超聲造影在電視胸腔鏡手術中定位肺內結節(jié)的應用價值

楊高怡 張 瑩 于天琢 張文智 李 軍 趙 丹

電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）楔形切除肺周圍小結節(jié)已廣泛應用于臨床，包括已確診的良惡性腫瘤及不確定病變。然而，VATS 楔形切除的臨床挑戰(zhàn)之一是結節(jié)的實時精確定位，尤其是對于小的、不可見的病灶，未能定位病灶可能導致更大的切除或轉向開胸[1-2]。本研究旨在評估超聲造影在胸腔鏡切除術中定位肺結節(jié)的應用價值。

1 臨床資料

前瞻性入選2016 年7 月—2018 年7 月在浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院超聲科行VATS 的患者11 例，男6 例，女5 例，年齡32～62（48.3±11.7）歲。所有患者CT 顯示肺內單發(fā)結節(jié)，且距胸膜最短距離不大于3cm；無慢阻肺部疾病、彌漫性肺氣腫等可能導致肺萎陷不佳的因素；無過敏史，符合超聲造影劑適應證，且自愿加入本研究。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，并符合《赫爾辛基宣言》倫理要求，所有患者均簽署術中超聲引導及超聲造影知情同意書。

2 儀器與方法

2.1 儀 器 使用百勝超聲診斷儀，配備術中IOE323 線陣探頭，頻率4～13MHz。

2.2 檢查方法 VAST 術中，探頭以耦合劑厚涂，使用一次性消毒套隔離，從位于胸壁的主、副操作孔或觀察孔進入胸腔，根據(jù)CT 圖像，超聲探頭貼于目標區(qū)域表面逐步掃查尋找結節(jié)。取結節(jié)最大切面，進入造影條件，造影劑為Bracco 公司的聲諾維（SonoVue），5mL 0.9%氯化鈉注入六氟化硫凍干粉，震蕩搖勻，抽取2.4mL 混濁液經肘靜脈快速注射，繼而注入5mL 0.9%氯化鈉注射液，如需二次注射則兩次注射間隔至少10min 以上，記錄動態(tài)圖像資料，觀察病灶增強模式。如灰階圖像未顯示結節(jié)，則對照CT 大致選擇靶區(qū)域，在造影劑注入后快速移動掃查尋找異常灌注區(qū)。引導切除結節(jié)，根據(jù)冰凍病理行楔形切除或肺葉切除+淋巴結清掃手術。

3 結果

11 個結節(jié)中，CT 顯示7 個為實性結節(jié)，4 個為磨玻璃樣結節(jié)，術后病理學檢查確診顯示腺癌6 例，鱗癌1 例，結核3 例，肺葉間淋巴結增生1 例。超聲顯示2 個結節(jié)灰階圖像未顯示，9 個結節(jié)為低回聲，顯示率為9/11，其中5 個結節(jié)（5/9）邊界不清。超聲造影后6 例結節(jié)為均勻高增強，2 例為均勻低增強，1 例為均勻等增強，2 例為不均勻增強；其中10 例（10/11）邊界清晰，2 例造影后結節(jié)大小大于灰階測量大小。

4 討論

目前胸腔鏡切除術已成為臨床治療肺結節(jié)的標準方法之一，具有高效、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點，然而術中如不能準確定位可能會導致大范圍切除，從而擴大損傷，增加患者身心痛苦，術后恢復慢，因此結節(jié)定位的準確性直接影響手術結果[3]。CT 引導下放置定位針或注入亞甲藍等特殊染料曾一度作為胸腔鏡術前定位肺結節(jié)的方法廣泛應用，但同樣也面臨肺萎陷后定位針脫落或染料彌散等不足，導致無法準確定位[4]。

Greenfield 等[5]首次在胸腔鏡手術中應用術中超聲對肺部病灶進行定位，結果證實在肺萎陷后，超聲可清晰顯示肺內病灶邊界。此后國內外學者對此展開研究，王雷等[6]研究表明，在將慢阻肺、哮喘、肺纖維化及可能影響肺萎陷的心臟疾病的病例排除在外，且麻醉師密切配合使患肺達到完全不張的情況下，可使術中超聲定位成功率達到100%，與Kondo等[7]研究結果類似。本研究顯示，在排除慢性阻塞性肺病及肺氣腫等因素后，本組肺結節(jié)在灰階圖像的顯示率僅為9/11，可能與入組病例的篩選、肺萎陷程度、操作經驗等均有一定相關性[2]。在應用超聲造影后，結節(jié)的顯示率達到11/11，邊界清晰率達10/11。灰階超聲不能顯示的兩例結節(jié)在造影劑注入后均得以顯示，其中一例結節(jié)進行二次注射，因第一次超聲造影時大范圍掃查未能明確顯示結節(jié)輪廓，二次注射時則選擇了疑似區(qū)域進行重點掃查，結果顯示結節(jié)在7s 的肺動脈期即開始增強，隨后造影劑快速灌注，10s 結節(jié)與周邊肺組織呈等增強，超聲判斷為良性病灶，進行楔形切除，冰凍病理結果為結核，遂未繼續(xù)擴大切除范圍。研究表明，肺具有雙重血供，72.5%良性病灶在10s 內增強，88%與正常肺組織時間差＜3s[8-9]。術中應用超聲造影，可對病灶性質進行初步判斷，從而引導相適宜的切除范圍，有利于降低損傷。

綜上所述，VATS 術中超聲造影的應用可進一步提高肺結節(jié)的顯示率，對于結節(jié)邊界的顯示更為準確，同時又可對結節(jié)性質進行初步判斷，對于術中引導具有重要意義。