《醫(yī)學(xué)正傳·小兒科》述評

武義縣第一人民醫(yī)院 浙江，武義 321200

虞摶（1438—1517），字天民，自號華溪恒德老人，今浙江省義烏市廿三里鎮(zhèn)華溪村人，明代中期著名醫(yī)學(xué)家?！督鹑A府志》載：“義烏以醫(yī)名者，代不乏人，丹溪之后，唯摶為最。所著有《醫(yī)學(xué)正傳》《方脈發(fā)蒙》《百字吟》《半齋稿》行于世?！盵1]所以，虞摶作為丹溪私淑弟子，亦是虞氏醫(yī)學(xué)世家的代表[2]。

《醫(yī)學(xué)正傳》系虞摶代表著作，成書于公元1515年。全書共8卷，介紹病證百余種，載方約千余首，卷之八為小兒科。本文旨在通過對虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·小兒科》主要內(nèi)容的整理分析，了解其兒科學(xué)術(shù)淵源和特點，并提出筆者的觀點，以供同仁商榷。

1 主要內(nèi)容及其學(xué)術(shù)淵源

《醫(yī)學(xué)正傳·小兒科》共2.78萬字，先總論病因、脈法，次記載急慢驚風(fēng)、發(fā)搐、五癇、疳證、吐瀉、痘疹等6個門類共24種病證的證治，含吐瀉門下附記的腹脹、腹痛、夜啼、痰熱、解顱，吃泥、脫囊、脫肛、赤瘤、臍汁出、頭瘡、尾骨痛、弄舌、龜胸龜背、重舌木舌、鵝口口瘡、走馬牙疳、臍風(fēng)撮口共18種“小疾”，按中醫(yī)病證系統(tǒng)分類以脾系（8種）、心肝系（6種）和瘍科（5種）為主。

1.1 驚疳吐瀉，詳論理法方藥 在當(dāng)時的自然環(huán)境和生活條件下，急慢驚風(fēng)、疳證、吐瀉是小兒常見病、多發(fā)病和危急重癥，也是醫(yī)家重點關(guān)注的病證。所以，《醫(yī)學(xué)正傳》在“小兒科”一篇，從總論、脈法、治療方法入手，對其理法方藥作了詳細(xì)論述。其中總論皆引《內(nèi)經(jīng)》《小兒藥證直訣》要旨，在尊崇錢乙專業(yè)理論的基礎(chǔ)上，繼承丹溪學(xué)術(shù)觀點，并記載錢乙、朱丹溪、李東垣、孫思邈等醫(yī)家以及家傳和個人歷驗兒科驗方34則，其中急慢驚風(fēng)18則、諸疳證12則、吐瀉4則，為總結(jié)和繼承前人兒科學(xué)術(shù)觀點和臨床經(jīng)驗，發(fā)展和完善中醫(yī)兒科理論和治療體系作出了一定的貢獻(xiàn)。

1.2 發(fā)搐五癇，錄自《小兒藥證直訣》 有關(guān)發(fā)搐、五癇的證治方面，虞氏兼收并蓄《小兒藥證直訣》相關(guān)內(nèi)容，其中所謂“男發(fā)搐，目左視無聲，右視有聲。女發(fā)搐，目右視無聲，左視有聲”[3]395，及以五種動物叫聲來判斷五癇所病之臟，不免有些牽強(qiáng)；而以潮熱發(fā)搐時辰結(jié)合癥狀表現(xiàn)來進(jìn)行臟腑辨證論治，或許蘊(yùn)含時間醫(yī)學(xué)的原理，有待進(jìn)一步探討。

1.3 論述痘疹，最是明細(xì)詳盡 痘疹是皮膚出現(xiàn)斑疹、丘疹、皰疹等皮疹的急性傳染性疾病的統(tǒng)稱，包括麻疹、風(fēng)痧（風(fēng)疹）、奶麻（幼兒急疹）、丹痧（猩紅熱）、天花、水痘等，發(fā)病初期多表現(xiàn)為發(fā)熱和呼吸道癥狀。《醫(yī)學(xué)正傳》以1.3萬余字的篇幅，將痘疹作為小兒重要病證論述，記載錢乙、朱丹溪、劉河間、張子和、陳文中以及楊氏、湯氏、呂氏、胡氏、王氏、史氏、張氏等醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點和經(jīng)驗方劑135首。虞摶認(rèn)為痘疹發(fā)病，內(nèi)因“胎毒藏于命門”[3]409，外因“歲火太過，熱毒流行”[3]409，病性屬陽、屬心火，病位在脾肺二經(jīng)，治療原則初起“務(wù)令微汗為度”[3]409“首尾俱不可妄下，但溫涼之劑兼而濟(jì)之，解毒和中安表而已”[3]410，并從以下三方面，對痘疹辨證論治進(jìn)行詳盡的論述。

1.3.1 察色詳證以判虛實預(yù)后 指出痘疹患者，吐瀉不能食為里虛，不吐瀉能食為里實；灰白色陷頂多汗為表虛，紅活凸綻無汗為表實；諸痛為實，諸癢為虛；外快內(nèi)痛為內(nèi)實外虛，外痛內(nèi)快為內(nèi)虛外實。訓(xùn)誡醫(yī)者，里實而補(bǔ)則結(jié)癰毒，表實而復(fù)用實表之藥則潰爛不結(jié)痂。判斷疾病預(yù)后，表虛者瘡易出而難靨，表實者瘡難出而易收；里實則出快而輕，里虛則發(fā)遲而重；表實里虛則陷伏倒靨；里實表虛則發(fā)慢收遲；表里俱實，其瘡難出而易靨；表里俱虛，其瘡易出而難靨。

1.3.2 正治從治以解寒溫之爭 關(guān)于痘疹治療，先人陳文中用丁、附、姜、桂等峻熱之藥，而劉河間、張子和輩悉用芩、連、大黃等寒涼之劑。當(dāng)時的醫(yī)者也是各有所偏，依陳氏而行者多用熱藥，宗劉張而治者多用涼劑。虞摶指出，偏用溫?zé)峄蚝疀?，均為“刻舟求劍之道”[3]409，認(rèn)為根據(jù)痘疹為心火的屬性，劉張用涼藥系正治為常法，而陳氏用溫藥為從治是權(quán)變。當(dāng)然，也要看時令寒熱、病證緩急施治，不可固執(zhí)一見。

1.3.3 廣征博引論治小兒痘疹 治痘疹“方法”，虞氏首先引用《丹溪心法·痘瘡》“附錄”之小兒瘡疹論治，對病因、病性、癥狀、治療原則等進(jìn)行闡述，共列出33方從痘疹欲出前、初出時、已出后等不同階段，針對病機(jī)之寒熱溫涼、體質(zhì)之氣血虛實、痘疹之疏密色澤或干濕、出疹之快與不快、兼證和變證之差異進(jìn)行辨證論治，對于繼承丹溪論治小兒痘瘡的學(xué)術(shù)經(jīng)驗發(fā)揮了積極的作用。接著，《醫(yī)學(xué)正傳》博采眾家醫(yī)論藥方，先敘痘瘡（疹）發(fā)前之五臟形證、發(fā)時之五臟形色和發(fā)病原因，列載治療痘疹（瘡）方藥102首，并就不藥而愈六證、外證逆順輕重、痘瘡初末形證輕重、五不治證進(jìn)行論述。治療痘疹（瘡）方藥102首為：瘡欲出而未出，因外感而發(fā)搐或因內(nèi)傷而吐瀉6首；形病、氣病、形氣俱病4首，三陰三陽病6首；治變證，三陽證之瘡出不快、瘡青干黑陷者，或伴喘、渴、大便實，甚則昏冒，時作搐搦者10首；三陰證之四肢逆冷、自利者，痘瘡平塌、灰白色不澤者或四肢厥逆、時作搐搦者1首；形氣不足之氣不足而自汗、聲不出、瘡頂陷塌、不綻肥者1首，血不足而痘瘡灰白色、根窠不紅、不光澤者1首；表里虛實之瘡難出而易靨，或易出而難靨，或痛或癢11首；瘡出不快21首；傷寒時氣發(fā)斑5首；瘡后余毒致病16首；平治諸方6首；古人拯治痘瘡要法14首。

《醫(yī)學(xué)正傳》不是痘疹專著，但其對痘疹的論述極為詳盡而全面，據(jù)此可以推斷在當(dāng)時出疹性急性傳染病對兒童的危害程度，同時也充分體現(xiàn)出虞摶鉆研痘疹理法方藥的良苦用心。

2 學(xué)術(shù)特點與個人體會

2.1 小兒病因，以胎毒傷食多見 虞摶認(rèn)為，小兒“內(nèi)無七情六欲之交戰(zhàn)，外無大風(fēng)大寒之相侵”[3]386“抑考其證，大半胎毒而少半傷食也，其外感風(fēng)寒之證十一而已”[3]386，指出變蒸、痘疹、斑爛、驚悸、風(fēng)癇、發(fā)搐、痰壅、赤瘤、白禿、解顱、重舌、木舌諸證，皆因孕母不謹(jǐn)胎毒引起；而吐瀉、黃疸、五疳、腹脹、腹痛、水腫、瘧、痢、痰喘，則由飲食不節(jié)，調(diào)養(yǎng)失宜所致。所以，告誡孕母要忌食辛辣、過酸、煎煿之品以免胎氣隨熱，切忌嗜欲無節(jié)、喜怒無常而使情欲動中、胎息輒躁，以致胎兒患病。在嬰兒喂養(yǎng)時，反對未滿百日而與咸酸之味，或未足周歲輒與肥甘之物，否則百病由是而生。筆者認(rèn)為，以上虞摶所述病因當(dāng)主要針對嬰幼兒而言。

2.2 小兒脈法，有獨到學(xué)術(shù)見解 關(guān)于小兒脈法，虞摶認(rèn)為，6歲以下看虎口指紋，7歲以上方可以一指切三部之脈。

指紋診法起于唐代王超《仙人水鏡圖訣》[4]，是從《靈樞》診魚際絡(luò)脈法發(fā)展而來，主要是觀察食指橈側(cè)淺靜脈的顏色和充盈度，以此判斷小兒病證的表里寒熱虛實輕重。經(jīng)檢索古籍，歷代醫(yī)家對小兒看指紋的年齡主要有四種觀點：第一種觀點是1歲以下，如清代陳夢雷[5]所編《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》第四百〇三卷所錄《小兒藥證直訣·脈法》條下有注：“《全幼心鑒》云：‘小兒一歲以前，看虎口食指寅卯辰三關(guān)，以驗其病?！钡诙N觀點是3歲以下，如清代陳復(fù)正[6]《幼幼集成》載：“小兒自彌月而至于三歲，猶未可以診切，……不若以指紋之可見者，與面色病候相印證，此亦醫(yī)中望切兩兼之意也?！钡谌N觀點是5歲以下，如明代李中梓[7]《診家正眼》記載：“小兒五歲以下，未可診寸關(guān)尺，惟看男左女右虎口?！钡谒姆N觀點，正是虞摶提出的：“如一歲至六歲曰嬰孩，惟以男左女右手次指三關(guān)之脈，以為驗病輕重死生之訣。”[3]387筆者認(rèn)為，根據(jù)小兒肌膚脈絡(luò)發(fā)育規(guī)律，當(dāng)以3歲以下為看指紋的合適年齡，4歲以上小兒可根據(jù)個人體質(zhì)差異將看指紋和切脈兩者結(jié)合用于診視。

關(guān)于正常脈率，虞摶認(rèn)為7～10歲為“一息七、八至”[3]387，11～14歲為“一息五、六至”[3]387。 關(guān)于脈象，虞摶認(rèn)為：“數(shù)為熱，遲為寒，浮為虛為風(fēng)，沉為實為積為痛，浮而數(shù)者為乳癇驚悸，虛而軟者為慢驚瘛疭，緊而實者為風(fēng)癇，牢而革者為便秘，沉而弦者為食積為腹痛，緊而弦者為氣急為風(fēng)寒，洪數(shù)者為熱，伏結(jié)為傷食，軟細(xì)者為蟲疳。若氣促脈代、散亂無倫次者，死在須臾而不治?！盵3]387基本涵蓋了小兒常見病證的脈象。

2.3 “純陽”年齡，以八歲為界 關(guān)于小兒“純陽”的年齡界限，《顱囟經(jīng)·脈法》說：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散?！盵8]而《醫(yī)學(xué)正傳·急慢驚風(fēng)》中則提出：“夫小兒八歲以前曰純陽，蓋其真水未旺，心火已炎，故肺金受制而無以平木，故肝木常有余，而脾土常不足也?！盵3]390從兩者的立論基礎(chǔ)看，前者是以先天稟賦之精尚存的生理特點為出發(fā)點，認(rèn)為三歲以下小兒體內(nèi)尚存稟賦于父母的“元陰”“元陽”之“氣”；后者則遵崇《素問·上古天真論》“男子八歲，腎氣實”“女子七歲，腎氣盛”以及“五行生克乘侮”理論，從小兒病理特點出發(fā)，指出八歲以前小兒自身腎精尚未充盈，若腎水與心火不能既濟(jì)，容易導(dǎo)致心火亢盛、克制肺金太過而無以平肝木，而出現(xiàn)“肝常有余，脾常不足”的病證。筆者以為，若小兒“純陽”之說代表的是“生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”的生理特點，那么根據(jù)小兒時期生長發(fā)育特點分析，未成年人都為“純陽之體”。因為正常情況下，成年以前無論是體格、智力還是各臟腑組織功能，都在不斷走向成熟和完善，所以通常情況下可將男孩16歲精未瀉、女孩14歲經(jīng)未行以前作為“純陽”的年齡界限，這與吳瑭[9]《溫病條辨·解兒難·俗傳兒科為純陽辨》中“古稱小兒純陽，此丹灶家言，謂其未曾破身耳”之說亦相合。當(dāng)然，性早熟者屬病理狀態(tài)，另當(dāng)別論。

3 結(jié)語

作為丹溪學(xué)派的代表人物之一，虞氏在繼承丹溪學(xué)術(shù)思想的同時，博采歷代醫(yī)家之醫(yī)論驗方，秉承家傳，旁通己意，形成了比較系統(tǒng)的兒科學(xué)術(shù)觀點和臨床經(jīng)驗，指導(dǎo)著后世臨床實踐。《醫(yī)學(xué)正傳·小兒科》根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》《小兒藥證直訣》之要旨，總論小兒病因和脈法，詳述急慢驚風(fēng)、發(fā)搐、五癇、疳證、吐瀉、痘疹的理法方藥，簡介腹脹、腹痛、夜啼、鵝口瘡等18種小疾之證治。認(rèn)為小兒病因以胎毒、傷食多見，小兒脈法當(dāng)6歲以下看虎口指紋而7歲以上方可切脈，“純陽”年齡應(yīng)以8歲為界。作為醫(yī)論醫(yī)話類古籍，由于時代的局限性，《醫(yī)學(xué)正傳·小兒科》書中記載的觀點或許有失偏頗，因此需要通過進(jìn)一步的研究，補(bǔ)偏救弊、發(fā)皇古義，以豐富和發(fā)展丹溪學(xué)派兒科學(xué)術(shù)思想體系。