手術(shù)與非手術(shù)治療急性跟腱斷裂的對比研究

馮彥華　崔硬鐵　周曉康　王詩波

[摘要] 目的 探討手術(shù)與非手術(shù)治療跟腱斷裂的臨床療效。 方法 回顧分析解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院2011年1月～2017年10月分別采用手術(shù)和非手術(shù)治療74例跟腱斷裂患者臨床資料。其中手術(shù)（非老年）組43例，男28例，女15例;非手術(shù)（老年）組31例，男18例，女13例。觀察兩組跟腱再斷裂例數(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥（手術(shù)切口慢性竇道形成需再次手術(shù)、切口感染、下肢深靜脈血栓形成甚至引起肺栓塞等）、低風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥（切口延遲愈合、肉芽腫形成、皮膚跟腱粘連、腓腸神經(jīng)損傷）;回到原工作崗位時(shí)間及該時(shí)間視覺模擬疼痛（VAS）評分;末次隨訪踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限例數(shù);評定兩組末次隨訪Arner-Lindholm療效優(yōu)良率。 結(jié)果 74例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均15個(gè)月。其中手術(shù)組2例、非手術(shù)組7例發(fā)生跟腱再次斷裂（P=0.014）;手術(shù)組6例、非手術(shù)組0例發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥（P=0.030）;手術(shù)組11例、非手術(shù)組6例發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥（P=0.530）;但兩組總體并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.064）;手術(shù)組平均7.7周、非手術(shù)組平均11.2周回到工作崗位（P=0.000）;該時(shí)間段兩組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)組7例、非手術(shù)組8例患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但不影響患者日常生活（P=0.314）;兩組末次隨訪Arner-Lindholm療效評定優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.675）。 結(jié)論 手術(shù)治療可以明顯降低跟腱再斷裂率，但同時(shí)也有出現(xiàn)高并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);手術(shù)治療可以使患者早期回到工作崗位，故手術(shù)治療比較適用對生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)要求較高的患者，但對于老年人及對日常活動(dòng)要求較低的低運(yùn)動(dòng)量患者，非手術(shù)治療同樣可以獲得較為滿意的療效，不失為一種較好的選擇。

[關(guān)鍵詞] 急性跟腱斷裂; 手術(shù)治療;保守治療

[中圖分類號] R687.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0085-04

Comparative study on surgical and non-surgical treatment of acute Achilles tendon rupture

FENG Yanhua1 ? CUI Yingtie1 ? ZHOU Xiaokang1 ? WANG Shibo2

1.Department of Orthopedics， Hebei Children's Hospital， Shijiazhuang ? 050000， China; 2.Department of Orthopaedics，No. 904 Hospital of the PLA Joint Logistics Support Force， Wuxi ? 214044， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture. Methods The clinical data of 74 patients with Achilles tendon rupture treated by surgical and non-surgical treatment from January 2011 to October 2017 in the No. 904 Hospital of the PLA Joint Logistics Support Force were retrospectively analyzed. Among them， the surgical（non-elderly） group had 43 cases including 28 males and 15 females; the non-surgical（elderly） group had 31 cases including 18 males and 13 females. Observation indicators consisted of the number of rerupture of the Achilles tendon， high-risk complications（reoperation for chronic sinus formation of surgical incision， incision infection， deep vein thrombosis of the lower extremity and even cause pulmonary embolism， etc.）， low-risk complications（delayed healing of the incision， granulation swelling， skin and Achilles tendon adhesion， sural nerve injury）; time to return to the original work position and the VAS（Visual Simulated Pain） score at that time; the number of patients with limited ankle movement at the last follow-up; Arner-Lindholm excellent and good rate assessment at the last follow-up of the two groups. Results All 74 patients were followed up for 12-24 months， with an average of 15 months. Among them， 2 cases in the operation group and 7 cases in the non-operation group had re-rupture of the Achilles tendon（P=0.014）; 6 cases in the operation group and 0 case in the non-operation group had high-risk complications（P=0.030）; 11 cases in the operation group and 6 patients in the non-operation group had low-risk complications（P=0.530）. But there was no statistically significant difference in the overall complications between the two groups（P=0.064）. It took 7.7 weeks in the operation group and 11.2 weeks in the non-operation group averagely to return to work（P=0.000）. The difference in VAS scores between the two groups was statistically significant（P<0.05）.7 patients in the surgery group and 8 patients in the non-surgery group had limited ankle movement， but did not affect the patients' daily life（P=0.314）. There was no statistically significant difference in the evaluation of the excellent and good rate of Lindholm efficacy evaluation（P=0.675）. Conclusion Surgical treatment can significantly reduce the rate of Achilles tendon rerupture， but at the same time it has a high risk of complications. Surgical treatment can return patients to work early，so it is more suitable for patients with higher quality of life and exercise. However， for the elderly and low physical activity patients with low requirements for daily activities， non-surgical treatment can also obtain more satisfactory results， which is a good choice.

[Key words] Acute achilles tendon rupture; Surgical treatment; Conservative treatment

急性跟腱斷裂（Acute achilles tendon rupture，AATR）是一種常見的運(yùn)動(dòng)損傷，其中以閉合性跟腱斷裂最為常見，近年來隨著戶外工作及體育鍛煉機(jī)會(huì)的增加，其發(fā)病率明顯上升，流行病學(xué)報(bào)道高達(dá)18/10萬[1]。對于急性閉合性跟腱斷裂的治療，多數(shù)學(xué)者主張采用手術(shù)治療，但術(shù)后易發(fā)生跟腱再次斷裂、皮膚切口感染、切口延遲愈合等并發(fā)癥[2]。本研究對解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院2011年1月～2017年10月分別采用手術(shù)與非手術(shù)治療74例跟腱斷裂患者臨床資料做回顧性分析，并進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院2011年1月～2017年10月分別采用手術(shù)與非手術(shù)治療的74例跟腱斷裂患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）新鮮閉合性跟腱斷裂;（2）患者受傷前下肢活動(dòng)正常;（3）隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）伴同側(cè)跟腱斷裂;（2）陳舊性跟腱斷裂。共74例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)治療方式不同分為手術(shù)組43例、非手術(shù)組31例。所有病例首先征得患者本人或家屬知情同意，上報(bào)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，并全部簽署知情同意書。手術(shù)（非老年）組：男28例，女15例;年齡20～59歲，平均44歲;全部為單側(cè)新鮮跟腱閉合性斷裂，其中右足23例，左足20例。損傷原因：運(yùn)動(dòng)致傷18例，高處跳下或墜落11例，行走扭傷9例，樓梯踩空致傷4例，自發(fā)性跟腱斷裂1例。傷后至手術(shù)時(shí)間為5 h～1周，平均4.5 d。

非手術(shù)（老年）組：男18例，女13例;年齡60～78歲，平均67歲;全部為單側(cè)新鮮跟腱閉合性斷裂，其中右足14例，左足17例。損傷原因：運(yùn)動(dòng)致傷13例，高處墜落8例，行走扭傷6例，樓梯踩空致傷2例，自發(fā)性跟腱斷裂2例。

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)組：在持續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下，患者采用后側(cè)俯臥位，均在止血帶下操作，取跟腱內(nèi)側(cè)縱行切口，保護(hù)跟腱血運(yùn)，踝關(guān)節(jié)跖屈后將兩斷端靠攏，骨科2號線“8”字編織縫合，再用3個(gè)“0”號線加強(qiáng)縫合斷裂跟腱，最后石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于屈膝跖屈15°～30°。術(shù)后第1天開始，每天進(jìn)行小腿等長收縮練習(xí)，第2天開始可在床上練習(xí)患肢直腿抬高，并主動(dòng)活動(dòng)足趾關(guān)節(jié);1周后可患肢扶拐不負(fù)重下床活動(dòng)，4周后可將長腿石膏托縮短至膝關(guān)節(jié);6周后可去除石膏托扶拐著地行走;9周后可開始練習(xí)全腳掌著地行走，并鍛煉踝關(guān)節(jié)及小腿三頭肌力量。

非手術(shù)組：首先在足跖屈位自遠(yuǎn)、近端擠壓腓腸肌，理順斷端肌腱，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲15°～30°，小腿屈伸肌群呈自然放松狀態(tài)，過膝踝關(guān)節(jié)長石膏托固定。功能鍛煉同手術(shù)組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組治療后并發(fā)癥情況[3]：包括跟腱再斷裂例數(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥（手術(shù)切口慢性竇道形成需再次手術(shù)、切口感染、下肢深靜脈血栓形成甚至引起肺栓塞等）、低風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥（切口延遲愈合、肉芽腫形成、皮膚跟腱粘連、腓腸神經(jīng)損傷）;（2）回到原工作崗位時(shí)間及該時(shí)間視覺模擬疼痛（VAS）評分[4]：其中0～3分為輕微疼痛，能忍受;4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥物;7～10分為較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難受;（3）末次隨訪踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限例數(shù)[5];（4）兩組末次隨訪Arner-Lindholm療效優(yōu)良率評定[6]。優(yōu)：患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍度減小≤1 cm，背伸或跖屈角度減小≤5°。良：有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍度減小≤3 cm，背伸角度減小5°～10°，跖屈角度減小5°～15°。差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍度減小>3 cm，背伸角度減小>10°以上，跖屈角度減小>15°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn);經(jīng)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

兩組患者主要通過門診定期復(fù)查、信訪及電話隨訪等方式進(jìn)行，74例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，中位15個(gè)月。

2.2 兩組術(shù)后再斷裂數(shù)、優(yōu)良率及并發(fā)癥比較

手術(shù)組2例、非手術(shù)組7例發(fā)生再斷裂（P=0.014）;手術(shù)組6例發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，包括4例發(fā)生切口感染，2例切口慢性竇道形成（6例患者均再次行手術(shù)清創(chuàng)處理后痊愈，P=0.030），非手術(shù)組0例發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥;手術(shù)組11例發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，包括5例發(fā)生切口延遲愈合，4例局部肉芽腫形成，1例皮膚跟腱粘連，1例腓腸神經(jīng)損傷癥狀;非手術(shù)組6例低風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，包括3例局部肉芽腫形成，3例發(fā)生皮膚跟腱粘連;但兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.064）。見表1。

兩組末次隨訪依據(jù)Arner-Lindholm療效優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.675），其中手術(shù)組優(yōu)30例;良10例。非手術(shù)組優(yōu)21例;良7例。見表1。

2.3 兩組術(shù)后返回工作時(shí)間、踝關(guān)節(jié)受限及VAS評分比較

兩組回到原工作崗位時(shí)間及該時(shí)間段休息、日常行走及負(fù)重行走時(shí)三種狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

末次手術(shù)組7例、非手術(shù)組8發(fā)生踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但該15例患者均無影響日常生活，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.314）。見表2。

3 討論

跟腱是人體最堅(jiān)強(qiáng)的肌腱，是行走跳躍、奔跑的主要結(jié)構(gòu)，也是最容易損傷的肌腱之一，跟腱在臨近肌肉和附著點(diǎn)部分均有較好的血液供應(yīng)，而跟腱附著點(diǎn)以上2～6 cm處血液供應(yīng)較差，跟腱營養(yǎng)不良，致使該處容易發(fā)生斷裂[7];另外近年來隨著人們健康意識的增強(qiáng)，參加體育鍛煉的人普遍上升，這也是其發(fā)生率呈上升趨勢的原因之一[8]。跟腱斷裂多是因突然外力所致，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是把跟腱再斷裂作為判斷后期康復(fù)的惟一指標(biāo)，但隨著對跟腱斷裂研究的不斷深入許多學(xué)者提出其治療目的是恢復(fù)肌腱的完整性及堅(jiān)韌性，保持其生理長度及小腿三頭肌跖屈力量，恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能才是最重要的[9-14]。

3.1 手術(shù)與非手術(shù)治療關(guān)鍵點(diǎn)

本研究中的手術(shù)組在行手術(shù)操作時(shí)注意到以下幾點(diǎn)：（1）采用跟腱內(nèi)側(cè)縱行手術(shù)切口，這樣可避免外側(cè)切口帶來的小腿后側(cè)皮神經(jīng)損傷，且可降低正后方直切口較高的皮膚壞死和切口感染發(fā)生率;（2）銳性切開至肌腱外膜，但不祛除腱膜周圍的脂肪組織，可避免鈍性剝離過程中造成的皮下營養(yǎng)血管網(wǎng)破壞和脂肪液化壞死，從而減少切口感染、皮膚壞死及跟腱皮膚粘連幾率;（3）修復(fù)后保持踝關(guān)節(jié)跖屈15°～30°，且踝部前方石膏托固定，這樣可保證跟腱應(yīng)有的強(qiáng)度，但也避免了張力過大，從而不至于阻斷斷端血供，影響愈合。即便如此，但在后期隨訪中發(fā)現(xiàn)手術(shù)組仍有2例發(fā)生跟腱再斷裂，17例出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)相關(guān)處理后均獲得滿意療效。末次隨訪中其優(yōu)良率為93.02%，大部分患者獲得滿意療效。

非手術(shù)組在治療過程中采用手法復(fù)位后在踝關(guān)節(jié)放松狀態(tài)下前方石膏托固定。其除了能維持踝關(guān)節(jié)一定的軸向力以外，主要還可通過對跟腱斷端進(jìn)行復(fù)位，可通過對斷端施加橫向壓力，使斷端接近對合及促進(jìn)愈合，起到對斷端腱膜的保護(hù)作用、防止斷端分離和有利于滑液傳送對肌腱的愈合促進(jìn)作用。

3.2 本研究結(jié)果

（1）在大于12個(gè)月隨訪時(shí)間中發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療可明顯降低再斷裂率，但是發(fā)生切口感染和切口慢性竇道形成高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加;（2）在發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥方面兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且總體來講手術(shù)治療和非手術(shù)治療均是要面臨后期并發(fā)癥的預(yù)防;（3）手術(shù)治療可以促使患者提前回到原工作崗位，但是該時(shí)間依據(jù)踝關(guān)節(jié)VAS評分顯示手術(shù)組有明顯疼痛感，且該時(shí)間段踝關(guān)節(jié)的力量恢復(fù)較差，雖可返回工作崗位，但是也要面臨踝關(guān)節(jié)疼痛不適;（4）末次隨訪依據(jù)Arner-Lindholm療效優(yōu)良率評定發(fā)現(xiàn)兩組無明顯差異，即可以達(dá)到相似的功能恢復(fù)，雖然有部分患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但總體來講是不影響患者日常生活的，無需將其考慮在內(nèi);（5）年輕或運(yùn)動(dòng)量要求較大患者選擇手術(shù)治療，可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)日常生活;但對于老年人或運(yùn)動(dòng)量較小患者選擇非手術(shù)治療也可達(dá)到相似效果，既避免了手術(shù)創(chuàng)傷，也減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不適為一種較為理想的選擇。

跟腱斷裂的治療是一個(gè)長期的過程，不止是治療方法的選擇，還需考慮一些如患者的自身?xiàng)l件、恢復(fù)鍛煉方法、并發(fā)癥的影響等其他的因素。retnik等[15]在平均4年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，67%（8/12）的患者發(fā)生再斷裂，通過再次手術(shù)其臨床療效很好，但是有22%（2/9）發(fā)生深部感染，其踝關(guān)節(jié)無明顯受限，再次手術(shù)治療后其臨床療效并不佳，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，功能恢復(fù)只達(dá)到35%。Patel等[16]認(rèn)為深部感染多發(fā)生于老年患者。Glazebrook等[17]建議早期的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限無需特殊處理，在后期長時(shí)間的鍛煉中可以恢復(fù)到正常水平。另外，對于大于50歲的患者因存在一些潛在的問題需要考慮（如高血壓、糖尿病等），非手術(shù)治療是一種很好的選擇方法[18-19]。因此，建議跟腱斷裂的治療應(yīng)該是個(gè)體化的選擇，其他的并發(fā)癥及相關(guān)的功能恢復(fù)在選擇治療方法前需慎重考慮。

綜上所述，手術(shù)治療急性跟腱斷裂可以明顯降低再斷裂率，但是同樣存在高并發(fā)癥的缺點(diǎn)，功能恢復(fù)對于兩組是沒有明顯區(qū)別的，手術(shù)治療可以使患者早期回到工作崗位，故對于年輕及運(yùn)動(dòng)量較大的患者如果不考慮相關(guān)并發(fā)癥的情況下可以選擇手術(shù)治療，但是對于老年人及運(yùn)動(dòng)量要求不是很大的患者來講，非手術(shù)治療不適為一種較好的選擇。

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（收稿日期：2020-03-02）