中西醫(yī)結(jié)合治療成人型多巴反應(yīng)性肌張力障礙一例

杜龍玉 鄭衛(wèi)濤 何 壁 徐 寅 陳家俊 段瑞娟 胡浩宇

多巴反應(yīng)性肌張力障礙（dopa-responsive dystonia，DRD）是一種較為少見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙遺傳性疾病，多于兒童和青少年時(shí)期起病，少數(shù)在成年期起病[1-2]。臨床上，多數(shù)患者對(duì)小劑量多巴制劑具有顯著療效，然而部分患者后期癥狀控制效果欠佳，此時(shí)結(jié)合中醫(yī)藥治療，綜合管理，可增強(qiáng)療效，減輕西藥毒副作用，提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)將1 例成人型DRD 患者的中西醫(yī)治療情況介紹如下，供同道參考。

1 臨床資料

徐某，女，30 歲，導(dǎo)游。2018 年10 月15 日初診，右側(cè)上肢抖動(dòng)6 年余，加重6 個(gè)月?；颊? 年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右手不自主抖動(dòng)，手指活動(dòng)欠靈活，寫(xiě)字困難，而后出現(xiàn)口齒不清、言語(yǔ)費(fèi)力，上述癥狀遇情緒緊張或勞累后加重，晨起和休息后癥狀緩解。曾輾轉(zhuǎn)多地就醫(yī)，于外院診斷為“多巴反應(yīng)性肌張力障礙”，予小劑量美多芭治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)?；颊咭?guī)律服藥5 年余，期間病情控制尚可?；颊咴V6 個(gè)月前言語(yǔ)不清、右手抖動(dòng)等癥狀較前加重，嚴(yán)重影響工作和生活，加大美多芭劑量后雖上述癥狀緩解，但出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，為進(jìn)一步診治，遂到浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診尋求中西醫(yī)結(jié)合治療?？滔拢荷袂?，精神可，言語(yǔ)含糊，右手不自主抖動(dòng)，寫(xiě)字呈小字征，偶感乏力，易煩躁，胃納一般，夜寐差，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。既往體健，個(gè)人、家族史無(wú)殊。查體：認(rèn)知功能正常，顱神經(jīng)正常，四肢肌力及肌張力正常；雙上肢腱反射、雙下肢膝反射、跟腱反射正常，腹壁反射減弱。頸軟，Kerning 征、Brudzinski 征、雙側(cè)巴氏征陰性。右側(cè)指鼻試驗(yàn)稍差，右側(cè)上肢存在靜止性震顫。心肺及其他查體無(wú)殊。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血液生化檢查、血清銅藍(lán)蛋白正常，頭顱MRI、腦電圖、肌電圖無(wú)殊，眼科檢查角膜未見(jiàn)K-F 環(huán)。腦脊液常規(guī)：紅細(xì)胞2×106/L（升高），腦脊液細(xì)菌涂片染色：未找到細(xì)菌和真菌，腦脊液IgG 指數(shù)：腦脊液IgG 34.10mg/L（升高）?；驒z查：ATP7B 基因第3、5、8、12、13、16 和18 號(hào)外顯子突變篩查未檢出突變，排除肝豆?fàn)詈俗冃訹3]。西醫(yī)診斷為成人型DRD。中醫(yī)診斷為顫證；辨證：肝腎虧虛，氣血不足。處理：（1）西醫(yī)予美多芭，125mg，口服，1 天3 次，促進(jìn)多巴胺合成；維生素B1 10mg、維生素B6 10mg，口服，1 天3 次，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。（2）中醫(yī)治當(dāng)補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)血。方以地黃飲子合八珍湯加減。處方：熟地黃30g，山萸肉15g，肉蓯蓉、巴戟天各12g，石菖蒲10g，黨參、茯苓各12g，白術(shù)9g，山藥10g，當(dāng)歸、川芎各9g，甘草3g，蟬蛻9g，木蝴蝶6g，茯神、制遠(yuǎn)志各9g，天麻、鉤藤各12g，木香6g。7 劑，每天1 劑，水煎，早晚分服。（3）針灸治療：醒腦通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎。取穴：四神聰、百會(huì)、神庭、水溝、腎俞、肝俞、華佗夾脊、風(fēng)池、中渚等穴。（4）心理疏導(dǎo)：詳詢(xún)病史、仔細(xì)問(wèn)診，發(fā)現(xiàn)患者伴隨焦慮、抑郁等不良情緒，對(duì)此認(rèn)真傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，運(yùn)用認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練等方法給予疏導(dǎo)。2018 年10 月29 日二診：患者言語(yǔ)含糊、睡眠狀況較前改善，胃納增加，二便調(diào)和，舌脈同前。守方去天麻、鉤藤，加全蝎3g，僵蠶12g。繼服14 劑，余治療同前。2018 年11 月15 日三診：患者右手抖動(dòng)較前好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌脈同前，上方繼服14 劑。后隨癥加減，囑患者調(diào)情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意防護(hù)，避免復(fù)發(fā)。隨訪(fǎng)至今，患者病情穩(wěn)定。

2 討論

DRD 是臨床上少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病，由遺傳缺陷造成多巴胺合成不足引起[4]。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，成人型DRD 首發(fā)癥狀多為上肢震顫，疾病初期具有晨輕暮重、活動(dòng)后癥狀加重，休息及睡覺(jué)時(shí)癥狀緩解或消失的特點(diǎn)，但疾病后期這些特點(diǎn)逐漸消失[5-7]，故臨床診斷過(guò)程中注意與帕金森病、肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性震顫等疾病相鑒別[8]。小劑量多巴制劑對(duì)DRD 有顯著性療效[9]，一般在服藥數(shù)天后癥狀可明顯改善，因此臨床一旦懷疑DRD，應(yīng)立即給予小劑量多巴制劑診斷性治療。根據(jù)DRD 的診斷要點(diǎn)，本例患者在成年期起病，以右手抖動(dòng)、言語(yǔ)欠利為首發(fā)癥狀，需與包含震顫、肌張力障礙、構(gòu)音障礙等臨床癥狀的肝豆?fàn)詈俗冃韵噼b別。肝豆?fàn)詈俗冃远嘁?jiàn)于青少年，特征性的K-F 環(huán)及血清銅藍(lán)蛋白低、血清銅低、尿銅高等可資鑒別；而本案患者早期癥狀具有明顯的晨輕暮重特點(diǎn)，服用小劑量美多芭后癥狀明顯改善，結(jié)合輔助檢查，排除肝豆?fàn)詈俗冃?，DRD 診斷明確。

中醫(yī)無(wú)DRD 病名，根據(jù)本例患者“抖動(dòng)”的臨床表現(xiàn)，可歸為“顫證”辯證論治[10]。該病病因復(fù)雜，證型多變，臨證當(dāng)刪繁就簡(jiǎn)，辨別標(biāo)本虛實(shí)，分清主次，遣方用藥。該患者得病日久，遷延不愈，肝腎虧虛、氣血不足等本虛之象突出。肝腎虧虛，精血不足，氣血無(wú)以化生，則筋脈失其榮養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，引起手足抖動(dòng)，屈伸不利，肢體麻木等癥。足少陰腎經(jīng)夾舌本，腎虛精氣不能上承，痰濁上泛阻塞氣道，故舌強(qiáng)不能言。虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之。治當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、調(diào)補(bǔ)氣血為核心，輔以息風(fēng)化痰、利咽開(kāi)音之品，方以地黃飲子合八珍湯加減。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐肝而宜和”，故以熟地黃、山萸肉、麥冬、白芍補(bǔ)益肝腎，滋陰增液，柔肝息風(fēng)；肉蓯蓉、巴戟天溫腎壯陽(yáng)，陰陽(yáng)相伍，生化無(wú)窮。脾乃后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化以灌溉四傍，在體合肌肉而主四肢。脾失健運(yùn)，則氣血津液不足，四肢肌肉失其濡養(yǎng)，見(jiàn)僵直拘攣、震顫之癥。故用黨參、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸等健脾益氣，脾胃健旺則氣血化源充足，五臟安和。疾病日久，易夾痰夾瘀，耗傷陰津氣血，致使疾病遷延難愈。故加石菖蒲、茯苓開(kāi)竅化痰，川芎活血行氣。陰虛于下，則陽(yáng)浮于上，風(fēng)以虛而暗煽，故用天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng)，息風(fēng)止顫；蟬蛻、木蝴蝶利咽開(kāi)音；木香理氣醒脾，復(fù)中焦運(yùn)化之功，防補(bǔ)益藥滋膩礙胃；甘草調(diào)和諸藥?；颊呔貌⌒罢焯幤溟g，草木不能見(jiàn)效，故二診改用蟲(chóng)類(lèi)藥全蝎、僵蠶搜風(fēng)剔絡(luò)，通達(dá)四肢，增止顫之效。最后輔以針灸醒腦通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎，針?biāo)幉⒂茫鰪?qiáng)療效。

中醫(yī)尊崇“心身合一”的思想，臨證不僅要關(guān)注疾病外在的軀體化癥狀，更要注重患者內(nèi)在的心理狀態(tài)。七情過(guò)極，必傷五臟，強(qiáng)烈、持久的精神刺激，引起臟腑功能的失調(diào)，不利于患者康復(fù)。本例患者伴隨焦慮不安、急躁易怒等癥狀，一方面可在湯劑中加茯神、制遠(yuǎn)志等解郁安神；另一方面，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，與患者建立互信合作的治療關(guān)系，并運(yùn)用認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練等方法加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，幫助患者放下心理包袱，鼓勵(lì)患者培養(yǎng)興趣愛(ài)好，尋找適合自己的娛樂(lè)方式（如太極、瑜伽、游泳等），移情于性，轉(zhuǎn)移患者注意力，改善患者焦慮等不良情緒，從而達(dá)到“身心同治”的目的。