兩種類型淚道引流管治療兒童淚小管斷裂的臨床觀察

韓少磊，賈金辰，王婷婷

0 引言

外傷性淚小管斷裂在眼部外傷中較為常見(jiàn)，是眼科常見(jiàn)急癥之一。兒童眼部組織結(jié)構(gòu)較為薄弱，對(duì)各種損傷反應(yīng)劇烈，如不能及時(shí)有效治療，不僅可以引起眼部外觀畸形，影響美觀，還可導(dǎo)致淚道狹窄、阻塞、長(zhǎng)期溢淚，影響生活質(zhì)量及心理健康[1]。常規(guī)治療方法是盡早行淚小管斷裂吻合術(shù)，術(shù)中多應(yīng)用常規(guī)環(huán)形硅膠淚道引流管為淚道支撐物，但操作相對(duì)困難，并發(fā)癥較多[2]；術(shù)后拔管也相對(duì)困難，常常需要在全身麻醉下進(jìn)行，增加患者負(fù)擔(dān)。近年來(lái)有報(bào)道稱新型RS淚道引流管具有化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、光滑、質(zhì)軟、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。鑒于此，我們回顧性分析我院2015-01/2018-06收治的兒童淚小管斷裂患者48例48眼，按治療方法分成兩組，對(duì)患者在全身麻醉下采用不同類型淚道引流管行淚小管斷裂吻合手術(shù)，觀察分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2015-01/2018-06河北省眼科醫(yī)院眼外傷科收治兒童淚小管斷裂患者48例48眼，按治療方法分成兩組：A組(常規(guī)硅膠淚道引流管組)25例25眼，男19例，女6例，年齡1～17(平均8.84±5.84)歲。單純下淚小管斷裂20眼，單純上淚小管斷裂2眼，上、下淚小管均斷裂3眼；致傷原因：銳器傷8眼、摔傷8眼、他人打傷3眼、車禍傷2眼、犬咬傷2眼、煙花炸傷2眼。B組(RS-1型淚道引流管組)23例23眼，男17例，女6例，年齡2～17(平均8.13±5.07)歲。單純下淚小管斷裂20眼，單純上淚小管斷裂2眼，上、下淚小管均斷裂1眼；致傷原因：銳器傷10眼、摔傷7眼、他人打傷2眼、車禍傷2眼、犬咬傷1眼、煙花炸傷1眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18周歲，明確外傷史，診斷為淚小管斷裂，具有手術(shù)指征且能按時(shí)完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲患者；術(shù)前患有淚道疾病患者；全身系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)患者；依從性差未按時(shí)完成隨訪患者。所有患者均在受傷后1h～6d就診，監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，均在全身麻醉下行Ⅰ期淚小管斷裂吻合術(shù)。

1.2方法所有患者均在全身麻醉下手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，在顯微鏡下傷口斷端見(jiàn)近似喇叭口外觀略呈白色光滑黏膜面的管狀結(jié)構(gòu)即為淚小管鼻側(cè)斷端。

1.2.1常規(guī)硅膠淚道引流管組將套有環(huán)形硅膠雙淚點(diǎn)引流管的探針從下淚小點(diǎn)插入,經(jīng)顳側(cè)斷端穿出，再插入淚小管鼻側(cè)斷端、淚囊及鼻淚管,達(dá)下鼻道。用拉鉤從下鼻道勾住探針的下端同時(shí)提鉤。取出套有硅膠管的探針。利用另一頭套有硅膠管的探針自上淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管插入下鼻道，從鼻腔勾出。兩端硅膠管合并結(jié)扎，殘端置于鼻前庭，用6-0可吸收縫線對(duì)位縫合淚小管兩側(cè)斷端及周圍組織，間斷分層縫合皮下組織及眼瞼傷口。

1.2.2 RS-1型淚道引流管組擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，將引流管一端插入下淚小點(diǎn)經(jīng)淚小管顳側(cè)斷端探出后先拔出探針，牽拉引流管直到該段軟管的探針插孔也露出至淚小管顳側(cè)斷端之外，將探針經(jīng)探針插孔復(fù)位后再?gòu)囊呀?jīng)找到的淚小管鼻側(cè)斷端插入，經(jīng)淚囊下端入鼻淚管插至下鼻道。將引流管另一端經(jīng)上淚小點(diǎn)進(jìn)入，順淚小管、淚囊下端、鼻淚管插至下鼻道內(nèi)。引流管對(duì)稱性完全插入淚道后回拉手柄拔出探針，用6-0可吸收縫線對(duì)位縫合淚小管兩側(cè)斷端及周圍組織，間斷分層縫合皮下組織及眼瞼傷口。術(shù)畢可見(jiàn)內(nèi)眥部組織復(fù)位良好，深度均以僅藍(lán)色標(biāo)志線暴露于內(nèi)眥部即可，上下淚小點(diǎn)間見(jiàn)弧形外露的小段硅膠管。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后局部滴妥布霉素滴眼液(4次/d)，1wk，全身靜滴注射用頭孢唑啉鈉1d預(yù)防感染。術(shù)后3d，1、2wk，1mo復(fù)查，注意淚道引流管位置變化、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后3mo順利拔除淚道引流管后行淚道沖洗，隨訪3mo，并觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況。

療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：治愈：無(wú)溢淚癥狀，淚道沖洗通暢，無(wú)膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：輕微溢淚，淚道沖洗通而不暢，無(wú)膿性分泌物；未愈：有明顯溢淚，淚道沖洗不通，有膿性分泌物。治療總有效率=(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間比較A組手術(shù)時(shí)間為21～80(平均44.92±14.45)min，B組為23～50(平均31.78±7.40)min，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.02，P<0.01)。

2.2兩組患者療效比較A組中20眼治愈(80%)，2眼好轉(zhuǎn)(8%)，3眼未愈(12%)，治療有效率為88%；B組中19眼治愈(82%)，2眼好轉(zhuǎn)(9%)，2眼未愈(9%)，治療有效率為91%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.14，P>0.05)。

2.3兩組患者并發(fā)癥比較A組下淚點(diǎn)及眼瞼輕度外翻1眼(4%)，淚小管撕裂2眼(8%)，淚道置管脫落2眼(8%)，鼻黏膜損傷3眼(12%)，并發(fā)癥總發(fā)生率32%，其中3眼預(yù)后較差(眼瞼輕度外翻1眼，淚小管撕裂1眼，淚道置管脫落1眼)；B組下淚點(diǎn)及眼瞼輕度外翻1眼(4%)，淚小管撕裂1眼(4%)，無(wú)淚道置管脫落和鼻黏膜損傷患者，并發(fā)癥總發(fā)生率9%，2眼預(yù)后較差(眼瞼輕度外翻1眼，淚小管撕裂1眼)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.94，P<0.05)。對(duì)于眼瞼輕度外翻患者術(shù)后6mo行瞼外翻矯正術(shù)，淚小管撕裂患者行淚小管成形術(shù)。

3 討論

外傷性淚小管斷裂在眼部外傷中較為常見(jiàn)，它可以發(fā)生在任何年齡，但是最常發(fā)生于兒童和中青年，且多見(jiàn)于下淚小管[4]。淚小管斷裂多由直接或間接外傷引起，主要是因眼瞼淚道部缺乏瞼板等纖維組織支撐所致，使得此處相對(duì)更為薄弱，更易撕裂[5]。如果淚小管斷裂不及時(shí)治療，恢復(fù)淚小管的解剖結(jié)構(gòu)，將會(huì)導(dǎo)致淚道狹窄、阻塞，眼瞼畸形等并發(fā)癥，影響排淚功能，導(dǎo)致長(zhǎng)期溢淚、嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和心理健康[1]。

在本研究中，共有患者48例，以男性居多，男∶女=3∶1，與Naik等[6]報(bào)道基本一致。就致傷原因而言，我們發(fā)現(xiàn)間接的傷害較為多見(jiàn)，如摔傷、碰傷、車禍傷等，這可能與家長(zhǎng)的監(jiān)督，安全意識(shí)的缺乏有關(guān)。但與Naik等[6]和Sadiq等[7]報(bào)道的并不一致，這可能表明與各國(guó)家、各地區(qū)、各民族的致傷因素各不相同。

兒童天性好動(dòng)，較易發(fā)生眼部外傷[8]。兒童淚小管斷裂有其自身特點(diǎn)[9-10]：(1)兒童年齡小，不能配合，需要在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。(2)兒童眼瞼皮膚薄弱嬌嫩，淚小點(diǎn)較小、淚小管較細(xì)、易形成假道和撕裂。(3)兒童皮膚富于彈性，鼻側(cè)斷端易收縮，尋找及吻合較為困難。(4)兒童鼻腔發(fā)育不成熟，鼻腔相對(duì)狹小，鼻黏膜柔弱且血管豐富，手術(shù)時(shí)易損傷鼻黏膜而引起鼻出血。(5)兒童自制力較差，術(shù)后護(hù)理困難，容易自行拔管，管腔閉塞而致手術(shù)失敗[11]?？傊?，兒童淚小管斷裂吻合手術(shù)難度較大，手術(shù)成功率較低。但是我們認(rèn)為對(duì)于兒童淚小管斷裂，不僅不應(yīng)該放棄治療，并且需要及時(shí)手術(shù)、耐心細(xì)致尋找淚小管斷端，爭(zhēng)取盡早Ⅰ期吻合斷端，達(dá)到理想的手術(shù)效果。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)淚小管斷裂的程度、支撐物留置方式的選擇、置管時(shí)間的長(zhǎng)短、手術(shù)醫(yī)師的熟練程度均是影響淚小管斷裂吻合術(shù)療效的主要因素[12-15]。隨著手術(shù)顯微鏡的臨床普及，尋找淚小管斷端并非難題，而選擇材料適合的淚道支撐物則成了直接影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。近年來(lái)，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[6,16-19]等單淚道引流管應(yīng)用于臨床，取得了較好的臨床效果，但是發(fā)生淚管脫出的幾率較大，從而影響治療效果。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，RS型淚道引流管已被廣泛用于成人淚道阻塞及淚小管斷裂的臨床治療[20]。而RS-1型淚道引流管專為兒童設(shè)計(jì)，其柔軟、光滑、設(shè)計(jì)更適合兒童淚道生理結(jié)構(gòu)，置管后弧度自然，剪切力小，長(zhǎng)時(shí)間放置不易導(dǎo)致下瞼內(nèi)、外翻畸形、淚小點(diǎn)撕裂、脫管等并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術(shù)后效果。在本研究中，A組治療有效率為88%；B組治療有效率為91%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.14，P>0.05)，說(shuō)明兩種不同類型淚道引流管在兒童淚小管斷裂吻合術(shù)中應(yīng)用效果均良好。

RS-1型淚道引流管較常規(guī)硅膠淚道引流管有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)RS-1型淚道引流管質(zhì)地柔軟、表面光滑、富有彈性，對(duì)組織刺激性小、炎癥反應(yīng)輕，可較長(zhǎng)時(shí)間留置在淚道內(nèi)，是目前兒童淚小管斷裂吻合手術(shù)較為理想的植入材料。(2)術(shù)中常規(guī)硅膠淚道引流管需用專用拉鉤從下鼻道盲目拉出，因兒童鼻腔相對(duì)狹小，發(fā)育不成熟，容易損傷鼻黏膜，嬌嫩的鼻黏膜血管豐富，更易導(dǎo)致鼻出血，操作費(fèi)時(shí)又費(fèi)力，甚至無(wú)法完成手術(shù)。同時(shí)，此類硅膠管一般較長(zhǎng)，剪除部分后需送回鼻腔打結(jié)，太緊容易導(dǎo)致內(nèi)眥部變形甚至淚小點(diǎn)或淚小管的撕裂，太松則易造成硅膠管脫出鼻腔，并發(fā)癥增多。而RS-1型淚道引流管將硅膠管兩端從淚小點(diǎn)經(jīng)淚道對(duì)稱性全部插入鼻淚管之后，使其游離端剛好置于鼻淚管下口而位于下鼻道內(nèi)，所以不需要使用鼻腔拉鉤，也不需要在鼻腔內(nèi)打結(jié)，這樣既方便操作又縮短手術(shù)時(shí)間，本研究中，A組手術(shù)時(shí)間44.92±14.45min，B組手術(shù)時(shí)間31.78±7.40min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.02，P<0.01)，說(shuō)明了RS-1型淚道引流管較常規(guī)硅膠淚道引流管手術(shù)時(shí)間更短，更加簡(jiǎn)便易行。兩組出現(xiàn)并發(fā)癥比較：A組下淚點(diǎn)及眼瞼輕度外翻1眼(4%)，淚小管撕裂2眼(8%)，淚道置管脫落2眼(8%)，鼻黏膜損傷3眼(12%)，并發(fā)癥總發(fā)生率32%，其中3眼預(yù)后較差(眼瞼輕度外翻1眼，淚小管撕裂1眼，淚道置管脫落1眼)；B組下淚點(diǎn)及眼瞼輕度外翻1眼(4%)，淚小管撕裂1眼(4%)，無(wú)淚道置管脫落和鼻黏膜損傷患者，并發(fā)癥總發(fā)生率9%，2眼預(yù)后較差(眼瞼輕度外翻1眼，淚小管撕裂1眼)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.94，P<0.05)。對(duì)于眼瞼輕度外翻患者術(shù)后6mo行瞼外翻矯正術(shù)，淚小管撕裂患者行淚小管成形術(shù)。(3)患者術(shù)后鼻腔內(nèi)無(wú)打結(jié)的硅膠管，無(wú)明顯異物感，舒適度更好，依從性更好。同時(shí)因?yàn)榫哂蟹烂摶O(shè)計(jì)，通常不會(huì)脫管。(4)拔除RS-1型淚道引流管時(shí)無(wú)需在全身麻醉下進(jìn)行，直接在內(nèi)眥處夾取即可，不會(huì)再次損傷鼻黏膜，簡(jiǎn)單方便，安全有效，即減輕了患者負(fù)擔(dān)，又避免了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，更好解決了兒童引流管拔管的難題。

總之,兩種不同類型淚道引流管在治療兒童淚小管斷裂術(shù)中應(yīng)用效果均良好，但RS-1型淚道引流管設(shè)計(jì)新穎，操作更簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間更短，并發(fā)癥較少，拔管方便、安全，臨床效果更好，是治療兒童淚小管斷裂較為理想的支撐物。