丁邦晗教授從肺脾論治心力衰竭經(jīng)驗

黃滿花，劉荃樂，陳百堅，于瀟瀟，吳炎華，丁邦晗

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和疲乏(活動耐量受限)及液體潴留，病人預后差，是重要的心血管疾病之一[1]。多數(shù)病人雖按指南接受規(guī)范治療，但未取得滿意療效。丁邦晗教授運用中西醫(yī)結(jié)合方法，遵循心力衰竭相關(guān)指南，從肺脾論治進行中醫(yī)辨證，根據(jù)射血分數(shù)降低的心力衰竭(HFrEF)病人病情，制定個體化治療方案，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 心力衰竭的中醫(yī)認識

《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[2]認為心力衰竭的基本中醫(yī)證候特征為本虛標實、虛實夾雜。本虛是心力衰竭的基本要素，決定心力衰竭的發(fā)展趨勢；標實是心力衰竭的變動因素，影響心力衰竭的病情變化，二者消長決定心力衰竭的發(fā)展演變。臨床上，以氣虛血瘀為主，兼有陰陽虧虛，概括為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀3種基本證型，常兼見痰飲。每因外感、勞累等加重。

2 丁邦晗教授從肺脾論治HFrEF的中醫(yī)理論基礎

“脾生痰，肺儲痰”，在心力衰竭病人病情演變中，肺脾兩臟起主導作用[3]。HFrEF病人臨床表現(xiàn)為反復咳喘、短氣懶言、水腫、胸悶心悸、口唇發(fā)紺等，均與肺脾兩臟功能失調(diào)相關(guān)。因此，丁邦晗教授認為，肺脾兩臟是人體氣血生成、運化之基，也是痰飲的病理之源，臨證時從肺脾論治，從根本上解決人體氣機、血瘀、痰飲三大病因病機。

2.1 肺脾之氣助心生血 “脾為后天之本，主運化水谷精微，為氣血生化之源”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗贰爸薪故軞馊≈兓癁槌?，是謂血”，指肺脾之氣在心氣的氣化或心陽的溫化作用[4]下生成心血，血富含營氣和津液，在肺主氣、司呼吸、朝百脈作用下，循環(huán)流注全身。心脾乃母子，以血為用，心肺乃相克，以氣為體，保證心臟的氣血周流及對血氧的供需平衡。

2.2 肺脾之氣助心行血 《素問·五臟生成篇》“諸血者皆屬于心；諸氣者皆屬于肺”，“百脈皆由肺以聚于心”，體現(xiàn)在肺能調(diào)節(jié)全身氣機，肺還“主宣發(fā)肅降”；“脾能升清降濁”“氣為血之帥，氣行則血行”；故肺脾功能正常則氣血生化充足，循行得道，心血有余；心臟搏動是血液運行的基本動力，而血運行又依賴肺脾之氣的推動，隨氣的升降循行于脈中，運至全身[5]。因此，丁邦晗教授認為：心肺脾三臟功能正常是維持人體氣血運行的根本保證；若肺脾氣虛，則氣血生化乏源，無力助心行血，心病始發(fā)。

2.3 肺朝百脈，脾主統(tǒng)血，助心調(diào)血 “心主血”，血液的正常循行依賴肺的推動和脾的固攝作用。肺司呼吸而主一身之氣，脾為中焦樞機，共同調(diào)節(jié)全身氣機，輔助心臟推動和調(diào)節(jié)血液運行；五臟六腑之血全賴脾氣統(tǒng)攝，脾氣健旺，氣之固攝健全，則血不逸于脈外[5]。因此，其中任何一個臟腑生理功能失調(diào)，均引起氣血運行失常，導致“氣滯則血瘀”“固攝失常，血溢脈外”。

2.4 心肺脾互病 丁邦晗教授認為“五臟六腑皆可致心力衰竭，非獨心也”。心肺同居上焦，心克肺以制約肺氣宣發(fā)太過。心火旺則克金，灼傷肺之氣陰；反之，肺熱壅盛，金反克火，均表現(xiàn)為肺失宣降，或肺氣壅塞，加重病人氣喘心悸不適。肺可助心行血，與脾協(xié)同生成宗氣，宗氣可貫心脈而行呼吸，是連接肺脾與心的中心環(huán)節(jié)；脾主運化功能失司，氣血生化無源，則心氣血不旺盛；肺脾之氣虛弱，行血無力，則心之氣血運行不暢，瘀阻心脈；心氣不足或心陽不振，可致肺失宣降，脾失統(tǒng)血，血行不暢，血溢脈外，而影響肺的呼吸功能和脾的固攝功能，均可出現(xiàn)胸悶痛、唇舌青紫、心悸、氣喘、痰中帶血、短氣懶言等癥狀。故肺脾兩臟功能失司，必然誘發(fā)和加重心力衰竭的發(fā)生。

2.5 肺脾氣虛致痰瘀水內(nèi)停傷心 《金匱要略·水氣病脈證并治》提出“水降于肺，治于脾，統(tǒng)于腎，故肺虛不能通調(diào)水道，脾虛不能運化水濕，腎虛氣化失司，則水濕停留”[6]。水氣上凌于心，瘀阻心脈，則咳喘、心悸、口唇發(fā)紺；宗氣虛衰，津微不布，則短氣懶言；水濕內(nèi)停，泛于肌膚則成水腫[7]。其中氣虛血瘀兼有痰飲，是心力衰竭的基本病理機制[8]。

丁邦晗教授認為HFrEF演變過程為：肺脾氣虛→痰凝水濕內(nèi)停→上凌于心，瘀阻心脈，肺脾氣虛是HFrEF的重要證型，也是貫穿HFrEF病情始終的關(guān)鍵影響因素。肺脾之氣生理上助心生血、行血和調(diào)血；病理上肺脾氣虛，形成心肺脾同病，出現(xiàn)心力衰竭各種臨床表現(xiàn)。

3 從肺脾論治HFrEF臨證常用方藥

丁邦晗教授認為本虛標實是心力衰竭的基本病機，氣虛是本，痰瘀水濕是致病病理因素，故補氣化痰行血是治療心力衰竭的基本方法。肺脾氣虛，水氣上凌于心是心力衰竭的主要表現(xiàn)，故臨床治療心力衰竭應強調(diào)從肺脾論治，以補氣行血，瀉肺平喘為治法。臨證遣方用藥時，以加味葶藶大棗瀉肺湯，常用藥物：五爪龍、黃芪、葶藶子、甘遂、澤瀉、大棗、桂枝、赭石、川芎等；其中五爪龍、黃芪、葶藶子、甘遂均可入肺經(jīng)、脾經(jīng)，以調(diào)節(jié)氣血功能，以期達到氣機通暢，血脈運行不受阻。丁邦晗教授認為心力衰竭之本在于肺脾氣虛，主張“少火生氣”為原則治療心力衰竭，治療全程均重補氣而非溫陽，補陽必先補氣，氣足則陽生[8]。故其重用人參、五爪龍、黃芪等，以加強補肺脾之氣，復肺脾之功，如人參15～30 g，五爪龍30～50 g，黃芪30～50 g[8]；加法半夏以加強宣肺化痰之功，配伍豬苓、澤瀉以達利水不傷陰；若兼見血瘀，則加丹參、川芎、三七等以加強活血通脈之功。心力衰竭末期或重癥階段，可酌情使用溫陽利水法[9-10]，病人液體潴留明顯，表現(xiàn)為下肢水腫至膝關(guān)節(jié)，或兼見漿膜腔積液，此時辨證多為心脾陽氣不足、水氣凌心，則加以溫陽，方用葶藶大棗瀉肺湯+真武湯加減，方中加甘遂1～5g，以加強遂水之功。

丁邦晗教授在多年臨床實踐中，強調(diào)結(jié)合中成藥的現(xiàn)代藥物理研究，辨證使用，以發(fā)揮中藥復方多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點的治療優(yōu)勢，常用心寶丸和芪藶強心膠囊。

4 典型病例

病人，女，70歲，2015年10月11日就診。病人3年前因胸悶心悸，活動后氣促于某院就診，完善相關(guān)檢查，考慮冠心病(心功能Ⅲ級或Ⅳ級)，行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后，病人3年來氣促癥狀呈進行性加重，活動明顯受限，偶有咳喘、雙下肢水腫，甚則不能平臥，冷汗出，少氣懶言，心悸，納少眠差，舌淡有瘀斑，水滑苔，脈結(jié)弦濡。脈搏102次/min。結(jié)合四診資料辨證為心氣不足，痰飲阻肺，以益氣利水，通脈平喘為法，處以加味葶藶大棗瀉肺湯，原方中葶藶子用量為15 g，加法半夏15 g以加強利水平喘、宣肺化痰之功，黃芪30 g、五指毛桃30 g、大棗10 g以加強補肺脾之氣，川芎15 g以加強活血通脈之功，茯神30 g、浮小麥30 g以加強安神定志之功。

二診：服用7劑藥后復診，諸癥較前明顯減輕，仍時咳喘氣促，雙下肢水腫較前消退，考慮病人存在陰傷之象，于原方中加豬苓15 g以達利水不傷陰之功。

三診：續(xù)服方藥半月后來診，水腫已消，活動后仍有少許胸悶氣促，休息后可緩解，脈緩弦，繼續(xù)給予葶藶大棗瀉肺湯加五指毛桃30 g、黃芪30 g、丹參15 g、茯神30 g、浮小麥30 g，配合中成藥心寶丸服用。

隨訪1年，病人每月門診復診，諸癥穩(wěn)定，未見心力衰竭急性發(fā)作，心功能分級Ⅱ級，予心寶丸聯(lián)合芪藶強心膠囊維持治療。