何嘉琳治療卵巢儲備功能下降性不孕癥經(jīng)驗

陳碧霞 章 勤 何嘉琳

不孕癥是世界關(guān)注的生殖疑難疾病，我國不孕癥患病率為6%～15%[1]。隨著二胎開放政策實(shí)行，高齡不孕癥患者逐漸增加，卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）性不孕癥患者明顯增多，約占不孕癥的10%[2]。此類患者常求助于輔助生殖技術(shù)，據(jù)統(tǒng)計，DOR 患者在體外受精－胚胎移植中總的臨床妊娠率僅為2.7%[3]，不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成患者的身心傷害。中醫(yī)藥對提高卵巢功能有整體調(diào)節(jié)、安全有效等優(yōu)點(diǎn)[4]。浙江何氏婦科流派傳承至今已有180 余年[5]，第四代傳承人何嘉琳教授耕耘女科臨床50 余載，學(xué)驗頗豐，對DOR 性不孕的診治有獨(dú)到見解。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將何教授“補(bǔ)腎調(diào)沖”治療DOR 性不孕的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

DOR 指卵巢內(nèi)留存卵泡數(shù)量減少，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致卵泡生長發(fā)育受限，是引起女性生育能力下降的主要因素[6]。DOR 歸屬中醫(yī)“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”及“不孕”等范疇，發(fā)病與心、腎、肝、脾、沖任有關(guān)，腎精虧虛為其發(fā)病的主要病機(jī)[7-8]。何嘉琳教授認(rèn)為，該病病因病機(jī)可歸納為兩方面：（1）腎虛為本：腎主生殖，為封藏之本。何教授認(rèn)為該病根本原因是腎陰虧虛。腎精、腎陰匱乏，故天癸難至，精虧血少故腎氣愈虛，不能攝精成孕。出現(xiàn)月經(jīng)量少、帶下減少、性欲減退、腰膝酸軟等癥，終致不孕。（2）沖任虛滯：沖任二脈，起于胞中，下出會陰，沖脈為十二經(jīng)脈之海，臟腑之血匯聚之處，沖脈盛則天癸至；任脈與全身陰脈在膻中匯聚，承陰精養(yǎng)胞胎。沖任二脈氣血充盈、滿溢調(diào)和是月經(jīng)來潮和孕育胚胎的生理基礎(chǔ)。

2 治療經(jīng)驗

2.1 補(bǔ)腎填精為大法 兼顧陽氣 《素問·上古天真論》曰：“腎氣盛……月事以時下，故有子……天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”何教授認(rèn)為“腎氣”是臟腑功能的體現(xiàn)，“腎精”是腎氣發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，精不足則腎氣虛，故治療以養(yǎng)血填精為主要治則。常用四物湯加黃精、枸杞子、覆盆子、桑葚等補(bǔ)腎填精藥。對于畏寒肢冷，帶下清稀者，加巴戟天、仙靈脾、仙茅、鹿角霜等溫陽之品，對于有月經(jīng)先期、舌紅、口干喜飲表現(xiàn)的患者，加女貞子、旱蓮草、石斛等養(yǎng)陰清熱之品。何教授填精，并不拘泥于一味補(bǔ)腎陰，而注重陽中求陰，陰陽互濟(jì)；臨證時常佐以菟絲子、蓯蓉等溫潤益腎，取“坎中一陽，生生不息”之意。

2.2 肝腎為要 顧護(hù)脾胃 何教授認(rèn)為該病除與腎密切相關(guān)外，還應(yīng)責(zé)之于肝脾兩臟。肝藏血，調(diào)沖任，為女子之先天。臨床所見DOR 性不孕癥患者多為婚后多年不孕、反復(fù)取卵失敗、移植失敗、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，難于求子，肝氣郁結(jié)。何氏婦科善用疏肝，而DOR 患者往往以陰精虧虛為根，故何教授棄柴胡以其香燥劫陰，以丹皮、山梔涼血清熱，白芍、旱蓮草柔肝涵木，梅花疏肝暢達(dá)氣機(jī)。女子以血為用，脾胃為氣血生化之源，脾運(yùn)健旺，化血有源，則能滋腎養(yǎng)肝，氣血化生有源，則沖任充盈。何教授遣方，處處顧護(hù)脾胃，常用參、術(shù)、芪，因補(bǔ)腎藥多滋膩，常佐砂仁、陳皮等理氣燥濕之品，臨證更是時時關(guān)注患者胃納、二便情況，隨時調(diào)整藥物。

2.3 通補(bǔ)奇經(jīng) 調(diào)理沖任 施今墨云“太沖脈盛，經(jīng)絡(luò)協(xié)和，自可懷孕”，《諸病源候論》認(rèn)為沖任損傷為婦科病的主要致病因素。何教授認(rèn)為DOR 性不孕癥發(fā)病與沖任密切相關(guān)。腎為沖任之本，腎氣既盛則天癸蓄積而泌，沖任二脈又可調(diào)節(jié)腎臟功能。宮腹腔手術(shù)可致金石器皿直接損傷沖任，使血不循經(jīng)、氣血虧虛，需加用丹參、赤芍等養(yǎng)血化瘀藥味，補(bǔ)血而不留瘀。若為房事不節(jié)，或經(jīng)期寒熱毒邪內(nèi)侵者，則為邪氣內(nèi)伏，需佐紅藤、敗醬草、桂枝等味，驅(qū)邪通絡(luò)。氣血不足、臟腑功能失常，亦可引起沖任為病，先天稟賦不足者，常用血肉有情之品，如龜板、鹿角、紫河車等填補(bǔ)沖任，使陰精氣血充盈，血海滿溢。何教授認(rèn)為沖任二脈有“以滿為功，以通為用”的生理特點(diǎn)。故在治療上應(yīng)通補(bǔ)皆施，通因一法。以疏肝、涼血、化瘀之法使氣血流通，氣郁者佐香附、郁金、青皮、梅花疏肝調(diào)氣；陰虧血熱者佐生地、地骨皮、知母、黃柏等涼血滋陰；氣滯血瘀者佐丹參、赤芍、三棱等行氣化瘀，但中病即止，不可太過，恐更傷陰血。

2.4 中西合參審病因 何教授指出臨證DOR 性不孕癥往往表現(xiàn)復(fù)雜，其臨床癥狀表現(xiàn)或為月經(jīng)過少、月經(jīng)先期等月經(jīng)表現(xiàn)，或為反復(fù)流產(chǎn)繼發(fā)的不孕癥，在辨證施治時應(yīng)詳審病因，區(qū)別對待。如高齡患者常常為多勞多產(chǎn)、腎精虧虛者，著重于填精益腎，大補(bǔ)先天，腎陽虛者，以血肉有情之物如阿膠、龜板、鹿角，再佐仙茅、川斷等補(bǔ)腎振督，腎陰虛者，予熟地、生地、萸肉、山藥、麥冬等滋腎益陰；對屢孕屢墮繼發(fā)不孕者，首診即完善免疫學(xué)檢查，如抗心磷脂抗體、子宮動脈血流、血小板聚集功能等免疫-血栓指標(biāo)，對明確的磷脂綜合征、血栓前狀態(tài)患者，應(yīng)用阿司匹林片、低分子肝素等聯(lián)合中藥以增加療效；對金石器械損傷病史患者配合宮腔鏡檢查，排除子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變，在補(bǔ)腎調(diào)沖基礎(chǔ)上加用皂角刺、路路通、三棱、莪術(shù)等化瘀通絡(luò)，常有奇效；對年輕的婚后不孕患者，多考慮肝郁血虛，開郁柔肝與通補(bǔ)并重，疏肝氣時注重柔肝養(yǎng)血，必用當(dāng)歸、白芍等。臨證務(wù)要詳查病史，循究其根源，方能有的放矢，事半功倍。

2.5 周期之道 貫穿始終 何氏婦科認(rèn)為，凡女子調(diào)經(jīng)種子，必審其期，經(jīng)期血室大開，治宜通因通用，因勢利導(dǎo)，用益母草、桃仁、丹參等活血化瘀藥味；經(jīng)后血室已閉，治宜養(yǎng)精血調(diào)肝腎，常用當(dāng)歸、白芍、熟地、仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、天冬、玉竹、山茱萸等；經(jīng)間氣血氤氳，治宜助陽活血，稍用白芥子、蛇床子、防風(fēng)等藥微微鼓動；經(jīng)前期宜陰中求陽，溫腎暖宮佐滋腎益陰之藥，予鹿角霜、仙靈脾、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子、桑寄生等。

3 病 案

繆某，女，37 歲，職員，2019 年4 月4 日就診。主訴：未避孕未再孕1 年?；颊咴? 產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)1 胎，孩12 歲，計劃外妊娠清宮2 次?，F(xiàn)夫妻性生活正常，未避孕未再孕1 年余，月經(jīng)周期28～30 天，量偏少，6天凈，末次月經(jīng)2019 年2 月26 日。刻下感腰膝酸軟，口干，無潮熱汗出，納眠尚可，舌暗紅苔薄白脈細(xì)弱。查三維B 超提示：子宮內(nèi)膜雙層厚0.32cm。促卵泡生成素23IU/L、促黃體生成素7.5IU/L，抗繆勒氏管激素0.32ng/mL。西醫(yī)診斷：繼發(fā)不孕；卵巢儲備功能下降。中醫(yī)診斷：不孕癥，辨證屬腎虛血瘀型。治法：補(bǔ)腎調(diào)沖，活血化瘀。擬方：柴胡9g，當(dāng)歸12g，川芎10g，熟地12g，砂仁（后下）5g，制香附10g，丹參15g，澤蘭10g，赤芍15g，益母草30g，桃仁6g，淫羊藿、雞血藤、川牛膝各15g，紅花、通草各5g，路路通15g，甘草5g，石楠葉15g，紫石英18g。共7 劑，每天1劑，水煎服，日二服。2019 年4 月11 日二診：末次月經(jīng)4 月6 日，量稍增，伴血塊，無痛經(jīng)，已凈。帶下稍多，腰酸仍有，夜寐可，二便調(diào)，舌暗紅苔薄白，脈細(xì)弦。治法：補(bǔ)腎養(yǎng)血，調(diào)沖通絡(luò)。擬方：黃芪15g，太子參20g，當(dāng)歸12g，川芎10g，熟地黃12g，砂仁（后下）5g，枸杞子12g，菟絲子30g，覆盆子12g，蛇床子6g，皂角刺10g，路路通、仙靈脾各15g，香附、三棱、莪術(shù)各10g，甘草5g，黃芩10g，女貞子12g，桑葚15g。共7劑，每天1 劑，水煎服，日二服。2019 年4 月18 日三診：用藥后無明顯不適，腰酸好轉(zhuǎn)，無口干口苦，拉絲白帶較前增多，略感乳脹。舌暗紅苔薄，脈細(xì)。擬方：前方去蛇床子，加巴戟天10g，炒白芍15g。宗次方意加減調(diào)理2 個月，2019 年5 月30 日復(fù)查血抗繆勒氏管激素0.42ng/mL，促卵泡生成素18IU/L、促黃體生成素8.04IU/L、雌二醇70pg/mL。2019 年6 月30 日因月經(jīng)未轉(zhuǎn)，查血HCG 485IU/L。即予中藥補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎。隨訪至孕12 周，NT 正常范圍。

按語：患者先天不足，或是房事不節(jié)，耗傷精氣，數(shù)次墮胎后，腎虛血虧，沖任虛損，胞脈不榮，故有腰膝酸軟、月經(jīng)減少等癥，舌暗苔薄白，脈細(xì)數(shù)，符合腎陰虧虛挾瘀證型。查促卵泡生成素升高、抗繆勒氏管激素下降，B 超提示內(nèi)膜菲薄，符合DOR 診斷[9-10]。首診時患者月經(jīng)衍期未行，為沖任虛衰，氣血瘀滯之故，故重用活血化瘀藥催經(jīng)。葉天士對奇經(jīng)病用藥指出“沖脈為病，用紫石英以鎮(zhèn)逆”，故予紫石英為引經(jīng)藥，用當(dāng)歸、熟地補(bǔ)腎養(yǎng)血填精，川芎行氣活血，更大量用益母草、桃仁等活血化瘀藥，因勢利導(dǎo)，故經(jīng)血得下。二診時月經(jīng)已轉(zhuǎn)，經(jīng)量較前增多，正處卵泡發(fā)育期，此時滋腎養(yǎng)陰調(diào)沖為要，故用何氏育麟方化裁（黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、香附、郁金、菟絲子、覆盆子、蓯蓉、蛇床子、巴戟天、雞血藤等），方中熟地黃、覆盆子、桑葚、枸杞子等補(bǔ)腎益精，佐仙靈脾、菟絲子溫腎益陽，黃芪、白術(shù)、太子參健脾益氣，后天并補(bǔ)，結(jié)合患者舌暗，脈弦，經(jīng)行血塊、量少等癥，為沖任虛滯挾瘀之證，予三棱、莪術(shù)、路路通等行氣通利之品，使沖任通達(dá)，而氣血自暢。稍佐蛇床子微微鼓動，促進(jìn)卵泡發(fā)育。三診時患者已明顯見拉絲白帶，此為腎精得充的表現(xiàn)，故續(xù)用前方緩緩圖之，如此調(diào)理2 個月，腎氣漸旺，氣血條達(dá)，故能有孕。