基于數(shù)據(jù)挖掘的葉天士治療郁證用藥規(guī)律探析

陳繼超 沈沉 彭禮清 王一博 徐曉棟 王思齊

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.富陽區(qū)中醫(yī)院

郁證是由情志不暢、氣機(jī)郁滯所致的一類病癥，以情緒抑郁、胸悶脅痛、易怒易哭、咽中如物梗噎等為主要癥狀[1]。葉天士為著名溫病醫(yī)家，勤學(xué)善思，在溫?zé)岵『蛢?nèi)傷雜病的治療上皆頗有建樹，其門人將其醫(yī)案分類整理成《臨證指南醫(yī)案》，本文通過對該著作“郁”篇中的方藥進(jìn)行挖掘分析，試圖尋找葉氏治療郁證的臨床用藥規(guī)律和特點，為現(xiàn)代郁證的治療提供一定幫助。

1 資料和方法

1.1 資料來源及篩選 本研究選取《臨證指南醫(yī)案·郁》為研究對象，其中收錄醫(yī)案38則，初診、復(fù)診處方共45首，參考2015年版《中華人民共和國藥典》，剔除真金箔、黑稆豆皮、淡鹽湯、烏骨雞、人中白、青蔥管、粳米、雞子黃、青菊葉等未收錄的中藥。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范 依據(jù) 《臨證指南醫(yī)案》[2]588-608附錄的集方內(nèi)容，對所納醫(yī)案中的方劑包含的具體藥物進(jìn)行分析。根據(jù)《中華人民共和國藥典》和《中藥學(xué)》對中藥名稱進(jìn)行規(guī)范，如“姜汁”改為“生姜”，“經(jīng)霜桑葉”改為“桑葉”，“白蒺藜”改為“蒺藜”，“龍腦”改為“冰片”等。對同一藥物因不同藥物部位、產(chǎn)地及炮制方法等所致名稱差異進(jìn)行統(tǒng)一，如“連瓜皮蔞”“瓜蔞皮”統(tǒng)一為瓜蔞，“炒當(dāng)歸”“歸須”“歸身”統(tǒng)一為當(dāng)歸，“熟于術(shù)”換作白術(shù)等。藥物的功效、性、味及歸經(jīng)均參照《中藥學(xué)》內(nèi)容進(jìn)行歸納，如白術(shù)：補(bǔ)虛藥，甘、苦，溫，歸脾、胃經(jīng)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

1.3.1 數(shù)據(jù)錄入 采用二分類的賦值方法 （有=1，無=0），對藥物的功效、藥性、藥味和歸經(jīng)情況進(jìn)行轉(zhuǎn)換，并將量化結(jié)果錄入到Excel表格中，由2人配合進(jìn)行信息錄入，完成后由雙人參照原文內(nèi)容進(jìn)行校對，得到最終數(shù)據(jù)庫。

1.3.2 頻數(shù)描述 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對中藥的頻次、功效、藥性、藥味和歸經(jīng)等內(nèi)容進(jìn)行描述性分析，其中使用頻率（%）=出現(xiàn)頻次/總頻次×100%，用方頻率（%）=出現(xiàn)頻次/總處方數(shù)×100%。

1.3.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 應(yīng)用SPSS Clementine 12.0軟件中Apriori算法對高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度≥80%，支持度≥10%，前項≤2項，探求其中組方規(guī)律。

1.3.4 聚類分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件中的系統(tǒng)聚類法對高頻藥物進(jìn)行聚類分析，設(shè)置測量區(qū)間為平方歐式距離，方法選用Ward聯(lián)結(jié)，按藥物的相似程度將其歸類。

2 結(jié)果

2.1 高頻藥物分布 共納入 《臨證指南醫(yī)案·郁》中的45首處方，包含93味中藥，用藥總頻次為324次。其中頻次≥5的中藥共26味，分別為茯苓、牡丹皮、當(dāng)歸、郁金、白芍、生姜、梔子、甘草、人參、茯神、半夏、香附、黃連、薄荷、陳皮、瓜蔞、鉤藤、石斛、橘紅、枇杷葉、生地黃、柴胡、白術(shù)、大棗、桃仁和苦杏仁。見表1。

2.2 藥物功效分布 按照功效可將錄入的中藥分為16類，其中前7類藥物的使用頻率最高，累計使用頻次274次，約占總頻次（324次）的84.57%。 見表2。

2.3 藥物性、味、歸經(jīng)分布 93味中藥共涉及5種藥性、7種藥味和12條歸經(jīng)，藥性、藥味及歸經(jīng)總頻次分別為324次、518次和927次，各藥物均僅有一種藥性，部分藥物具有多個藥味及歸經(jīng)。所納藥物藥性以寒、溫、平性為主，藥味苦、甘、辛居多，主要歸肺、心、肝、脾經(jīng)。 見表3～5。

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對頻次≥5次的26味高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共得到支持度≥10%的藥組50對，其中兩藥關(guān)聯(lián)16對、三藥關(guān)聯(lián)34對，部分藥組見表6。以甘草-當(dāng)歸組為例，在45首處方中，甘草出現(xiàn)了11次（實例），其出現(xiàn)的頻率為24.44%（支持度），這11個處方中同時出現(xiàn)當(dāng)歸的頻率為81.82%（置信度），而45首處方中同時包含有甘草和當(dāng)歸兩味藥物的頻率為20.00%（支持度）。

表1 高頻藥物頻次分析表（頻次≥5）

2.5 聚類分析 對26味高頻藥物進(jìn)行聚類分析，所得結(jié)果如圖1。根據(jù)樹狀圖分布情況，將藥物分為7類，具體藥物組成見表7。

表2 藥物功效頻次分析表

表3 藥物藥性頻次分析表

表4 藥物藥味頻次分析表

表5 藥物歸經(jīng)頻次分析表

3 討論

3.1 重七情，辨虛實，寒溫并用 葉氏所涉郁證醫(yī)案以七情不遂多見，情志不暢，則氣機(jī)閉塞不通，如《靈樞·本神》所言：“憂愁者，氣閉塞而不行?！逼咔橹信瓌t氣上、思則氣結(jié)等皆可致氣機(jī)不暢、留而不行，久則發(fā)為郁證。因此，葉氏主張治郁宜調(diào)暢情志為先，輔以草木良藥紓解情懷不舒。從藥物的藥效統(tǒng)計結(jié)果看，葉氏治療郁證喜用補(bǔ)虛藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、解表藥、活血化瘀藥、理氣藥、安神藥等藥。《素問·六元正紀(jì)大論》云：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”《證治匯補(bǔ)》中引用朱丹溪言：“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化，六者相因為病也?！盵3]94-95可知郁證有虛實之分，葉氏治療郁證時首先辨明虛實，再行對癥治療，其實者多選用牡丹皮、黃連、梔子、生地黃清發(fā)火郁，以半夏、瓜蔞燥濕除痰，郁金、桃仁行氣活血；其虛者則以當(dāng)歸、白芍、甘草、人參等藥補(bǔ)益虛損；夾雜者當(dāng)補(bǔ)瀉兼顧，同調(diào)七情，使郁結(jié)得開。

表6 高頻藥物關(guān)聯(lián)分析表

圖1 26味高頻藥物聚類分析樹狀圖

表7 高頻藥物聚類分析表

據(jù)藥物的性味統(tǒng)計可知，藥味以苦、甘、辛為主，其中苦味藥使用最多。劉完素[4]曾言“五志所發(fā)皆為熱”，苦能燥濕泄熱，除五志所發(fā)郁熱，辛可發(fā)散郁結(jié)，甘有補(bǔ)益和緩之效，與郁證治療大法相合。藥性以寒、溫、平多見，葉氏治郁不重攻補(bǔ)，以苦寒藥清瀉郁火，合辛熱藥開散氣機(jī)，寒溫并用共奏疏通郁滯、疏散熱結(jié)之效。另《素問·調(diào)經(jīng)論》言“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，稍佐溫?zé)崴庍€可助宣發(fā)血郁，且避免苦寒藥物過用阻遏氣機(jī)。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，藥物的歸經(jīng)以入肺、心、肝、脾經(jīng)為主?！蹲C治匯補(bǔ)》言：“有本氣自郁而生病者。心郁昏昧健忘，肝郁脅脹噯氣，脾郁中滿不食，肺郁干咳無痰。腎郁腰脹淋濁，不能久立；膽郁口苦晡熱，怔忡不定?！盵3]95病位不同則癥狀相異。肺主氣，司呼吸，可協(xié)助肝行使疏泄功能，肝郁化熱，常逆上犯肺，升降失調(diào)，需遵佐金平木法調(diào)節(jié)氣機(jī)?！靶臑榫髦?，神明出焉”，心神失養(yǎng)，常悲泣抑郁，喜怒無常。脾主運化，為中焦之樞紐，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！庇糇C者，肝氣不舒，橫逆脾土，脾胃郁滯，故以升脾之法，于補(bǔ)脾藥中佐柴胡、防風(fēng)、升麻等升肝氣之藥。可見葉氏治療郁證時重視臟腑經(jīng)脈功能，結(jié)合生克關(guān)系協(xié)同診治。

3.2 善組配，理肝脾，陰陽并調(diào) 由關(guān)聯(lián)分析結(jié)果可見，甘草、當(dāng)歸、薄荷、茯苓、白芍、生姜、白術(shù)、柴胡常兩味或三味組合出現(xiàn)，此八味即逍遙散的組成藥物。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》[5]，以柴胡為君，薄荷為使，辛散肝郁而解郁熱；用當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血、柔肝斂陰；茯苓、白術(shù)健脾滲濕；佐以甘草、生姜溫中補(bǔ)益，共奏疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功。木土二臟關(guān)系密切，肝失疏泄，脾之運化失常，則氣機(jī)易受遏；脾統(tǒng)血，肝藏血，肝脾不調(diào)則生血乏源，易致血虛。葉氏運用逍遙散治療郁證，重視肝脾同調(diào)，并對藥物進(jìn)行重新組配，可據(jù)癥選擇健脾、疏肝、益氣、補(bǔ)血之劑，一方多用。

聚類中C4組類藥鉤藤、白芍、石斛相配，葉氏[2]22曾提出肝“體陰而用陽”的觀點，肝之病常陽有余而陰不足，治療需疏肝平肝與柔肝養(yǎng)肝相結(jié)合，陰陽并調(diào)，C4組類藥正是集中反映了葉氏此思想，三味寒涼藥物相伍，以鉤藤平肝息風(fēng)降亢陽，白芍、石斛兼養(yǎng)血柔肝、斂陰生津之效，使陽亢去而肝陰養(yǎng)，其疏泄、藏血功能恢復(fù)運轉(zhuǎn)，五臟氣機(jī)調(diào)暢，郁證得解。

3.3 重順氣，妙瀉火，氣血并治 《素問·舉痛論篇》中說：“百病生于氣也?！庇糇C與氣機(jī)失調(diào)密切相關(guān)，正如華岫云所言：“情志之郁，由于隱情曲意不伸，故氣之升降開闔樞機(jī)不利……”[2]30又言：“郁則氣滯……郁則氣聚……”[2]30從聚類分析結(jié)果可知，葉氏對氣與郁的關(guān)系有深入研究，在治療郁證時以調(diào)理氣機(jī)為重點，同治熱毒、血瘀、痰濁等兼證，主次分明。聚類中C5組半夏、陳皮、橘紅、生姜取二陳湯之義，“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而行”[6]87，陳皮善理氣，橘紅重化痰，可依氣滯與痰濁程度定君臣，伍用辛涼薄荷，其“尤善解憂郁……入肝膽之經(jīng)，善解半表半里之邪，較柴胡更為輕清”[7]，五藥相配理氣化痰而散郁結(jié)。且肺在志為憂，其咳痰較甚者，可選用C7組藥，以瓜蔞、枇杷葉和苦杏仁清肺止咳、平喘化痰，達(dá)到宣肺解郁的目的。

聚類中C2組由苦寒藥物組成，主清瀉?！皻庥杏啾闶腔稹盵6]42，常誘發(fā)心煩難寐、口燥咽干等癥，以黃連、梔子瀉三焦火毒，生地黃、牡丹皮滋陰降火，四藥相伍可清虛熱、瀉實火。同時，火郁發(fā)之，柴胡可“治陽氣下陷，平肝、膽、三焦、包絡(luò)相火”[8]360，與郁金協(xié)同升發(fā)郁熱，能緩郁證之口瘡口臭、胸脅疼痛、乳房脹痛等癥?？梢娙~氏瀉郁火之法多樣，善于結(jié)合藥物特性巧妙甄選，瀉火散火而不傷陰。

C3和C6組藥物為葉氏調(diào)理氣血之劑，氣為血之帥，血為氣之母，《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！盵6]205香附乃“氣病之總司”，可“解六郁”[8]407，桃仁攻活血，二者共用可治療郁證中瘀血經(jīng)閉、氣滯經(jīng)痛等癥。久病常虛，C3組以人參、甘草、白術(shù)、大棗補(bǔ)氣生血，當(dāng)歸活血調(diào)經(jīng)止痛，氣血充盈則經(jīng)脈養(yǎng)、疼痛除，亦體現(xiàn)出葉氏肝脾同調(diào)、氣血并理的治郁思想。

C1組由茯苓、茯神組成，此二藥“行水之功多，益心脾不可闕也”[9]，郁證患者常心神難寧而不寐，兩藥相配可增強(qiáng)養(yǎng)心安眠功效，是葉氏獨具特色的配伍方式。

綜上所述，本研究通過對《臨證指南醫(yī)案·郁》中方藥進(jìn)行了數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)葉氏治療郁證的特點如下：（1）所治郁證以七情郁阻為主，重視虛實證候的辨別，不拘藥性，善用寒溫藥物配伍；（2）活用逍遙散治療郁證，重視肝脾同調(diào)，順應(yīng)肝性，清肝疏肝與滋陰養(yǎng)肝并進(jìn)；（3）重視理氣，巧妙瀉火，氣血并治。但本研究所涉及的醫(yī)案相對較少，筆者能力尚淺，恐難完整提煉葉氏思想，希望在一定程度上給后世醫(yī)者治療郁證提供參考。