(shí)外,將患者或主要照顧者加入患者出院護(hù)理微信群,群內(nèi)包括管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)師,護(hù)士負(fù)責(zé)在群內(nèi)推送包括營(yíng)養(yǎng)攝入、功能鍛煉及并發(fā)癥預(yù)防,如何分辨皮瓣?duì)顟B(tài)及居家皮瓣護(hù)理的資料及視頻,督促患者復(fù)診;營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師和醫(yī)生負(fù)責(zé)回答患者疑問(wèn)并提出下一步治療建議[10]。

    3 小結(jié)

    皮瓣移植聯(lián)合Masquelet治療Gustilo Ⅲ型骨折手術(shù)創(chuàng)傷大、病程長(zhǎng),術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高,給護(hù)理工作帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)。加強(qiáng)圍術(shù)期疼痛護(hù)理、皮瓣的觀察與護(hù)理、抗感染及VSD引流護(hù)理、飲食護(hù)理以及并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理,是促進(jìn)患者圍手術(shù)期康復(fù)的基礎(chǔ)和保障。

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