超聲引導(dǎo)小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)對小兒患者穿刺成功率及安全性的影響

高珊珊　劉華獻(xiàn)

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)對小兒患者穿刺成功率及安全性的影響。 方法 選取2017年1月～2018年12月我院收治入院的58例擬行小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)患兒為研究對象，分為觀察組與對照組，每組各29例，觀察組給予超聲引導(dǎo)小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，對照組給予觸摸定位法行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。觀察兩組穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)，并比較兩組首次穿刺成功率、2次成功率、穿刺失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率及穿刺后的平均動(dòng)脈壓。 結(jié)果 觀察組穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)均明顯低于對照組;首次穿刺成功率、2次成功率均明顯高于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組穿刺失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組穿刺失敗率及并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組有下降趨勢;兩組穿刺后的平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)可有效縮短穿刺時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，可有效提高首次穿刺成功率及2次穿刺成功率，且安全性高，值得臨床推廣普及。

[關(guān)鍵詞] 超聲;小兒;橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù);觸摸定位法;穿刺成功率

[中圖分類號] R445.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0127-04

The effect of ultrasound-guided radial artery catheterization in children on the success rate and safety of puncture in the pediatric patients

GAO Shanshan ? LIU Huaxian

Department of Anesthesiology， Children's Hospital of Soochow University， Suzhou ? 215025， China

[Abstract] Objective To explore the effect of ultrasound-guided radial artery catheterization in children on the success rate and safety of puncture in the pediatric patients. Methods From January 2017 to December 2018， a total of 58 child patients going to undergo radial artery catheterization in children who were admitted to and treated in our hospital were taken as the subjects of research and divided into the observation group and the control group， with 29 patients in each group. The observation group was given ultrasound-guided radial artery catheterization in children， while the control group was given radial artery catheterization through touch positioning method. The puncture time and puncture times of the two groups were observed， and the first puncture success rate， the second success rate， the puncture failure rate， the incidence of complications and average arterial pressure after puncture were compared between the two groups. Results The puncture time and puncture times in the observation group were both significantly lower than those in the control group; the first puncture success rate and the second success rate of the observation group were both significantly higher than those of the control group（P<0.05 in each case）. When the puncture failure rate and the incidence of complications were compared between the two groups（P>0.05）， but the puncture failure rate and the total incidence of complications in the observation group showed a downward trend compared with those in the control group. There was no statistical difference in mean arterial pressure between the two groups after puncture（P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided radial artery catheterization in children can effectively shorten the puncture time， reduce the puncture times， and effectively improve the first puncture success rate and the second puncture success rate. Also with sound safety， it is worthy of clinical promotion and popularization.

[Key words] Ultrasound; Children; Radial artery catheterization; Touch positioning method; Puncture success rate

動(dòng)脈穿刺的主要位置為橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及肱動(dòng)脈處等，其中橈動(dòng)脈為常用的動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，主要是由于橈動(dòng)脈較淺且恒定，穿刺時(shí)不受體位等條件的影響，并且橈動(dòng)脈首次穿刺的成功率明顯高于其他動(dòng)脈，故臨床常采用橈動(dòng)脈作為動(dòng)脈穿刺的位置[1]。在小兒麻醉及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)常采用小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)為監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的主要方法[2-3]。但在臨床中由于嬰幼兒橈動(dòng)脈管徑較細(xì)，在操作時(shí)易出現(xiàn)局部血腫或出血等并發(fā)癥，且部分患兒易出現(xiàn)穿刺失敗。在整理文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)于超聲引導(dǎo)小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)的臨床研究甚少，基于此，本研究探討超聲引導(dǎo)小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)對小兒患者穿刺成功率及安全性的影響，以期為臨床提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月我院兒科收治入院的58例擬行小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)患兒為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各29例，觀察組男16例，女13例;年齡1.01～3.13歲，平均（1.81±0.19）歲;體重8～20 kg，平均（11.82±3.03）kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級9例。對照組中，男18例，女11例;年齡1.19～3.27歲，平均（1.98±0.16）歲;體重10～18 kg，平均（13.10±2.43）kg;ASA分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級12例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅱ或Ⅲ級;Allen試驗(yàn)陰性;凝血功能正常;穿刺部位完整且無血腫;無外周血管疾病;臨床資料完整;所有患者均知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位血腫或破損感染;前臂手術(shù)史;Allen試驗(yàn)陽性;前臂畸形;凝血功能異常。

1.2 方法

1.2.1 穿刺前準(zhǔn)備 ?兩組患兒麻醉前均采用常規(guī)禁飲、禁食。所有患兒進(jìn)入手術(shù)室后，對心電圖、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)隔5 min對血壓進(jìn)行測量一次。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注入3 mg/kg丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司），3 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054171），0.6 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H2012 3188）或0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060869）。氣管插管后接麻醉機(jī)，控制通氣采用容量控制模式，通氣頻率為20～26次/min，潮氣量8 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg。對患兒血壓進(jìn)行觀察，維持麻醉為吸入2%～3%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20070172）。

1.2.2 穿刺方法 ?采用Allen試驗(yàn)對所有患兒檢測，若患兒為陽性則采用無外周留置針的手行橈動(dòng)脈穿刺，若患兒為左側(cè)為主動(dòng)脈弓縮窄，則選用右手行橈動(dòng)脈穿刺。穿刺時(shí)患兒體位為平臥位，行橈動(dòng)脈穿刺側(cè)手臂外展約75°，將紗布卷墊在腕關(guān)節(jié)下面，掌心向上，手掌背曲并固定。對照組：采用觸摸定位法進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，麻醉醫(yī)師在患兒橈骨莖突水平內(nèi)側(cè)，第一腕橫紋上輕輕觸摸最強(qiáng)橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，穿刺角度與皮膚呈30°刺入橈動(dòng)脈，進(jìn)針0.6～1.0 cm時(shí)見連續(xù)順暢回血后，再持續(xù)進(jìn)針0.1 cm，無回血后將外套管推入橈動(dòng)脈后將針芯撤出。觀察組：給予超聲引導(dǎo)小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，采用中國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司生產(chǎn)的venue 50型便攜式多普勒超聲儀，選擇探頭頻率為6～13 MHz的線陣探頭。將超聲探頭于前臂軸線方向垂直，對橈動(dòng)脈位置及走行進(jìn)行探查，避開迂曲及狹窄處，對橈動(dòng)脈投影進(jìn)行定位，將三點(diǎn)標(biāo)記于動(dòng)脈走形上，在第一腕橫紋交點(diǎn)、橈動(dòng)脈走形及橈骨莖突旁交點(diǎn)與皮膚呈45°，刺入橈動(dòng)脈，可見針尖顯影，持續(xù)進(jìn)針0.3～0.4 cm后，當(dāng)穿刺針內(nèi)見回血時(shí)，將針尾放低，將外套管推入橈動(dòng)脈，若外套管難以推入，可繼續(xù)進(jìn)針0.1 cm后，再次將外套管推入橈動(dòng)脈，將針芯撤出。

兩組患兒外套管成功置入后，將測壓換能器連接，壓力數(shù)值及特征性的動(dòng)脈波形可通過顯示器觀察。若上述置管時(shí)刺中動(dòng)脈發(fā)生回血時(shí)并不能成功置入外套管時(shí)，為穿刺1次。為降低血腫發(fā)生率，前次置管失敗后對對穿刺部位壓迫5 min后再次行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。若同一部位動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥或穿刺3次，且動(dòng)脈搏動(dòng)消失，取對側(cè)手臂進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)或穿刺其他部位。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)，并比較兩組首次穿刺成功率、2次成功率、穿刺失敗率（前3次均未抽出動(dòng)脈血液）[4]、血腫發(fā)生率、穿刺口滲血發(fā)生率及穿刺后的平均動(dòng)脈壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析;計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)及穿刺后的平均動(dòng)脈壓比較

觀察組穿刺時(shí)間為（4.23±1.01）min，對照組穿刺時(shí)間為（8.12±1.37）min，觀察組穿刺時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組穿刺次數(shù)為（1.01±0.43）次，對照組穿刺次數(shù)為（2.29±0.57）次，觀察組穿刺次數(shù)明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組穿刺后的平均動(dòng)脈壓為（62.80±7.76）mmHg，對照組穿刺后的平均動(dòng)脈壓為（59.40±12.85）mmHg，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組首次成功率、2次成功率及穿刺失敗率比較

觀察組首次成功率為89.66%，對照組首次成功率為62.07%，觀察組首次成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組2次成功率為96.55%，對照組2次成功率為79.31%，觀察組2次成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組穿刺失敗率為3.45%，對照組穿刺失敗率為10.34%，兩組穿刺失敗率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組穿刺失敗率低于對照組。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.90%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為17.24%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組明顯低于對照組。見表3。

3 討論

隨著臨床外科診療技術(shù)的不斷發(fā)展，動(dòng)脈穿刺置管術(shù)在兒科危重手術(shù)麻醉中應(yīng)用越來越多[5-6]，其中應(yīng)用較為廣泛的是橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，1歲以內(nèi)嬰幼兒較為特殊，而1歲以上幼兒行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)時(shí)由于幼兒易產(chǎn)生害怕、恐懼等心理，易掙扎、哭鬧等增加穿刺難度。在臨床中觸摸橈動(dòng)脈法行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)為常規(guī)方法，但該方法首次穿刺置管成功率不高，需反復(fù)穿刺置管，易導(dǎo)致周圍血腫及動(dòng)脈痙攣，最終穿刺不成功者需再次穿刺其他部位，導(dǎo)致穿刺時(shí)間較長，并且對患兒造成的創(chuàng)傷較大[7-9]。一項(xiàng)國外研究以幼兒橈動(dòng)脈為研究對象，采用多普勒對幼兒橈動(dòng)脈直徑進(jìn)行測量，結(jié)果顯示，男幼兒平均橈動(dòng)脈直徑為（1.57±0.18）mm，女幼兒平均橈動(dòng)脈直徑為（1.39±0.18）mm[10]。本研究據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)主要是由于1歲以上患兒橈動(dòng)脈管腔較細(xì)、動(dòng)脈搏動(dòng)彌散，且血管較直，故穿刺時(shí)難度較大。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，可應(yīng)用于兒科的醫(yī)療設(shè)備也隨之增多，越來越多的國外研究提示[11-13]，對兒科幼兒行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)采用超聲引導(dǎo)具有一定的優(yōu)勢，但在國內(nèi)關(guān)于超聲引導(dǎo)行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)研究甚少，因此開展該研究。

本研究結(jié)果顯示，采用超聲引導(dǎo)行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)在穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)上明顯優(yōu)于觸摸定位法進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，與國外學(xué)者Shiver等[14]研究結(jié)果一致，提示在臨床上可采用超聲引導(dǎo)行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，可有效縮短穿刺時(shí)間，減少穿刺次數(shù)。劉國亮等[15]通過對超聲引導(dǎo)嬰幼兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與觸摸橈動(dòng)脈法行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)相比，超聲引導(dǎo)嬰幼兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)可有效提高1次及2次穿刺成功率，且穿刺成功率較高;劉國亮等[16]通過對超聲定位法與傳統(tǒng)觸摸法在嬰兒橈動(dòng)脈穿刺置管中的對比發(fā)現(xiàn)，采用超聲定位法不僅1次成功率高于傳統(tǒng)觸摸法，而且成功率高于傳統(tǒng)觸摸法。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次成功率、2次成功率均明顯高于對照組（P<0.05），兩組穿刺失敗率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組穿刺失敗率低于對照組，與前人研究結(jié)果一致，提示在患兒橈動(dòng)脈穿刺置管中采用超聲引導(dǎo)可有效提高首次成功率及2次成功率，明顯降低穿刺失敗率。分析原因可能是由于采用超聲引導(dǎo)可實(shí)時(shí)清晰地觀察到橈動(dòng)脈走形及與相鄰組織血管神經(jīng)[17]，超聲可精準(zhǔn)地為麻醉醫(yī)師提供精準(zhǔn)的穿刺進(jìn)針方向，麻醉醫(yī)師在操作時(shí)可保持穿刺點(diǎn)和穿刺方向與動(dòng)脈走形相同，可防止與動(dòng)脈走形不同、動(dòng)脈管徑細(xì)而導(dǎo)致動(dòng)脈側(cè)壁被針尖刺破，造成置管失敗。另外，本研究中采用超聲引導(dǎo)行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)時(shí)有1例患兒出現(xiàn)穿刺失敗，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)對其進(jìn)行總結(jié)，可能導(dǎo)致的原因?yàn)椋海?）在臨床上采用超聲引導(dǎo)行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)時(shí)，為防止穿刺針針尖在皮下移行時(shí)出現(xiàn)飄移，提高成功穿刺率，穿刺時(shí)穿刺針與皮膚的角度較常規(guī)穿刺時(shí)的角度大，導(dǎo)致穿刺針不能以正常長度進(jìn)入血管，從而增加了穿刺難度，增加置管難度;（2）在超聲引導(dǎo)完全正確的定位下，行穿刺時(shí)麻醉師手下穿刺針的角度發(fā)生細(xì)小改變，導(dǎo)致穿刺針偏離橈動(dòng)脈血管腔，造成穿刺或置管失敗;（3）由于嬰幼兒橈動(dòng)脈極細(xì)，超聲定位出現(xiàn)細(xì)小的差異致使穿刺針針尖未完全貼在橈動(dòng)脈血管上，從而導(dǎo)致穿刺失敗。

針對上述穿刺失敗原因進(jìn)行制定針對性措施：（1）超聲引導(dǎo)行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)時(shí)，應(yīng)先將患兒腕部位置固定，避免任何輕微的晃動(dòng)，并采用常規(guī)穿刺針與皮膚的角度，以提高置管成功率;（2）進(jìn)針0.5 cm未觸及橈動(dòng)脈血管時(shí)，應(yīng)采用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測以調(diào)整穿刺位置，在2次穿刺時(shí)可提高其成功率。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組明顯低于對照組，提示在患兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)中采用超聲引導(dǎo)可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高。但由于本研究時(shí)間有限所納入樣本量較小，需進(jìn)一步研究時(shí)應(yīng)擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)可清晰的觀察到橈動(dòng)脈走形及與相鄰組織血管神經(jīng)的走形，與觸摸定位法行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)相比，可有效縮短穿刺時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，提高首次成功率及2次成功率，明顯降低穿刺失敗率，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 應(yīng)志國，盧洪煊，史曉龍.嬰幼兒橈動(dòng)脈穿刺的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].解剖與臨床，2008，13（2）：85-86.

[2] Takeshita J，Yoshida T，Nakajima Y，et al. Dynamic needle tippositioning for ultrasound-guided arterial catheterization in infants and small children with deep arteries：A randomized controlled trial[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth， 2019，33（7）：1919-1925.

[3] Kiemeneij F.The chameleon's technique：A novel 3-in-6 mother-and-child technique for simultaneous contralateral angiography during transradial angioplasty of CTO via one guide and one puncture site[J].J Invasive Cardiol，2015，27（11）：E248-251.

[4] 權(quán)折峰，池萍，張本厚，等.超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺置管的臨床應(yīng)用效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（1）：56-57.

[5] Breeman KTN，Dufva M，Ploegstra MJ，et al. Right ventricular-vascular coupling ratio inpediatric pulmonary arterial hypertension：A comparison between cardiac magnetic resonance and right heart catheterization measurements[J]. Int J Cardiol，2019，293：211-217.

[6] Kamyszek RW，Leraas HJ，Nag UP，et al. Routine postprocedure ultrasoundincreases rate of detection of femoral arterial thrombosis in infants aftercardiac catheterization[J].Catheter Cardiovasc Interv，2019，93（4）：652-659.

[7] Ye TT，Zhang L，Shen JM，et al. Basilic veintransposition-radial artery fistula created using the no-touch technique[J]. Clin Nephrol，2019，92（5）：233-236.

[8] Wegrzyn P，Lis G，Rudzinski P，et al. Vasodilatory efficacy and impact of papaverine on endothelium in radial artery predilatation for CABG surgery：In search for optimal concentration[J]. Braz J Cardiovasc Surg，2018，33（6）：553-558.

[9] Shimahara Y，F(xiàn)ujita T，Kobayashi J，et al. Optimal target vessel selection for composite and sequential radialartery grafting with an in situ internal thoracic artery[J].J Card Surg，2017，32（10）：613-620.

[10] Yildirim V，Ozal E，Cosar A，et a1.Direct versus guidewire-Assisted pediatric radial artery cannulation technique[J].J Cardioth Orac Vasc Anesth，2006，20（1）：48-50.

[11] Zussman BM，Tonetti DA，Stone J，et al. A prospective study of the transradial approach for diagnostic cerebral arteriography[J]. J Neurointerv Surg，2019，11（10）：1045-1049.

[12] Batchelor W，Dahya V，McGee D，et al.Ultrahigh-resolution ultrasound characterization ofaccess site trauma and intimal hyperplasia following use of a 7F sheathless guideversus 6F sheath/guide combination for transradial artery PCI：Results of the PRagmatic trial[J].Am Heart J，2018，198：75-83.

[13] Kashiwagi M，Tanimoto T，Kitabata H，et al.Usefulness of rescueultrasound guidance for transradial cardiac catheterization[J].Cardiovasc Revasc Med，2019，20（4）：311-315.

[14] Shiver S，Blaivas M，Lyon M.A prospective comparison of uL-trasound-guided and blindly placed radial arterial catheters[J].Acad Emerg Med，2006，13（12）：1275-1279.

[15] 劉國亮，鄭鐵華，呂紅.超聲引導(dǎo)嬰幼兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)的價(jià)值[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（10）：1272-1273.

[16] 劉國亮，霍良紅，王小雪，等.超聲定位法與傳統(tǒng)觸摸法在嬰兒橈動(dòng)脈穿刺置管中的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（6）：586-588.

[17] Alerhand S，Apakama D，Nevel A，et al. Radial artery pseudoaneurysmdiagnosed by point-of-care ultrasound five days after transradialcatheterization：A case report[J].World J Emerg Med，2018，9（3）：223-226.

（收稿日期：2020-06-09）