可吸收眶底板在眼眶骨折手術(shù)中的應(yīng)用

劉 偉，劉韶瑞，施沃棟，王 挺，葉 梅，張 淼

0 引言

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，交通事故、工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、體育運動等導(dǎo)致的眼眶骨折呈現(xiàn)上升趨勢，已成為眼科的常見病、多發(fā)病[1-2]。眼眶骨折會導(dǎo)致眶容積增大、眶內(nèi)軟組織嵌頓，由此可能導(dǎo)致眼球內(nèi)陷、眼球運動障礙、眼球移位、復(fù)視等，手術(shù)修復(fù)成為主要的治療方法，手術(shù)的目標(biāo)在于盡量恢復(fù)骨性眼眶的容積和形態(tài)[3-4]。近年，由于科技的進(jìn)步，修復(fù)材料也在發(fā)生顯著的變化。然而，什么樣的修復(fù)材料才是最理想的眼眶重建的材料仍然存在爭議。目前，可吸收眶底板已經(jīng)廣泛應(yīng)用于眼眶骨折中修復(fù)眶壁骨折、重建眶容積。本研究的目的在于評價可吸收眶底板在眶壁骨折手術(shù)中應(yīng)用的可行性。

1 對象和方法

1.1對象回顧性分析2016-06/2018-06在我院及上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院眼科接受手術(shù)植入可吸收眶底板的眼眶骨折患者48例48眼，其中男28例，女20例；年齡5～71(平均36.2±15.9)歲；兒童患者5例5眼；眼眶爆裂性骨折30眼，復(fù)合性骨折18眼；眼眶下壁骨折25眼，眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折8眼，眼眶內(nèi)側(cè)壁和下壁骨折15眼；術(shù)前眼球運動障礙18眼，復(fù)視30例，眼球凹陷32眼(眼球內(nèi)陷≥2mm)，眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木40眼。本組患者均符合手術(shù)指征，術(shù)前檢查眼眶骨折缺損面積<2.5cm2，且無明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前告知患者術(shù)中可植入的不同修復(fù)眼眶骨折的材料類型及其優(yōu)缺點，患者要求植入可吸收網(wǎng)板，并簽署高值耗材同意書及手術(shù)知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前評估患者的情況，包括年齡、性別、受傷機制、眼眶骨折部位及有無眼球凹陷、復(fù)視、眼球運動障礙、眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木、眼部損傷情況等。所有患者均進(jìn)行計算機斷層掃描(CT)。CT掃描可以清晰地顯示眶壁缺損大小、眶腔容積變化、眼眶內(nèi)軟組織、眼外肌與眼眶骨折區(qū)域的關(guān)系，其可作為眼眶骨折的術(shù)前常規(guī)檢查，是目前眼眶骨折的最佳輔助檢查方法[1]。螺旋CT掃描包括水平位、冠狀位、矢狀位，根據(jù)CT掃描結(jié)果計算眼眶壁骨折缺損面積。計算方法：將多層螺旋CT掃描所得原始圖像導(dǎo)入高級工作站，采用多平面重組的后處理技術(shù)獲取眼眶壁骨折的最大斷面，然后運用高級工作站“Application”之子菜單“tool”里的Freehand ROI軟件，人工手動識別、描繪眼眶壁缺損輪廓，軟件自動計算眼眶壁骨折缺損面積。

1.2.2手術(shù)方法所有患者手術(shù)均采用全身麻醉。少數(shù)眼眶復(fù)合性骨折患者需聯(lián)合口腔頜面外科手術(shù)采用下瞼皮膚切口，多數(shù)患者采用下瞼結(jié)膜切口[5]，內(nèi)側(cè)壁骨折患者也采用單純下瞼結(jié)膜切口，但并不同時做淚阜結(jié)膜切口暴露內(nèi)側(cè)壁骨折，所有患者術(shù)中均不切斷下斜肌。在下瞼眼輪匝肌與眶隔表面分離至眶下緣，切開骨膜暴露眶下緣，用剝離子向眶內(nèi)分離，充分暴露眶壁骨折處，若為眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折則繼續(xù)向內(nèi)分離暴露內(nèi)側(cè)壁骨折處，完全顯露骨折的4個邊緣，將嵌頓于上頜竇和/或篩竇內(nèi)的眶內(nèi)軟組織充分回納回眶內(nèi)，術(shù)前行3D打印頭模，可吸收眶底板經(jīng)適當(dāng)修剪并在3D打印頭模內(nèi)塑形，術(shù)中植入可吸收眶底板(內(nèi)側(cè)壁骨折塑形時將可吸收眶底板塑形成一定弧度，由眼眶下壁將修補內(nèi)側(cè)壁骨折的一側(cè)先植入后再向內(nèi)側(cè)壁旋轉(zhuǎn)將整個修復(fù)材料植入，調(diào)整可吸收眶底板位置修復(fù)骨折缺損處)，檢查眼球無嵌頓后在近眶下緣處的眶下壁以可吸收螺釘固定(圖1)。5-0可吸收縫線分別間斷縫合骨膜切口、結(jié)膜切口各1～3針。術(shù)畢，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后加壓包扎。

1.2.3術(shù)后處理及效果評價術(shù)后加壓包扎、冷敷48h。術(shù)后第1d檢查視力、眼球運動、復(fù)視情況等，同時囑患者眼球運動≥200次/d，至少持續(xù)至術(shù)后2mo。術(shù)后7d內(nèi)行眼眶三維CT掃描觀察眼眶骨折修復(fù)情況以及植入物的位置。囑患者出院后1wk，1、3、6mo，1a復(fù)查，以后每年復(fù)查1次至2a，每次復(fù)查觀察視力、眼位、眼球運動、復(fù)視情況、眼球凹陷情況、眶下神經(jīng)分布區(qū)皮膚麻木改善情況以及有無眼瞼退縮、眼瞼內(nèi)翻、眼瞼外翻，術(shù)后植入物有無感染、排斥、移位等情況。評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)復(fù)視：治愈，復(fù)視消失；好轉(zhuǎn)，復(fù)像較術(shù)前縮小；無改變，復(fù)像較術(shù)前無改變；加重，復(fù)像較術(shù)前增大。(2)眼球運動障礙：治愈，眼球各個方向運動無障礙；好轉(zhuǎn)，眼球向上、下、左或右轉(zhuǎn)時至少1個方向運動障礙較術(shù)前減輕；無改變，眼球運動障礙較術(shù)前無改變；加重，眼球運動障礙較術(shù)前加重。(3)眼球凹陷情況：采用眼球突出計測量手術(shù)前后眼球突出度。治愈，術(shù)后雙眼眼球突出度相差<2mm；好轉(zhuǎn)，術(shù)后雙眼眼球突出度相差≥2mm，但較術(shù)前眼球突出度相差數(shù)值減小；無改變，術(shù)后雙眼眼球突出度相差數(shù)值較術(shù)前無改變；加重，術(shù)后雙眼眼球突出度相差數(shù)值較術(shù)前加重。(4)眶下神經(jīng)分布區(qū)皮膚麻木情況：治愈，眶下神經(jīng)分布區(qū)皮膚麻木消失；好轉(zhuǎn)，眶下神經(jīng)分布區(qū)皮膚麻木較術(shù)前好轉(zhuǎn)；無改變，眶下神經(jīng)分布區(qū)皮膚麻木較術(shù)前無改變；加重，眶下神經(jīng)分布區(qū)皮膚麻木較術(shù)前加重。

圖1 眼眶骨折行可吸收眶底板植入術(shù)手術(shù)過程 A：暴露眶下壁骨折處可見組織嵌頓，箭頭所示為眼眶嵌頓的軟組織；B：復(fù)位嵌頓組織，取出碎骨片，箭頭所示為眼眶下壁碎骨片取出后下壁缺損處；C：取出的碎骨片；D：植入可吸收眶底板，箭頭所示為植入的眶底可吸收網(wǎng)板。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均復(fù)查CT，包括水平位、冠狀位、矢狀位及眼眶的三維重建，可見眼眶骨折均得到比較精確的修復(fù)(圖2、3)。術(shù)后1a復(fù)查，術(shù)前18眼眼球運動障礙患者中1眼好轉(zhuǎn)(6%)，17眼治愈(94%)；術(shù)前30例復(fù)視患者中12例好轉(zhuǎn)(40%)，18例治愈(60%)；術(shù)前32眼眼球凹陷患者中10眼好轉(zhuǎn)(31%)，22眼治愈(69%)；術(shù)前40眼眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木患者中33眼好轉(zhuǎn)(82%)，7眼治愈(18%)，見表1。本組患者中1眼術(shù)前出現(xiàn)下瞼內(nèi)翻、倒睫，術(shù)后得以恢復(fù)。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)下瞼外翻及眼眶植入物感染、排斥、移位等其它眼眶骨折手術(shù)并發(fā)癥。

圖2 患者汪某，男，60歲，車禍傷，左眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，術(shù)前和術(shù)后1wk內(nèi)CT檢查結(jié)果 A：術(shù)前水平位；B：術(shù)前冠狀位；C：術(shù)后水平位；D：術(shù)后冠狀位。術(shù)后眼眶骨折較精確的修復(fù)，可吸收眶底板位置佳。術(shù)前左眼較對側(cè)眼球凹陷3mm，術(shù)后左眼球凹陷矯正。A、B箭頭所示為眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折部位，C、D箭頭所示為術(shù)后可吸收網(wǎng)板植入的位置。

圖3 患者李某，男，16歲，車禍傷，左眼眶下壁骨折，術(shù)前和術(shù)后1wk內(nèi)CT檢查結(jié)果 A：術(shù)前水平位；B：術(shù)前冠狀位；C：術(shù)前矢狀位；D：術(shù)后水平位；E：術(shù)后冠狀位；F：術(shù)后矢狀位。術(shù)前雙眼向左、向上、向下注視復(fù)視，左眼向上、向下運動受限，各欠2mm，左眼球較對側(cè)凹陷2mm。術(shù)后眼眶骨折較精確的修復(fù)，可吸收眶底板位置佳。術(shù)后雙眼各方向注視無復(fù)視，眼球運動正常，眼球凹陷矯正。A、B、C箭頭所示為眼眶下壁骨折部位，D、E、F箭頭所示為術(shù)后可吸收網(wǎng)板植入的位置。

3 討論

眼眶骨折是指包繞眼球構(gòu)成眼眶的顱頜面骨骼在外力作用下的斷裂或者移位。根據(jù)眼眶的解剖結(jié)構(gòu)，正常眼眶前部為四邊形，中部和后部逐漸變?yōu)槿呅?，下壁自球后向?nèi)呈30°隆起，自外向內(nèi)呈45°傾斜過渡為內(nèi)側(cè)壁，尤其Strut結(jié)構(gòu)對于眼球的支撐非常重要[6-7]。眶內(nèi)壁和下壁骨折時常常造成眶后部呈現(xiàn)四邊形，眶容積增大。正是由于眼眶的解剖特點，選擇合適的眼眶修復(fù)材料對于眼眶骨折修復(fù)手術(shù)的成功與否至關(guān)重要。

眼眶骨折分為眼眶爆裂性骨折和眼眶復(fù)合性骨折。眼眶爆裂性骨折多見于眶底或/和眶內(nèi)側(cè)壁骨折，但眶緣完整[8]，表現(xiàn)為眼球凹陷、眼球運動障礙、眼球移位、復(fù)視、同側(cè)面部感覺障礙。復(fù)合性眼眶骨折除了上述癥狀外，可能發(fā)生內(nèi)眥畸形、淚道損傷、張口受限、面中部或眶區(qū)畸形。眼眶骨折常常由于外傷的能量大，導(dǎo)致眼眶大面積眶壁缺損[9]，造成眼球凹陷、復(fù)視、眼球下移的幾率高。

表1 術(shù)后復(fù)查情況

臨床治療中，對于功能性復(fù)視持續(xù)存在；被動牽拉試驗陽性；眼球凹陷≥2mm；面中部畸形；CT顯示眶壁骨折范圍較大，超過眶壁面積的50%，或骨折面積>2cm2，或骨壁移位>3mm，均提示晚期發(fā)生眼球凹陷；眶下神經(jīng)支配區(qū)麻木，CT提示眶下壁骨折累及眶下神經(jīng)溝；眼球下移位明顯等情況應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)時機一般選擇在受傷后2～3wk(兒童Trapdoor眼眶骨折除外，目前認(rèn)為48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)最佳，越早手術(shù)效果越好[10])，此時間段內(nèi)手術(shù)，患者組織出血、水腫基本吸收，術(shù)中粘連少，骨膜易于剝離，尤其術(shù)中剝離骨膜時的出血相對較少，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，是手術(shù)相對較佳時期[11]。時間過長可能會造成眶內(nèi)軟組織纖維化及眶脂肪萎縮，導(dǎo)致眼球凹陷和眼球移位的發(fā)生，且早期手術(shù)并發(fā)癥相對較少，在功能和美容方面均可取得相對滿意的效果。受傷超過1mo以后的手術(shù)為晚期手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，對于受傷后行眼眶CT檢查，提示內(nèi)直肌或下直肌“消失”的患者應(yīng)急診手術(shù)，以盡早將嵌頓在上頜竇或篩竇的肌肉回納至眶內(nèi)，防止由于缺血導(dǎo)致眼外肌壞死、纖維化[12-13]。

迄今為止，修復(fù)眼眶骨折的植入材料多種多樣，也在發(fā)生不斷的變化，如醫(yī)用硅膠、異體骨、自體骨、羥基磷灰石、膨體聚四氟乙烯(PTEF)、高密度多孔聚乙烯(MEDPOR)、MEDPOR-TITAN外科種植體、可吸收材料、鈦板、鈦網(wǎng)等(圖4)。硅膠易塑形，但其缺點明顯，支撐力不夠并且有排異反應(yīng)；異體骨同樣有排異反應(yīng)；自體骨雖不排異，但取骨的同時會增加新的創(chuàng)傷；羥基磷灰石支撐力和組織相容性均較好，但是可塑性差；PTEF質(zhì)地柔軟，可塑形，但對手術(shù)技巧、塑形溫度等要求高，術(shù)中容易造成材料內(nèi)部變形、影響組織長入，并且同樣有排異、感染的風(fēng)險；MEDPOR由高密度多孔聚乙烯制成，組織相容性好，可塑性佳，但其抗感染能力差，術(shù)中若有上頜竇或篩竇黏膜帶入眼眶，極易發(fā)生植入性囊腫，并且有時植入后易移位，影像學(xué)上不能清晰顯示，對于術(shù)后效果評估產(chǎn)生一定的影響；鈦金屬具有耐腐蝕性強、組織相容性好、不致敏、無異物反應(yīng)、彈性模量接近自然骨、抗磁性、影像學(xué)顯示清晰等優(yōu)點，有利于日后隨訪[14]，但由于是異物，也同樣有排異、感染的風(fēng)險。

圖4 修復(fù)眼眶骨折的植入材料 A：植入HA骨片；B：植入MEDPOR材料；C：植入PTEF材料；D：植入鈦網(wǎng)。箭頭所示為植入材料位置。

本研究中，所有患者均選擇植入聚酯類可吸收網(wǎng)板，厚度為0.8mm，大小為50mm×50mm，是由L-丙交酯、D-丙交酯、乙交酯單體縮聚組成的復(fù)合材料。隨著近年手術(shù)植入材料的不斷發(fā)展，可吸收眶底板在眼眶骨折手術(shù)中逐漸得到認(rèn)可并普及?？晌詹牧暇哂薪M織相容性好、術(shù)后逐漸吸收形成致密的瘢痕組織替代骨壁缺損區(qū)等優(yōu)點[15-16]，但是可吸收材料費用相對昂貴，并且對于一些面積較大的眶壁缺損，尤其是內(nèi)下壁聯(lián)合缺損，遠(yuǎn)期有發(fā)生眼球凹陷的可能。因此，部分學(xué)者認(rèn)為內(nèi)下壁聯(lián)合骨折缺損，適合鈦網(wǎng)修補[17-18]。本組患者治療1a后眼球運動障礙、復(fù)視、眼球凹陷、眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)甚至治愈，好轉(zhuǎn)和治愈率可達(dá)100%。本組患者眼眶壁骨折面積均小于2.5cm2，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)1a后未見因可吸收眶底板逐漸降解吸收、對眶內(nèi)容物的支撐減弱而導(dǎo)致繼發(fā)性眼球凹陷的發(fā)生。此外，本組病例中5例為兒童眼眶骨折患者，術(shù)中植入可吸收眶底板1a后降解吸收后不影響兒童眼眶的發(fā)育。術(shù)后CT掃描顯示所有患者眼眶骨折均得到比較精確的解剖復(fù)位，植入的可吸收眶底板與眶壁缺損處吻合比較精確，可以較好地恢復(fù)眼眶中后部正常三邊形狀和功能。同時，可吸收眶底板的多孔結(jié)構(gòu)有利于肉芽組織貫穿，故具有很強的抗感染能力，本組患者術(shù)后無感染發(fā)生。

關(guān)于眼眶骨折手術(shù)，我們有以下體會：(1)手術(shù)中動作應(yīng)輕柔，避免暴力操作，密切觀察瞳孔的變化，注意保護(hù)視神經(jīng)、眶下神經(jīng)、淚囊，術(shù)中一旦發(fā)生瞳孔變大，可能是由于術(shù)中腦壓板壓迫眼球所致，可暫停手術(shù)待瞳孔恢復(fù)后繼續(xù)手術(shù)。(2)術(shù)中力求暴露骨折的各個邊緣，準(zhǔn)確植入修復(fù)材料，不要強行將修復(fù)材料植入過深。(3)術(shù)中盡量采用腦棉壓迫止血，盡量避免電刀在眼眶深處止血，防止損傷視神經(jīng)。(4)術(shù)中還納眶內(nèi)組織時盡量不要將上頜竇或篩竇黏膜帶入眶內(nèi)，防止術(shù)后植入性囊腫的發(fā)生。(5)術(shù)后早期加壓包扎，注意觀察視力，若出現(xiàn)眶壓過高，可予甘露醇靜滴，必要時行外眥切開甚至眼眶減壓手術(shù)。(6)若條件許可，可予甲強龍靜脈滴注，減輕術(shù)后眶內(nèi)組織水腫、術(shù)后反應(yīng)。此外，本研究中我們對眼眶骨折修復(fù)手術(shù)進(jìn)行了部分改良：(1)除少數(shù)眼眶復(fù)合性骨折患者需聯(lián)合口腔頜面外科手術(shù)僅采用下瞼皮膚切口，其余眶壁骨折修補均僅采用下瞼結(jié)膜入路，而非傳統(tǒng)手術(shù)采用下瞼皮膚入路或下瞼結(jié)膜入路聯(lián)合內(nèi)眥皮膚入路或淚阜結(jié)膜入路治療內(nèi)側(cè)壁骨折，減少了手術(shù)損傷，但是這對手術(shù)中骨膜的分離要求更高，術(shù)中一定要將骨膜充分分離，這樣才能很順利地將可吸收眶底板從眶下壁旋轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)壁以修補內(nèi)側(cè)壁骨折。(2)術(shù)中所有患者均不切斷下斜肌，減少了手術(shù)對肌肉的損傷，我們的經(jīng)驗是在分離眶內(nèi)下方骨膜時距眶緣后方一點開始分離，避開下斜肌起點處，同時植入材料時可以預(yù)先將內(nèi)下方的可吸收材料進(jìn)行修剪，這樣可以避開下斜肌，將修復(fù)材料較好地放置在需要修補的骨折位置。

綜上所述，可吸收眶底板在修復(fù)眼眶骨折手術(shù)中可以比較精確地進(jìn)行解剖復(fù)位，重建眶腔，在眶壁骨折面積2.5cm2以下的骨折及兒童眶壁骨折修復(fù)手術(shù)中應(yīng)用效果較好。