金元醫(yī)家對中風病病因病機與證治概述

劉海亮，朱 凱，王中琳

中風病是以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語言不利等為主要臨床特征的病證，中風病包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦梗死、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦血管痙攣等疾病。近年來中風病發(fā)病率逐年升高，且該病具有致殘率高、復(fù)發(fā)率高及死亡率高的特點[1]，現(xiàn)系統(tǒng)回顧中風病的中醫(yī)文獻記載，為豐富臨床治療方法及提高病人生存質(zhì)量等提供一定的臨床參考。

1 金元之前中風病文獻記載

金元之前多認為中風與“外風”密切相關(guān)，醫(yī)家對于中風病研究肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》，其云“血之與氣，并走于上”“大怒則形氣絕，而血菀于上”，提出“偏枯”“煎厥”“薄厥”等病名，認為本病與情志內(nèi)傷、外感風邪關(guān)系密切[2]?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》提出邪氣“在臟”“在腑”“在經(jīng)”“在絡(luò)”區(qū)別，張仲景創(chuàng)制風引湯、侯氏黑散等方劑用于中風治療。

隋唐時期巢元方提出“風邪入腦”，認為氣血虧虛，內(nèi)有衛(wèi)氣不固、外感風邪氣從而致病。唐代孫思邈在《備急千金要方》分別從“外中”與“內(nèi)中”兩個方向進行論述，認為“凡中風多由熱起”“所患風人多熱”，主張“內(nèi)傷主熱”學(xué)說[3]，其論述對金元醫(yī)家劉完素闡發(fā)火熱學(xué)說產(chǎn)生較大影響。孫思邈將四時所中之風結(jié)合臟腑加以命名，如“肝風”“心風”“肺風”“腎風”“脾風”等，大小續(xù)命湯被歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用治療中風。孫思邈提倡中風病人“當須絕于思慮，省于言語，為于無事”，通過調(diào)攝心神預(yù)防中風病，對精氣虧虛、外邪引動發(fā)病之中風，提倡病初滌痰清熱以治標，繼以養(yǎng)陰清熱、平肝息風以治本，臨床針、灸、藥等并用，首推灸治，并活用各種劑型。

唐宋之前代表醫(yī)家的中風病學(xué)說不同程度推動了金元醫(yī)家對中風病的認知，唐宋之后特別是金元時期中醫(yī)學(xué)術(shù)思想爭鳴，醫(yī)家不斷完善中風病的病因病機，多從“內(nèi)風”立論，此外對中風病的臨床治法與預(yù)后進行發(fā)揮與完善。

2 金元主要醫(yī)家對中風病的認識與影響

2.1 劉完素“熱極生風”學(xué)說 劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)·至真要大論》“諸暴強直，皆屬于風”“諸風掉眩，皆屬于肝”等理論指導(dǎo)下，提出五志化火、六氣皆能化火等學(xué)說，并受到孫思邈中風病內(nèi)傷主熱思想的影響，首創(chuàng)熱極生風學(xué)說，認為中風病本質(zhì)在熱。劉完素《素問病機氣宜保命集·中風論》指出：“凡肝木風疾者，以熱為本，以風為標”，概括性地指出中風病病機在于內(nèi)風，從而開創(chuàng)了內(nèi)風致病理論的先河[4]。劉完素《素問玄機原病式·六氣為病》云：“凡人風病，多因熱甚”，認為中風是由于火熱生風、熱擾神明、氣血逆亂[5]，關(guān)于中風病病機闡述突出“內(nèi)風”觀點；劉完素《素問玄機原病式·火類》中言“中風有癱瘓者，多因喜怒思悲恐之五志有所過極，而卒中者，由五志過極，皆為熱甚故也”，進一步指出情志為中風病的重要致病因素[6]。劉完素《素問玄機原病式》載：“所以中風癱瘓者……由于將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之”[7]，首次提出腎水虧虛也是發(fā)病的重要因素，劉完素熱極生風論對后世繆希雍等醫(yī)家診治中風病產(chǎn)生深刻影響。

劉完素將中風病分為中臟和中腑兩大類，臨證治療區(qū)分寒熱溫涼，強調(diào)補腎滋陰、清降心火，重視氣血流通法的應(yīng)用；倡導(dǎo)分經(jīng)論治，《素問病機氣宜保命集》提出：“凡覺中風，必先審六經(jīng)之候”[8]，創(chuàng)制大秦艽湯以治療中風外無六經(jīng)形證，創(chuàng)制三化湯等方劑以疏風養(yǎng)血，其治療中風病臨證組方不離風藥，開創(chuàng)性應(yīng)用辛溫風性藥物以通腑泄熱法治療中風病中腑先例。關(guān)于中風病的先兆與預(yù)后，劉完素進行了詳細論述，“諸筋攣雖勢惡而易愈也，諸筋緩者難以平復(fù)”“若緩者但僵仆，氣血流通，筋脈不攣”，即從筋脈抽搐和風病輕重程度判斷預(yù)后；劉完素認為中風病具備先兆癥狀，若癥見肌肉瞤動，或為手足不用，或為拇指次指麻木不仁則三年必有大風，提倡應(yīng)用天麻丸、愈風湯、八風散等藥物，為中風病的防治提供了借鑒。

清代著名醫(yī)家葉桂受劉完素“熱極生風”“心火暴盛”學(xué)說影響，認為中風病病機肝風內(nèi)動為“身中陽氣之變動”，提出“陽化內(nèi)風”學(xué)說[9]。因心血失養(yǎng)、腎水虧虛、肺金失平、脾土不培以致肝陰不足，血虛生熱化風，鳳陽擾動，九竅不利而頭目不清，癥見抽搐瘛疭跌撲眩暈等，由此葉桂提出“養(yǎng)血息風”“緩肝息風”“鎮(zhèn)陽息風”“介類潛陽”等多種治則，先用養(yǎng)血、緩肝、滋陰等方法顧護正氣，再用鎮(zhèn)陽、潛陽、和陽等方法以息風。

現(xiàn)代醫(yī)家重視中風病的預(yù)防并取得豐富的經(jīng)驗。陸永昌教授提出鎮(zhèn)肝潛陽等防治中風四法[10]，并指出“治莫勝于防”，張學(xué)文教授提出“可逆性中風”[11]，臨證多采用活血化瘀等治療中風先兆。隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說發(fā)展，探討中風病致病的綜合危險因素與易發(fā)體質(zhì)，辨體辨證用藥，降低中風病高危體質(zhì)人群發(fā)病率，對今后中風病的防治研究具有深遠影響。

2.2 張元素倡導(dǎo)六經(jīng)辨證施治 張元素《潔古家珍》言：“大抵中風者多著四肢、中臟著多滯九竅”，明確指出中風病中臟病位在里，臨床表現(xiàn)以“即不識人”的偏癱、神昏等癥狀為主；中風病中腑病位在表，臨床表現(xiàn)以“肌膚不仁”的肢體攣急不舒為主，其中“病在里用下法，病在表用汗法”，中風病中臟當用下法，中腑當用汗法。張元素《潔古家珍》云：“風中腑者，先以加減續(xù)命湯，隨證發(fā)其表”“中臟則大便多秘澀，宜三化湯通其滯”，臨床靈活使用通補治法，倡導(dǎo)六經(jīng)辨證施治，重視中風病的預(yù)后及臨床調(diào)護，提出調(diào)陰陽、補肝腎、和營衛(wèi)的具體治法。

針灸配穴上，張元素重視大接經(jīng)針法，即“從陰引陽、從陽引陰之意”[12]，皆取自十二正經(jīng)井穴，“從陽引陰”法是從足太陽膀胱經(jīng)井穴至陰穴開始，順次取腎、心包、三焦、膽、肝、肺、大腸、胃、脾、心、小腸十一經(jīng)井穴；“從陰引陽”法是從手太陰心經(jīng)井穴少商穴開始，順次取大腸、胃、脾、心、小腸、膀胱、腎、心包、三焦、膽、肝十一經(jīng)井穴[7]。

明代楊繼洲[13]總結(jié)前人關(guān)于中風病的針灸經(jīng)驗，《針灸大成》列中風病專章，針對不同癥狀采取針刺不同穴位，并指出火灸在中風病的適應(yīng)與禁忌情況，該書涉及30余處穴位為目前多為臨床首選。鄧鐵濤教授辨治中風病昏迷病人采用針藥結(jié)合[14]，陰閉以蘇合香丸配太沖、豐隆、人中，陽閉以至寶丹或安宮牛黃丸配十二井穴、人中、太沖等。注重分部取穴、循經(jīng)取穴為現(xiàn)代臨床治療中風病的重要取穴原則。

2.3 張從正“厥郁生風”學(xué)說 張從正在中風病診治上受劉完素用藥寒涼學(xué)術(shù)思想啟發(fā)，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風為百病之長”“善行而數(shù)變”的風邪致病特點，認識到中風病昏不知人、口眼歪斜、頓僵暴仆系列癥狀與風邪相關(guān)，力主中風病病機為肝風內(nèi)動、風火相煽、上沖犯腦。發(fā)病節(jié)氣上，張從正認為中風病“多發(fā)于每年十二月，大寒中氣之后，及三月四月之交，九月十月之交”[15]，已認識到發(fā)病與時間節(jié)律的關(guān)系。

張從正認為中風病因“以風為本，以痰為標”。臨證分析口僻病因?qū)傩圆煌?，認為“然而不愈者何也？蓋知竅而不知經(jīng)，知經(jīng)而不知氣故也”，即在當時已認識到口角歪斜的臨床表現(xiàn)可由周圍性面神經(jīng)麻痹和腦卒中兩種疾病引起。張從正倡導(dǎo)“邪去正安”，臨證多采用汗、吐、下三法合用，“風病之作，倉卒之變生，屢用汗吐下三法，隨治隨愈”[16]，用藥多采用涼膈散、防風通圣散、三圣散等，療效顯著，并進一步提出三法禁忌，強調(diào)臨證根據(jù)不同病情選擇相應(yīng)劑型。

2.4 李東垣“氣虛生風”理論 李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾為后天之本，主運化水谷，可作為氣血生化之源、氣機升降的樞紐。李東垣所處時代，社會動亂，百姓飲食不節(jié)，加之寒溫起居不適等因素，認為中風病的發(fā)生多與正氣虧虛相關(guān)。中風病病因病機根源于“中風者，非外來風邪，乃本氣病也”，指出非外感風邪，病因歸納于正氣虧虛；“凡人年逾四旬，多有此疾”，李東垣認為中風病發(fā)病與脾胃虛損及年齡有關(guān)，老年脾胃功能虛弱，脾失健運失于統(tǒng)攝，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，中風病在老年群體中多發(fā)，并進一步指出中風病的發(fā)生常與痰濁閉阻氣血相關(guān)。

李東垣創(chuàng)新性地將中風病分為中臟、中腑、中血脈3類[17]。用藥經(jīng)驗上，對中腑、中血脈病人提出“和臟腑，通經(jīng)絡(luò)”的治法，起初不宜用龍腦、牛黃、麝香等辛香通行之品，為麝香治脾入肉，牛黃入肝治筋，龍腦入腎治骨[17]，恐用藥引邪深入；另外不可多用大戟、芫花、甘遂導(dǎo)瀉大便，恐損陰津，愈發(fā)損耗正氣。臨證施治中，李東垣承襲劉完素及張元素的學(xué)術(shù)理論，臨證多用加減大秦艽湯及加減續(xù)命湯等方劑。中風病中臟者，表現(xiàn)痰涎壅盛、神智昏冒者，應(yīng)用至寶丹等重鎮(zhèn)之品；中風病中血脈，在外表現(xiàn)有六經(jīng)證者，應(yīng)用小續(xù)命湯加減及疏風湯治療；中風病中腑者，表現(xiàn)為腑實阻滯者，應(yīng)用三化湯或麻仁丸以通利腸腑。

清代醫(yī)家王清任受李東垣“氣虛生風”理論影響，重視氣血流通在機體中的作用，將元氣作為生命之本，“人行作動轉(zhuǎn)，全仗元氣”[18]，將中風病專以“半身不遂”代述，病機以“氣虛”立論?！盎蜃蠡蛴野肷頍o氣，無氣則不能動”“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，王清任將中風病病因病機闡述為氣虛為本、血瘀為標。根據(jù)中風病氣虛不能鼓動血行而致血瘀病機，創(chuàng)制補陽還五湯以重用黃芪大補元氣，加之配伍川芎、桃仁、地龍等活血通絡(luò)化瘀之品。王清任的補氣活血證治思路，對后世應(yīng)用推廣活血補氣治法提供了有益借鑒。李東垣“氣虛生風”學(xué)說在后世逐漸發(fā)展，由此而形成中風病內(nèi)傷致病的病機理論，現(xiàn)代臨床多將正氣虧虛以致臟腑功能失調(diào)作為中風病的主要發(fā)病機制，肝腎虧虛、氣血虛少作為發(fā)病根本，相關(guān)研究證實，部分地區(qū)中風病病人年齡以(59.95±13.87)歲為多發(fā)區(qū)間[19]。

2.5 朱丹溪“痰濕生風”理論 朱丹溪進一步發(fā)展了劉完素正氣虧虛、內(nèi)風致病的理論，進而獨辟蹊徑認為本病乃“痰”所致，認為中風病病機為“痰濕生風”?！兜は姆ā分休d“半身不遂，大率多痰”，東南之人，脾氣失健，水津不化困脾，聚痰生濕，脾氣虧虛進一步加重，濕郁日久化熱，熱極生風，風火沖腦為中風的主要病機，由此認為“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”[20]；并指出“風之傷人，在肺臟為多”，考慮到地域與體質(zhì)的發(fā)病因素。

“中風大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血”[21]，朱丹溪將化痰開瘀作為治療大法，主張根據(jù)氣虛、血虛、挾濕、挾水分別使用補法與吐法，另外考慮到地理環(huán)境、體質(zhì)、氣候等因素差異，“然地有南北之殊，不可一途而論”。治則上，朱丹溪提出“以治痰為先，次養(yǎng)血行血，或作血虛挾火與濕，大法去痰為主”[20]，重視化瘀法的應(yīng)用，臨證多血虛用四物湯加竹瀝，氣虛用獨參湯加竹瀝、姜汁等益氣開竅豁痰，此外常用天麻、牛膝、地龍、半夏以行瘀祛風化痰通絡(luò)。中風病初期如見昏倒，急掐人中，蘇醒后應(yīng)用四君子湯、二陳湯等祛濕化痰方藥治之。

王永炎教授多以化痰通腑法辨治痰瘀互結(jié)、中焦腑氣不通之急性缺血性腦卒中[22]，通腑化痰類藥物如瓜蔞、大黃、天南星應(yīng)用廣泛。王新陸教授從血濁論闡述腦動脈硬化的發(fā)病機制[23]，清化血濁法在臨床診治痰瘀互結(jié)腦血管疾病中具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

2.6 王履劃分“真中風”“類中風” 王履將中風病分為“真中風”“類中風”。王履尊經(jīng)致用，其學(xué)術(shù)思想源于朱丹溪，系統(tǒng)總結(jié)朱丹溪關(guān)于中風的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合自身臨床實踐，加之自己的學(xué)術(shù)見解，闡釋中風病的病機，《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中提出：“河間主乎熱，東垣主乎氣，彥修主乎濕”“殊不知因于風者，真中風也；因于火、因于氣、因于濕者，類中風，而非中風也?！盵24]王履從病因角度直接闡釋真中風和類中風的區(qū)別，并進一步提出“昔人三子之論，皆不可偏廢”，王履將朱丹溪、李東垣、劉完素及前人中風的學(xué)術(shù)思想進行系統(tǒng)歸納與總結(jié)，豐富了中風病機及證治的認識。

王履關(guān)于中風病“真中風”“類中風”的學(xué)術(shù)思想對后世醫(yī)家影響深遠，清代醫(yī)家沈金鰲提出將痹證、痿證、厥證等歸納于類中風范圍，擴大了內(nèi)風致病的證治理論，對后世中風病的辨證論治提供了理論支持。

受金元主要代表性醫(yī)家病因病機證治理論的影響，明代繆希雍認為中風病發(fā)病為“內(nèi)虛暗風”，即陰虛內(nèi)風立論，南北氣候各異，體質(zhì)差異，治法上順氣化痰清熱以治標，養(yǎng)陰固本以治本，以脫離前人溫散外風和同時代溫補腎元的常法。治療中風病多使用單方、驗方，除用湯藥配合丸劑，注重中藥炮制以增效減毒，提倡配合手法，風格獨樹一幟，影響頗為深遠。

3 小 結(jié)

中風病作為中醫(yī)內(nèi)科的常見疾病，臨床發(fā)病急驟，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，對中風病的具體病因病機進行詳細論述，如“偏枯”“風痱”“大厥”等；在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下，歷代醫(yī)家對中風病的病因病機及臨證治法不斷闡述發(fā)揮，唐宋之前以孫思邈為代表的醫(yī)家提出中風病的“外風”學(xué)說，以感受外部風邪，“風人多熱”等具體特殊體質(zhì)因素等展開。

金元時期，時代動亂，學(xué)術(shù)碰撞，金元醫(yī)家百家爭鳴，劉完素提出五志化火理論，首創(chuàng)熱極生風學(xué)說，將中風病分為中臟和中腑兩大類，創(chuàng)制大秦艽湯等首開應(yīng)用辛溫風性藥物以通腑泄熱法治療中風病中腑的先河；張元素在針灸治療上，重視大接經(jīng)針法，皆取自十二正經(jīng)井穴；張從正多采用汗、吐、下三法合用劑型靈活多變治療中風病；李東垣提出“氣虛生風”理論并將中風病分為中臟、中腑、中血脈三類；朱丹溪根據(jù)自身“痰生熱，熱生風”觀點，重視行氣化痰開瘀治則的應(yīng)用；元著名醫(yī)家王履將中風病分為“真中風”“類中風”兩類。金元醫(yī)家學(xué)說交相輝映，這些具有代表性的醫(yī)家借鑒前人理論學(xué)說，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，創(chuàng)造性提出中風病的不同病因病機和治法方藥理論。金元以后，受金元醫(yī)家學(xué)說影響，明代趙獻提出中風病病機痰涎壅盛，本在脾腎，標在痰涎，將補腎健脾化痰作為中風病主要治法，治中風病之痰；陳自明提出“醫(yī)風先醫(yī)血，血行風自滅”[25]，以活血祛風法作為中風病治法；葉天士提出“陽化內(nèi)風”的致病理論；王清任的半身不遂氣虛血瘀學(xué)說，以補氣活血化瘀通絡(luò)的臨證思路對應(yīng)用活血化瘀法具有深遠意義。

“醫(yī)之門戶分于金元”，金元時期關(guān)于中風病學(xué)說流派紛呈，在唐宋之前“外風”學(xué)說的理論上，進一步拓展了中醫(yī)學(xué)對中風病病因病機與治法方藥的理論體系?，F(xiàn)代臨床中風病辨證多元化，治則治法多樣化，診斷標準化，活血化瘀、通腑化痰、滋補肝腎類治則治法在中風病各分期中應(yīng)用居多，且受金元以來針藥結(jié)合，配合藥洗、外敷等治法，常取得理想的臨床療效。受金元以來重視內(nèi)因致病病機學(xué)說的影響，劉完素與李東垣對中風病中臟、中腑、中血脈的劃分為重要的辨證要點，現(xiàn)代中醫(yī)臨床以肝腎虧虛、風火痰氣瘀虛病理因素與產(chǎn)物交互作用作為中風病的主要發(fā)病機制，并將劉完素、朱丹溪、李東垣等醫(yī)家祛風通絡(luò)、健脾化痰、補益肝腎、活血化瘀等治法進行有效發(fā)揮，地黃飲子等名方在腦血管疾病后遺癥期辨證基礎(chǔ)上得到廣泛應(yīng)用。關(guān)于祛散外風藥物的安全用藥劑量及使用配伍問題，仍需進行科學(xué)分析。合理應(yīng)用金元醫(yī)家關(guān)于中風病的臨證有益經(jīng)驗，遵循個體差異，掌握不同證候群體的病機與病理因素特點，以求“古為今用”，提高中風病病人治愈率與生存質(zhì)量，需不斷進行科學(xué)有益探討。