分階段治療良性陣發(fā)性位置性眩暈理論探討

儀 凡，張根明，劉若凡，黃 幸，馬海婷

良性陣發(fā)性位置性眩暈又名耳石癥，是由于頭部位置改變引起短暫性陣發(fā)性眩暈和眼震為特點的疾病[1]，臨床表現(xiàn)為頭位改變時誘發(fā)劇烈眩暈和(或)眼球震顫，發(fā)病前無任何征兆，持續(xù)時間為數(shù)秒至數(shù)十秒不等，發(fā)作時或伴有惡心、嘔吐等不適癥狀。良性陣發(fā)性位置性眩暈病因尚不明確，可能與微循環(huán)障礙、耳石器官退行性變、精神刺激、椎基底動脈供血不足有關(guān)[2]。關(guān)于疾病的發(fā)病機制，目前公認(rèn)的假說是“壺腹嵴帽結(jié)石”假說和“半規(guī)管結(jié)石”假說。良性陣發(fā)性位置性眩暈是一種自限性疾病，未治療也可痊愈[3]，但由于發(fā)作期間病人不適癥狀明顯，影響日常生活和工作，因此需要及時干預(yù)。藥物和手術(shù)皆不作為常規(guī)治療方式。耳石復(fù)位是治療的主要手段，部分病人復(fù)位后癥狀即可改善或消失，但并非所有人均適用，老年病人年老體弱加之基礎(chǔ)疾病多，復(fù)位時對頸部的外力刺激易造成脊柱勞損并引起心腦血管意外事件，復(fù)位時需謹(jǐn)慎，部分病人對耳石復(fù)位有畏懼心理從而拒絕復(fù)位；臨床發(fā)現(xiàn)病人復(fù)位后常遺留非旋轉(zhuǎn)性頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、漂浮感、頭部昏沉感等殘余癥狀，且常伴隨程度不等的焦慮、抑郁等不良情緒[4]。不適用手法復(fù)位或復(fù)位后仍有殘余癥狀及復(fù)位后易復(fù)發(fā)的病人，西醫(yī)治療效果欠佳，因此，尋求合適的中醫(yī)治療方式緩解病情、提高病人生存質(zhì)量十分重要。

1 中醫(yī)對耳石癥病理因素的認(rèn)識

良性陣發(fā)性位置性眩暈屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，病位在腦，腦為精明之府，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆上注于頭。基本病理變化包括虛實兩端，虛者責(zé)之髓海不足，或氣血虧虛而致清竅失養(yǎng)；實者為風(fēng)、火、痰、瘀、郁等上犯于腦，而致眩暈發(fā)作。病變涉及肝、脾、腎三臟：若肝腎陰虧，水不涵木，或肝火上炎擾亂頭目，則發(fā)為眩暈；脾為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，氣血生化乏源，腦髓失養(yǎng)，或脾失健運，痰濁內(nèi)生，上擾清竅，而致眩暈；腎為先天之本，主骨生髓，腎精虧虛，髓海失充，則發(fā)為眩暈。

風(fēng)、火、痰、瘀、郁病理因素可兼雜或轉(zhuǎn)化，脾胃虛弱，氣血化源不足可致眩暈，而脾虛又可聚濕生痰，臨床表現(xiàn)為氣血虧虛兼有痰濕中阻證候，但疾病發(fā)展過程中各個病理因素有所側(cè)重，為明確良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)展過程的主要病理因素進行針對性治療，現(xiàn)將疾病過程分為頻繁發(fā)作期和相對緩解期兩個階段。

1.1 頻繁發(fā)作期——從風(fēng)論治 頻繁發(fā)作期主要針對無法進行復(fù)位或癥狀較輕及拒絕手法復(fù)位的頻繁發(fā)作病人。風(fēng)性主動，善行而數(shù)變，良性陣發(fā)性位置性眩暈無任何前兆、突發(fā)突止劇烈眩暈和(或)眼球震顫等機體反應(yīng)類似于“風(fēng)象”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，古人有“無風(fēng)不作?！敝f[5]，因風(fēng)致眩，主要責(zé)之于肝、腎，有肝陽化風(fēng)、陰虛生風(fēng)之別。若素體陽盛肝旺，或肝血虧虛，陰不斂陽，肝陽化風(fēng)；或長期抑郁惱怒，氣郁化火傷陰，風(fēng)陽升動；腎陰虧虛，陰不制陽，虛風(fēng)內(nèi)動，皆可上擾清竅發(fā)為眩暈。治療應(yīng)根據(jù)病機選擇相應(yīng)治法和方劑，或平肝潛陽，或滋陰息風(fēng)，常用的方劑為天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等。風(fēng)性善行而數(shù)變，易兼夾其他邪氣，風(fēng)易夾痰，故治療時多加入祛風(fēng)化痰之品，但急性期治療以息風(fēng)為主。

1.2 相對緩解期——從痰濕、從虛、從瘀、從郁論治 相對緩解期是針對復(fù)位后病人出現(xiàn)持續(xù)性漂浮感、走路不穩(wěn)、頭部昏沉感等眩暈殘余癥狀，多伴有胸悶惡心、嘔吐痰涎、納少便溏等臨床表現(xiàn)，部分病人復(fù)位后病情反復(fù)發(fā)作，不易治愈，長期易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，這類病人多從痰、虛、瘀、郁論治。

1.2.1 從痰濕論治 痰濕是引起耳石復(fù)位后持續(xù)性頭暈的主要病理因素，痰濁內(nèi)阻，則清陽不升，濁陰不降，痰濕上蒙清竅則頭部昏沉；濕性黏滯，易阻氣機，氣不行則濕不化，膠著難解，病程纏綿難愈，因此，頭暈持續(xù)日久不易痊愈?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分^：“因于濕，則首如裹”；《醫(yī)學(xué)從眾錄》提出“治痰為先”的觀點。現(xiàn)代人物質(zhì)生活條件富足，生活壓力大，嗜食肥甘厚味，貪戀醇酒佳釀易傷及脾胃而致痰濕、濕熱內(nèi)蘊；勞倦傷脾，致其運化無力，水谷不歸正化，易生痰濕。

治療以化痰祛濕為第一要務(wù)，漢代張仲景提出“治痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，且創(chuàng)建澤瀉湯、苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯等治痰方劑，《金匱要略》云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，尤在涇言：“水飲之邪上乘清陽之位則為冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目旋轉(zhuǎn)而乍見眩黑也”。良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病過程中，發(fā)作期為“眩”，發(fā)作期間或復(fù)位后殘留癥狀似“冒”。澤瀉湯是由澤瀉和白術(shù)組成，臨床多加減化裁治療梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈、椎基底動脈供血不足，以眩暈為主要臨床表現(xiàn)的疾病[6]；“痰”又有風(fēng)痰、痰飲、熱痰、寒痰之分，治療時應(yīng)根據(jù)疾病臨床特點辨證選方。

1.2.2 從虛論治 明·張景岳提出“無虛不作?！钡挠^點，此類以“補虛”為第一要務(wù)，因虛作眩，有氣虛、氣血虧虛、腎精不足之分?！鹅`樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。腎藏精生髓，腦為髓海，腎精不足則腦失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈；“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，脾胃為氣血生化之源，憂思勞倦傷脾胃，氣血化生乏源，上奉漸少則腦失所養(yǎng)眩暈；對證分別選擇補中益氣湯、歸脾湯、左歸丸。

1.2.3 從瘀論治 此類病人臨床多見眩暈、頭痛、面唇紫暗等表現(xiàn)，明·楊仁齋《仁齋直指方》提出“瘀滯不行，皆能眩暈”，因瘀致眩，有氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)之分[7]。肝主疏泄調(diào)暢情志，情志不遂，肝氣郁結(jié)則血運不暢；“氣為血之帥”，氣虛運血無力則血行澀滯；痰濁阻滯脈道，血行不暢，瘀于脈道，痰瘀互結(jié)，皆可使清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。治療時以活血化瘀為要，佐以理氣祛痰，使氣血暢而腦脈通，眩暈自止，所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，分別對證選用血府逐瘀湯、補陽還五湯、化痰通絡(luò)湯等。

1.2.4 從郁論治 適用于患病日久，伴抑郁、焦慮情緒的病人，患病日久，病情反復(fù)，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，易產(chǎn)生惱怒和排斥心理，肝主疏泄而暢情志，脾失健運、木克脾土，導(dǎo)致情志失調(diào)，故應(yīng)注重疏肝健脾，常用逍遙散、柴胡疏肝散、越鞠丸等方劑，若肝郁化火者，可選擇丹梔逍遙散；若藥效不及，可結(jié)合心理疏導(dǎo)，緩解病人緊張、低落情緒。

2 小 結(jié)

綜上所述，良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病階段病理不外乎因素風(fēng)、痰、瘀、虛，郁，此五類可兼夾為病，但在疾病發(fā)展階段中有所側(cè)重，治療上需詳察脈證，審證求機，分清主次緩急，分階段治療，頻繁發(fā)作期以風(fēng)邪作祟為主，風(fēng)可夾痰，治療重在息風(fēng)；相對緩解期責(zé)之痰濕，治療以化痰祛濕為第一要務(wù)，根據(jù)病人病情宜從虛、從瘀、從郁論治，如此辨治，有的放矢，方獲良效。