冠心病患者心血管內(nèi)超聲檢查的診斷評(píng)價(jià)研究

孫成磊，程國(guó)良，劉新靈，李寶杰

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦钱?dāng)前發(fā)生率較高的一種疾病，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康安全。血管內(nèi)超聲（IVUS）的工作原理就是通過使用聲學(xué)原理能夠準(zhǔn)確的反映出心血管結(jié)構(gòu)以及幾何形態(tài)，可以展示出血管內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)，IVUS可以提供比較準(zhǔn)確、有效的管腔信息，被廣泛的應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中[1]。冠狀動(dòng)脈（冠脈）是IVUS主要的檢測(cè)靶點(diǎn)，較之冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG），IVUS不需要造影劑注射，能夠?qū)崿F(xiàn)斑塊可視化，準(zhǔn)確的反映出冠脈的斑塊結(jié)構(gòu)以及動(dòng)脈腔內(nèi)的狹窄程度[2，3]。IVUS不僅能夠準(zhǔn)確的檢測(cè)冠心病患者的患病程度，同時(shí)還可以輔助進(jìn)行有效的治療，所以該技術(shù)對(duì)于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展有著非常重要的影響作用[4]。

1 診斷冠脈的病變程度

IVUS在判斷冠脈臨界病變方面有著非常好的效果，能反映的最小管腔面積（MLA）、最小管腔直徑（MLD）[5]。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）通常是作為判斷冠狀動(dòng)脈病變狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.1 非左主干病變大量醫(yī)學(xué)研究實(shí)踐中已經(jīng)充分的證實(shí)了在準(zhǔn)確的判定非左主干病變血管生理學(xué)方面IVUS與FFR間的關(guān)聯(lián)性。一份納入53例患者的應(yīng)用實(shí)踐報(bào)告顯示，MLA≤4 mm2與FFR＜0.75存在一定的關(guān)聯(lián)性，敏感度達(dá)到了92%[7]。而在近期有一份關(guān)于201例患者的實(shí)驗(yàn)中可以發(fā)現(xiàn)，MLA≤2.4 mm2與FFR＜0.8也存在一定的關(guān)聯(lián)性，敏感度為90%。在另外一份300例患者的實(shí)驗(yàn)報(bào)告中顯示，當(dāng)MLA≥4 mm2后就需要推遲治療，心血管不良事件（MACEs）發(fā)生率非常低，同時(shí)MACEs隨著MLA的逐漸增加而下降。據(jù)此，臨床上常常把MLA≥4 mm2看做是主干病變延遲治療的基本判定依據(jù)[8]。但是，由于IVUS與FFR檢查之后存在的關(guān)聯(lián)性非常差，所以當(dāng)IVUS檢查后病變MLA＜4 mm2時(shí)，還需要通過其他方面進(jìn)行判斷。此外，血管壁斑塊負(fù)荷與病變的長(zhǎng)度也會(huì)直接給血管功能產(chǎn)生影響，此時(shí)可以與MLA聯(lián)合之后才能準(zhǔn)確的判定病變的嚴(yán)重程度。

1.2 左主干病變左主干病變會(huì)顯著增加患者的死亡率，IVUS能夠在CAG結(jié)果不明確的情況下對(duì)患者的病變程度進(jìn)行進(jìn)一步量化[9]。醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，IVUS的測(cè)量與FFR檢查在判定左主干血管是否正常工作存在一定的關(guān)聯(lián)性。在一項(xiàng)55例患者的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中，Jasti等確定MLD＜2 mm與FFR＜0.75就會(huì)存在必要的關(guān)聯(lián)性[10]。在一項(xiàng)關(guān)于354例患者的LITRO研究中，以MLA＞6 mm2為實(shí)施延遲治療，將所有的患者分為治療組與延遲治療組來分別進(jìn)行治療，最終進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可以發(fā)現(xiàn)，治療組與延遲治療組的生存率分別為97.7%vs. 94.5%（n=354，P=0.5），治療組與延遲治療組的發(fā)病率分別為12.7%vs. 19.4%（n=354，P=0.3），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在一項(xiàng)納入55例患者的研究中，Kang等認(rèn)為左主干病變患者的MLA＜4.8 mm2與FFR＜0.8存在非常強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，敏感度為89%。所以在主干病變分析的過程中，臨床醫(yī)生需要根據(jù)MLA≥6 mm2作為判定患者是否應(yīng)該開始應(yīng)用治療措施的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)MLA≥6 mm2時(shí)，應(yīng)該推遲治療；當(dāng)MLA＜6 mm2時(shí)，應(yīng)該立即采取必要的治療措施[11]。在最近的一項(xiàng)研究中也已經(jīng)提出，IVUS主要用于確定冠狀動(dòng)脈主干病變部位，而如果不是該部分病變問題，一般不應(yīng)用該方法進(jìn)行檢查。

1.3 在心臟移植的病人使用冠脈病變的檢測(cè)結(jié)果通常都是進(jìn)行判定心臟移植患者在手術(shù)之后的預(yù)后效果。但是該病變問題在進(jìn)行判定的過程中卻很難進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，這是因?yàn)樾呐K移植患者通常都是去神經(jīng)化的，患者出現(xiàn)心血管問題后才會(huì)被臨床檢查發(fā)現(xiàn)存在缺血的問題，此時(shí)就已經(jīng)錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間。雖然CAG可以應(yīng)用在臨床實(shí)踐中的心臟移植病變監(jiān)測(cè)技術(shù)，但是 IVUS已經(jīng)逐步的成為了該病變監(jiān)測(cè)的最佳方式[12]。從某項(xiàng)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究中可以發(fā)現(xiàn)，在患者完成了心臟移植手術(shù)之后，血管內(nèi)膜出現(xiàn)的適應(yīng)結(jié)構(gòu)性變化會(huì)比管腔面積的變化更加明顯。由此可見，通過檢查血管內(nèi)膜變化結(jié)果可以準(zhǔn)確的判定官腔狹窄的重要指標(biāo)，而這并不會(huì)通過CAG數(shù)據(jù)來檢測(cè)確認(rèn)。

2 指導(dǎo)冠脈介入治療

對(duì)于冠狀動(dòng)脈患者開始臨床治療之前，應(yīng)用IVUS檢查確認(rèn)患者的病變問題，其中包含了嚴(yán)重程度、發(fā)生病變部分的長(zhǎng)度以及血管的變形狀態(tài)等具體參數(shù)，幫助介入治療解決病變問題[8]。介入治療之后使用IVUS再次確認(rèn)病變位置是否存在有血栓、并發(fā)癥是否得到了有效的控制等。經(jīng)過大量的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)可以發(fā)現(xiàn)，IVUS對(duì)于確定是否進(jìn)行治療有著非常重要的影響[13]。

2.1 避免出現(xiàn)治療后的支架再狹窄，降低遠(yuǎn)期MACEs發(fā)生率

2.1.1 指導(dǎo)左主干病變經(jīng)過很多的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，IVUS的方式能夠全面的降低左主干病變患者出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄以及出現(xiàn)支架血栓的問題。患者存在支架擴(kuò)展不合格、支架周邊位置病變、血栓以及移位等都是造成患者支架再狹窄以及MACEs的重要原因。IVUS可以提供準(zhǔn)確的病變信息，同時(shí)還能夠避免出現(xiàn)支架再狹窄的問題，降低遠(yuǎn)期MACEs發(fā)生率。

從大量臨床經(jīng)驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，如果存在支架擴(kuò)張不充分的情況就會(huì)出現(xiàn)再狹窄。在一項(xiàng)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中對(duì)于550例患者應(yīng)用紫杉醇藥物支架之后發(fā)現(xiàn)，造成再狹窄的主要因素就是支架置入之后MLA值（OR=0.586，95%CI：0.387~0.888，P=0.012），可以將支架內(nèi)MLA≥5.5 mm2作為判定狹窄截?cái)帱c(diǎn)的主要方式[14]。另外一份納入1580例患者的Meta分析指出，5.7 mm2和6.4 mm2是應(yīng)用紫杉醇藥物支架術(shù)后最常用的MLA截?cái)帱c(diǎn)。在一項(xiàng)研究中，使用佐他莫司藥物洗脫支架置入術(shù)同樣以5.7 mm2和6.4 mm2作為MLA截?cái)帱c(diǎn)，其最終的實(shí)驗(yàn)結(jié)果與上述的論點(diǎn)非常的相似。值得注意的是，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中進(jìn)行支架置入術(shù)后MLA要結(jié)合患者自身的實(shí)際情況來判定，要全面的了解支架出現(xiàn)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也應(yīng)該綜合考慮到患者病變的復(fù)雜程度，以保證患者的身體更快的恢復(fù)。

2.1.2 指導(dǎo)冠脈開口病變?cè)谧罱囊淮吾t(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究中，Kang等全面進(jìn)行了左主干支架置入后，IVUS確認(rèn)MLA的截?cái)帱c(diǎn)，其中左回旋分支處切口MLA=5 mm2、左前降切口MLA=6.3 mm2。檢查確定患者出現(xiàn)支架擴(kuò)展可以作為判定患者在手術(shù)之后的兩年時(shí)間之內(nèi)的MACEs判定依據(jù)。研究中，Kang等認(rèn)為支架出現(xiàn)偏移并不是造成患者M(jìn)ACEs的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。同樣HORIZONS-AMI研究發(fā)現(xiàn)，如果存在有支架擴(kuò)展不達(dá)標(biāo)、管腔面積過小就會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)再狹窄的問題，而支架偏移并不能準(zhǔn)確的判定支架出現(xiàn)再狹窄的情況，還需要通過其他方式進(jìn)行進(jìn)一步的檢測(cè)[15]。

2.2 指導(dǎo)介入治療過程

2.2.1 非左主干病變不管是選擇使用裸金屬支架還是藥物涂層支架，IVUS檢查都能夠全面的降低支架出現(xiàn)再狹窄的概率，同時(shí)還能夠有效的降低患者的死亡率。在一項(xiàng)針對(duì)7項(xiàng)進(jìn)行裸金屬支架實(shí)驗(yàn)的Meta分析指出，將2193例患者根據(jù)實(shí)驗(yàn)方案的要求隨機(jī)分為IVUS組和CAG組，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)之后，IVUS組支架再狹窄的發(fā)生率（22%vs. 29%，P=0.02）和病死率（1.6%vs. 2.4%，P=0.018）均顯著降低。在另外一個(gè)實(shí)驗(yàn)中，選取2972例患者作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，經(jīng)過全面的Meta分析發(fā)現(xiàn)，IVUS可以降低再狹窄發(fā)生率與死亡率，具備非常高的醫(yī)學(xué)實(shí)踐價(jià)值。應(yīng)用藥物涂層支架的過程中，AVIO研究通過對(duì)比IVUS與CAG發(fā)現(xiàn)，IVUS對(duì)于非左主干病變、完全閉塞病變等方面的檢查更全面且安全性更高[16]。在一項(xiàng)關(guān)于284例患者的實(shí)驗(yàn)中，將所有患者隨機(jī)分為IVUS介入組和CAG介入組，前者的MLD（2.70 mmvs. 2.51 mm，P=0.0002）明顯優(yōu)于后者，同時(shí)MACEs發(fā)生率也能夠明顯的降低。在一項(xiàng)納入18 707例患者的Meta分析中，與CAG介入患者相比，IVUS應(yīng)用之后MACEs的發(fā)生率（RR=0.80，95%CI：0.71~0.89，P=0.001）、死亡率（RR=0.60，95%CI：0.48~0.74，P=0.001）都明顯降低。在另外一項(xiàng)研究分析中也獲取了類似的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。ADAPT-DES這項(xiàng)研究中納入8583例患者，IVUS組與CAG組對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，IVUS組的血栓發(fā)生率（0.6%vs. 1.0%，P=0.003）與MACEs發(fā)生率（3.1%vs. 4.7%，P=0.002）都顯著低于CAG組。

2.2.2 左主干病變MAIN-COMPARE研究中，將975例左主干病變患者根據(jù)實(shí)驗(yàn)方案的要求隨機(jī)分為兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行對(duì)比，一組應(yīng)用IVUS來實(shí)施置入術(shù)，一組應(yīng)用CAG來實(shí)施置入術(shù)。對(duì)比實(shí)驗(yàn)結(jié)果的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，IVUS組的死亡率（6.0%vs. 13.6%，P=0.063；HR=0.54，95%CI：0.28~1.03；Cox-modelP=0.061）明顯低于CAG組。藥物涂層治療的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，IVUS組患者的死亡率顯著低于CAG組患者（4.7%vs. 16.0%，P=0.048；HR=0.39）。經(jīng)過其他的相應(yīng)實(shí)驗(yàn)中可以發(fā)現(xiàn)，在開始實(shí)施置入手術(shù)之前，應(yīng)用IVUS可以全面的降低MACEs發(fā)生率。臨床上，IVUS逐漸被應(yīng)用到冠狀動(dòng)脈左主干病變的支架置入術(shù)，在實(shí)踐中取得了非常好的效果[17-20]。

3 對(duì)于易損斑塊的評(píng)價(jià)

研究血管斑塊易損性的射頻IVUS技術(shù)中，當(dāng)前主要使用的是如下幾種方法：VH-IVUS、iMAP-IVUS和IB-IVUS。經(jīng)過大量的實(shí)驗(yàn)研究可以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用VH-IVUS技術(shù)能夠提升檢測(cè)的準(zhǔn)確率。通過對(duì)比心臟移植與動(dòng)脈內(nèi)模手術(shù)的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，VH-IVUS技術(shù)應(yīng)用之后，最終的易損斑塊判定的準(zhǔn)確度都可以達(dá)到80%和94%[21-23]。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)用IVUS技術(shù)與VH-IVUS技術(shù)共同作用之下可以全面降低MACEs發(fā)生率。一項(xiàng)研究中對(duì)697例患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)分析，通過使用IVUS結(jié)合VH-IVUS技術(shù)可以準(zhǔn)確判定支架再狹窄發(fā)生率與MACEs發(fā)生率存在直接關(guān)聯(lián)性（OR=5.03，95%CI：2.51~10.11；P＜0.001）。在iMAP-IVUS和IB-IVUS的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，也能夠得出相似的結(jié)論。一項(xiàng)體外組織的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，IB-IVUS的臨床檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確率明顯高于VHIVUS。然而IVUS應(yīng)用到易損斑塊的判定中，存在的主要缺陷在于無法準(zhǔn)確的判定血管是否存在血栓與鈣化的問題，所以通常不使用這種方法。

4 問題與展望

IVUS從最初的研發(fā)成功到實(shí)踐應(yīng)用已經(jīng)超過40年的時(shí)間，在長(zhǎng)期應(yīng)用的過程中，國(guó)際國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)專家還存在較大的爭(zhēng)議，但是IVUS在應(yīng)用之后的效果要明顯優(yōu)于CAG技術(shù)。IVUS在明確冠狀動(dòng)脈中出現(xiàn)的復(fù)雜性病變上具備非常高的優(yōu)勢(shì)，可以全面的降低患者所存在的遠(yuǎn)期MACEs發(fā)生率[24，25]。當(dāng)前IVUS技術(shù)的費(fèi)用比較高，并且很多疾病CAG技術(shù)就能夠達(dá)到要求；另外使用中也會(huì)存在一系列的并發(fā)癥問題，這也是限制大范圍應(yīng)用的主要方面。因此，IVUS技術(shù)還應(yīng)該加強(qiáng)研發(fā)與臨床實(shí)踐應(yīng)用，全面的降低應(yīng)用成本，為該技術(shù)的發(fā)展提供良好的基礎(chǔ)條件。