危重型腎綜合征出血熱導(dǎo)致腺垂體功能減退癥1例

田仕進(jìn)

(公安縣人民醫(yī)院感染科，湖北 公安 434300)

腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)在我國屬于高發(fā)疾病，常見的并發(fā)癥有各種器官組織出血、心力衰竭、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和繼發(fā)感染[1]等。而其導(dǎo)致腺垂體功能減退癥并不多見，近期我科收治1例危重型HFRS并發(fā)腺垂體功能減退癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 病史摘要

患者，男，63歲，漢族，農(nóng)民，因“發(fā)熱、嘔吐3d，意識障礙1h”于2019年6月4日入我院，患者家屬訴患者于6月1日感發(fā)熱，最高體溫38.0℃，伴全身肌肉酸痛，在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室治療，考慮上呼吸道感染，予口服“感冒靈沖劑”治療，癥狀緩解不明顯。6月2日感病情加重，體溫未測，伴惡心嘔吐及腹瀉，解黑色大便，繼續(xù)在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生院就診，予輸液治療(具體藥物不詳)，輸液后無明顯好轉(zhuǎn)。6月3日上午出現(xiàn)陣發(fā)性視物模糊，四肢乏力，日常活動稍受限，繼續(xù)于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療，夜間腹瀉加重，有里急后重感，解大便約10次。6月4日來我院就診，就診時突發(fā)抽搐及意識障礙、呼吸急促、全身癱軟，急送我院急診科行氣管插管、升壓、擴(kuò)容處理。病程中，患者精神萎靡，食欲減退，睡眠欠佳，急診導(dǎo)尿后尿量為0mL。家屬代訴既往體健，否認(rèn)其他病史。查體：T 36.8℃，P 131次/min，BP 97/46mmHg(升壓藥物泵入下)，SPO299%，深昏迷，右側(cè)胸壁可見2處點(diǎn)片狀破潰，無分泌物，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光反射消失，頸軟，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)病理征未引出。我院急診門診血?dú)夥治鍪緋H 7.02、PCO217mmHg、PO2130mmHg、Lac 14.1mmol/L、HCO3-4.4mmol/L、SPO297%；心電圖提示竇性心動過速；頭胸腹部CT：①頭部CT平掃未見明顯異常；②右側(cè)胸腔見少量水樣低密度影；③雙腎周筋膜增厚，請結(jié)合臨床；④腹腔少量積液。

1.2 診療經(jīng)過

入院后患者意識障礙，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查如血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血功能、PCT、血?dú)夥治龅认嚓P(guān)檢查等明顯異常，考慮伴有消化道出血，多臟器功能不全。治療上予抗感染、維護(hù)重要臟器功能、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板等對癥支持處理?；颊邿o尿，于6月4日開始行連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治療，11日患者停用CRRT治療并于13日、15日行血液透析2次。6月11日拔除氣管插管。6月20日進(jìn)入多尿期，血尿常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)逐步好轉(zhuǎn)。6月25日凌晨患者突發(fā)出現(xiàn)畏寒高熱，伴有血壓下降，考慮繼發(fā)性細(xì)菌感染，膿毒癥休克。行擴(kuò)容、升壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡及對癥處理。7月3日接疾控中心報(bào)告患者出血熱病毒抗體IgG及IgM均陽性。危重型HFRS診斷明確。7月4日患者血常規(guī)及生化相關(guān)指標(biāo)逐步好轉(zhuǎn)改善，但患者乏力仍明顯，出現(xiàn)精神食欲差，皮膚干燥，嗜睡，怕冷及惡心等癥狀，7月7日完善垂體MR提示未見異常。甲狀腺功能提示游離三碘甲狀腺原氨酸<0.88pg/mL↓，游離甲狀腺素<0.3ng/dL↓，促甲狀腺激素0.236μIU/mL↓，甲狀腺球蛋白抗體<0.9IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體7.18IU/mL。性激素全套示雌二醇0.00pg/mL，孕酮0.24ng/mL，黃體生成素0.08mIU/mL，卵泡刺激素0.31mIU/mL，泌乳素0.62ng/mL，睪酮0.00ng/mL。皮質(zhì)醇40.02nmol/L。請內(nèi)分泌科會診后考慮腺垂體功能減退癥，予以行激素(潑尼松片早8點(diǎn)5mg下午2點(diǎn)2.5mg，1周后左甲狀腺素片25μg/d并逐步加量至50μg/d)替代治療?；颊呔耧嬍齿^前明顯好轉(zhuǎn)，乏力改善，無惡心。7月15日甲狀腺功能示游離三碘甲狀腺原氨酸<0.88pg/mL↓，游離甲狀腺素<0.3ng/dL↓，促甲狀腺激素0.420μIU/mL，甲狀腺球蛋白抗體<0.9IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體6.95IU/mL。性激素全套示雌二醇0.00pg/mL，孕酮0.26ng/mL，黃體生成素0.39mIU/mL，卵泡刺激素1.66mIU/mL，泌乳素2.48ng/mL，睪酮0.00ng/mL。7月16日辦理出院，在家繼續(xù)行激素替代治療。

1.3 隨訪轉(zhuǎn)歸

8月15日患者精神飲食恢復(fù)正常，體力明顯增強(qiáng)，無干嘔及其他不適，尿量減少(約2000mL/d)。復(fù)查血尿常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì)均正常。甲狀腺功能提示游離三碘甲狀腺原氨酸1.85pg/mL，游離甲狀腺素0.66ng/dL↓，促甲狀腺激素0.262μIU/mL↓。皮質(zhì)醇(早8點(diǎn))14.68nmol/L，皮質(zhì)醇(下午4點(diǎn))25.03nmol/L。ACTH(早8點(diǎn))9.76ng/L，ACTH(下午4點(diǎn))8.60ng/L。10月2日患者無任何特殊不適，自覺身體狀態(tài)恢復(fù)發(fā)病前狀態(tài)。復(fù)查血尿常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì)均正常，甲狀腺功能提示正常，皮質(zhì)醇(早8點(diǎn))10.23nmol/L，ACTH(早8點(diǎn))7.26ng/L。

2 討 論

HFRS是由漢坦病毒引起的，以鼠等嚙齒動物為主要傳染源的自然疫源性疾病，最基本的病理生理變化是血管內(nèi)皮受損導(dǎo)致的血管通透性增加和出血[2]。臨床上以發(fā)熱、低血壓休克、出血及急性腎損害等為特征，可分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期，少數(shù)患者可有發(fā)熱、低血壓休克和少尿三期重疊，此類患者多為重癥病例，預(yù)后較差[3]。常見受累器官為腎臟，其次還有心臟、肝臟及腦，垂體也是其中之一。HFRS并發(fā)腺垂體功能減退可能有以下原因：①腺垂體缺血或出血壞死：腺垂體主要由垂體上動脈供血，在正中隆起處構(gòu)成豐富的毛細(xì)血管叢，血液經(jīng)過垂體門靜脈穿過垂體柄到達(dá)腺垂體。由于垂體豐富的毛細(xì)血管叢，F(xiàn)RS嚴(yán)重的血管損害引起血漿外滲導(dǎo)致組織水腫和循環(huán)障礙，若存在休克時，血液動力學(xué)的變化極易引起垂體缺血性或出血性壞死，從而引起下丘腦-垂體-激素軸的損害，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)激素分泌紊亂，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀[4-5]。胡紹文[6]對19例HFRS死亡患者進(jìn)行垂體組織病理解剖發(fā)現(xiàn)垂體充血6例(31.5%)、微血管內(nèi)血栓形成3例(15.8%)，出血16例(84.2%)，壞死14例(73.7%)、細(xì)胞變性9例(47.4%)，炎性細(xì)胞浸潤7例(36.8%)。②病毒的直接作用：漢坦病毒侵入人體后隨血液到達(dá)全身，引起病毒血癥。HFRS發(fā)熱期患者血中可檢出漢坦病毒RNA，且病情嚴(yán)重程度與漢坦病毒RNA載量相關(guān)[7]。Hautala等[8]在HFRS死亡患者的垂體組織內(nèi)檢出漢坦病毒，提示了漢坦病毒直接侵犯垂體組織并與垂體功能減退有關(guān)。③免疫病理反應(yīng)：漢坦病毒誘發(fā)固有免疫、細(xì)胞免疫及體液免疫，形成抗原抗體復(fù)合物，激活多種細(xì)胞因子、炎癥因子、補(bǔ)體和NK細(xì)胞對機(jī)體細(xì)胞組織破壞和全身毛細(xì)血管、血管內(nèi)皮及血小板損傷，從而增加血管滲透性引起血漿外滲、組織水腫、血液濃縮及粘滯性增加、血容量下降及休克等表現(xiàn)[2，9]。王則勝等[10]對15例HFRS死亡患者的垂體組織進(jìn)行免疫復(fù)合物的檢測發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)垂體組織有IgG、IgM或/和IgA的沉積；且IgG免疫復(fù)合物主要沉積于腺上皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜及血管內(nèi)皮細(xì)胞膜和基底膜。

垂體位于顱底蝶鞍內(nèi)，是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)中主要的內(nèi)分泌腺。垂體由腺垂體與神經(jīng)垂體組成。腺垂體分為結(jié)節(jié)部、中間部和遠(yuǎn)側(cè)部，主要分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、生長激素(GH)、促性腺激素(GnH)及促甲狀腺激素(TSH)等，作用于周圍內(nèi)分泌腺(靶腺)及全身各臟器及組織，用來調(diào)節(jié)人體生長發(fā)育、新陳代謝、生殖及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，當(dāng)其中一種或多種激素分泌受損時，可診斷為腺垂體功能減退癥[11]。腺垂體功能減退癥主要表現(xiàn)有：①GnH不足。女性以產(chǎn)后無乳、乳腺萎縮、長期不育不孕是主要的表現(xiàn)，出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕、性欲下降、陰道干澀、乳房萎縮、骨質(zhì)疏松等。男性的診斷是基于低雄激素水平和性功能減退的癥狀兩方面，可能會出現(xiàn)睪丸變小變軟、胡須生長緩慢、毛發(fā)稀疏(尤以腋毛、陰毛為明顯)、性欲減退、肌肉和骨骼含量下降或貧血等[12]。②TSH分泌不足：表現(xiàn)為食欲減退、畏寒怕冷、皮膚干燥、毛發(fā)稀疏脫落、疲勞便秘等。部分患者可出現(xiàn)全身黏液性水腫，表現(xiàn)淡漠等。③GH不足：表現(xiàn)為肌肉含量減少、腹部脂肪增加、骨密度含量降低、注意力及記憶力衰退、生活質(zhì)量降低等。④ACTH 分泌不足：表現(xiàn)為虛脫乏力、惡心嘔吐、神經(jīng)衰弱、血壓偏低及低血糖等癥狀體征。

本例患者入院時存在意識障礙，伴有消化道出血，多臟器功能不全，故HFRS危重型診斷明確，經(jīng)積極治療后血尿常規(guī)、腎功能以及其臟器功能逐步恢復(fù)至正常。但在恢復(fù)期仍乏力明顯，精神食欲差，同時出現(xiàn)皮膚干燥、好睡、怕冷及惡心干嘔等癥狀。完善垂體MR檢查未見明顯異常，排除顱內(nèi)占位及創(chuàng)傷等相關(guān)疾病，甲狀腺功能，ACTH、皮質(zhì)醇、性激素等檢查均提示存在相應(yīng)激素缺乏，進(jìn)一步請內(nèi)分泌科會診后考慮腺垂體功能減退癥，予以行激素替代治療后癥狀緩解，甲狀腺及腎上腺功能逐步恢復(fù)至正常。該疾病臨床癥狀呈非特異性、多樣化，診斷主要依賴于病史、臨床表現(xiàn)、體征、內(nèi)分泌激素測定以及影像學(xué)檢查綜合分析。一經(jīng)確診需立即針對病因進(jìn)行治療，同時給予激素替代治療，大多數(shù)患者可以正常生活，應(yīng)遵循激素替代治療原則即盡可能模擬激素生理分泌曲線補(bǔ)充垂體分泌缺乏的促激素或相應(yīng)的靶腺激素；多種激素缺乏時，應(yīng)先補(bǔ)充腎上腺糖皮質(zhì)激素，再補(bǔ)充甲狀腺激素，以避免腎上腺危象的發(fā)生，對有需要者可補(bǔ)充性激素和生長激素。腎綜合征出血并發(fā)垂體功能減退癥雖不多見，但對人體影響極大，在臨床工作中我們可以通過以下方法防治：①發(fā)熱期以物理降溫為主，建議使用糖皮質(zhì)激素控制體溫并減少滲出，避免使用布洛芬、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸鈉等藥物退熱引起大量出汗進(jìn)而誘發(fā)或加重休克。另外早期給予利巴韋林抗病毒治療可減輕病情、縮短病程，提高生存率。②進(jìn)入休克期立即給予液體復(fù)蘇，遵循“先快后慢、先晶后膠”的原則，晶體液首選復(fù)方醋酸鈉林格液及乳酸鈉林格液，膠體液首選人血白蛋白及血漿。必要時需給予血管活性藥物，首選去甲腎上腺素，難治性休克時可試用 CRRT 治療。③積極糾酸，避免因酸中毒誘發(fā)DIC，加劇血小板的損耗，導(dǎo)致缺血、出血的惡性循環(huán)。④少尿期有透析指征應(yīng)盡快開始透析治療或CRRT，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者選用CRRT。⑤多尿期應(yīng)積極維持水電解質(zhì)平衡，防止繼發(fā)各種感染。⑥恢復(fù)期密切觀察患者恢復(fù)情況，也需要提高對患者隨訪重要性的認(rèn)知，定期了解遠(yuǎn)期恢復(fù)情況，若在恢復(fù)期仍有或者遠(yuǎn)期隨訪中出現(xiàn)納差乏力、怕冷、皮膚干燥、性欲減退、好睡及惡心等不能解釋的癥狀時，要想到腺垂體功能減退的可能，尤其危重型出血熱患者，可完善垂體MR、內(nèi)分泌激素等相關(guān)檢查明確診斷，一旦確診遵循激素替代原則予以激素替代治療，改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，避免造成漏診或誤診，甚至出現(xiàn)垂體危象，危及患者生命。