經(jīng)橈動脈入徑冠狀動脈介入治療術(shù)后橈動脈閉塞的研究

瞿奧林 任艷琴 郭任維 馬明峰 李莉 翟曉娟

自1989年經(jīng)橈動脈入徑冠狀動脈介入治療（transradial coronary intervention，TRI）首先被Campeau［1］報道后，TRI已在臨床上廣泛開展，包括歐美國家目前更趨向于TRI而并非是經(jīng)股動脈入徑，因為TRI具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高、住院時間少等優(yōu)點。但其相關(guān)并發(fā)癥也逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識。橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）是最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為 1%～10%［2］。本文就對RAO的發(fā)病機制、危險因素、臨床表現(xiàn)及診斷、治療措施、干預(yù)措施作一綜述。

1 RAO 發(fā)病機制

RAO可能是血栓形成、內(nèi)膜增生、橈動脈痙攣（radial artery spasm，RAS）共同作用的結(jié)果。血栓形成的一個因素是由于鞘管放置在橈動脈的過程引起內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮功能失調(diào)及動脈順應(yīng)性下降，加速血管壁重塑過程，促進血小板活化和聚集。血栓形成的另一個因素可能是鞘管尖端遠端血流停滯，并且因使用超過橈動脈管腔直徑大小的鞘管而再次加重。當(dāng)鞘管/橈動脈比值（sheath/radial artery ratio，S/A）＞1時，橈動脈血流量最多可減少13%，而當(dāng)S/A＜1時，平均減少4%［3］。橈動脈內(nèi)膜增生是鞘管插入致使平滑肌細胞遷移至內(nèi)皮層，進而增加內(nèi)膜-中層厚度，這可能是RAO形成的原因［4］。接受TRI患者的血管超聲顯示，橈動脈內(nèi)膜-中膜增厚在重復(fù)TRI時更加突出。另一個潛在因素包括RAS，導(dǎo)致TRI過程中橈動脈與使用裝置之間產(chǎn)生摩擦。Dharma等［5］的一項1706例患者的隨機試驗，可能支持RAS參與RAO機制的假說。

2 RAO 危險因素

心血管造影和介入學(xué)會（the Society for Cardiovascular Angiography and Intervention，SCAI）在2014年發(fā)表了最佳實踐共識聲明，強調(diào)了監(jiān)測和減少RAO風(fēng)險的重要性［6］。至今，RAO的幾種危險因素已經(jīng)被確定，客觀因素包括年齡、女性、糖尿病、吸煙史、冠心病史、高血壓病史、低血壓、體重指數(shù)、S/A、復(fù)雜的橈動脈入徑、RAS、術(shù)前橈動脈收縮期峰值流速（systolic peak flow velocity，SPV）。主觀因素包括操作者缺乏經(jīng)驗、術(shù)中肝素用量不足、藥物類、橈動脈穿刺部位與莖突的位置、更長的止血時間、不恰當(dāng)?shù)闹寡夹g(shù)、更長的手術(shù)時間以及重復(fù)TRI。Feldman等［7］于2013年發(fā)表的國家心血管數(shù)據(jù)登記處的報告概述了RAO高危人群包括年齡＞75歲和急性冠狀動脈綜合征。

3 RAO 的診斷及臨床表現(xiàn)

目前多普勒超聲已成為診斷RAO的主要方式。有研究報道TRI術(shù)后2 d有31%患者發(fā)生RAO，晚期可有28%患者出現(xiàn)RAO［8］。在此之前，橈動脈搏動被用于檢查是否存在RAO。在一項研究中，8例超聲檢查未發(fā)現(xiàn)橈動脈血流的患者中有4例卻有橈動脈搏動［9］。但與評估橈動脈搏動相比，超聲檢出率更加準(zhǔn)確。同樣，激光多普勒掃描對于RAO的診斷也是一種新的非侵入性方法。

大多數(shù)情況下RAO呈現(xiàn)無癥狀，因為手的雙重血液供應(yīng)及臨床的重視程度尚未達到。RAO的主要癥狀是由于血管閉塞或血栓栓塞導(dǎo)致的手部缺血，其他癥狀也包括咬合部位疼痛、感覺異常和手功能喪失而無遠端缺血。有一項研究表明，TRI術(shù)后前臂疼痛不是RAO的表現(xiàn)，考慮橈動脈炎，可能或不會導(dǎo)致RAO［10］。

4 RAO 預(yù)防

4. 1 測試手循環(huán)的作用

改良Allen’s試驗（modified Allen’s test，MAT）是最早用于評估手部雙循環(huán)和在RAO存在下對有手部缺血風(fēng)險的患者進行風(fēng)險分層的工具之一。同時阻塞橈動脈和尺動脈，重復(fù)地打開和關(guān)閉手大約1 min。然后釋放尺動脈的壓力，記錄手恢復(fù)顏色的速度，5～10 s內(nèi)顏色恢復(fù)被認(rèn)為是手有充分的雙循環(huán)通路［11］。

Barbeau等［12］2004年報道了一種更客觀地評估雙重循環(huán)的方法即Barbeau試驗。這種方法使用脈搏血氧計的體積描記法，描述了在橈動脈受壓2 min后通過體積描記術(shù)看到的4種不同類型的模式。根據(jù)基線正常波形，不同的描述模式如下：A，波形沒有變化；B，橈動脈阻塞后立即減小的波形，并且在2 min內(nèi)恢復(fù)正常，與血氧讀數(shù)沒有變化相關(guān)；C，在橈動脈阻塞后立即沒有波形，并且在2 min以上恢復(fù)正常，與血氧讀數(shù)喪失同時2 min后恢復(fù)相關(guān)；D，RAO后沒有波形或2 min后血氧讀數(shù)不恢復(fù)。

4. 2 鞘管選擇

Mohsen等［13］研究將1251例患者分為SG組（親水性導(dǎo)入鞘技術(shù)）1090例和SLG組（無鞘管技術(shù)）161例。在SG組中，止血帶去除、24 h、30 d出現(xiàn)RAO分別為117例（11%）、45例（4%）、28例（3%）；在SLG組中，止血帶去除、24 h、30 d出現(xiàn)RAO分別為45例（28%），28例（17%），15例（9%），與SLG組相比，SG組在止血帶移除時、術(shù)后24 h和30 d RAO發(fā)生率均較低。與使用親水性導(dǎo)入鞘技術(shù)相比，經(jīng)橈動脈入徑冠狀動脈造影使用無鞘管技術(shù)可導(dǎo)致RAO的發(fā)生率更高。值得注意的是，Egred等［14］發(fā)現(xiàn)，與普通動脈鞘相比，親水涂層動脈鞘管在鞘管置入和撤出時使橈動脈的摩擦阻力減少70%。Horie等［15］進行了一項開放標(biāo)簽的單中心、隨機研究，比較2015年至2016年600例連續(xù)接受選擇性TRI的患者使用6.5 Fr SH-GC或6.0 Fr SG-GC的并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組橈動脈直徑均為2.20 mm，而S/A比值在SG-GC組明顯減少（P＜0.05），主要不良心臟事件、RAS和RAO發(fā)生率較低。

4. 3 血管擴張劑

Chen等［16］對188例行經(jīng)橈動脈入徑冠狀動脈插管的患者進行單盲隨機分組，在橈動脈穿刺部位皮下注射0.1%硝酸甘油0.5 ml（硝酸甘油治療組）或?qū)φ战M。比較術(shù)前和術(shù)后橈動脈直徑，硝酸甘油治療組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。更重要的是，硝酸甘油治療組的RAO發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。所以在橈動脈穿刺部位皮下注射硝酸甘油可擴張橈動脈，減少導(dǎo)管術(shù)后早期RAO的發(fā)生率。

4. 4 止血技術(shù)

通過壓迫橈動脈可以容易地實現(xiàn)止血。然而，如果壓迫導(dǎo)致通過動脈的血流完全停止，則可能形成血栓并最終導(dǎo)致RAO。專利止血作為最有效的非藥理學(xué)策略，其目的是防止穿刺部位出血，同時維持橈動脈順行血流。在預(yù)防-專利止血評價（PROPHET）試驗中，首次將專利止血與傳統(tǒng)的閉塞性壓迫止血進行比較。在術(shù)后24 h和30 d，與閉塞性止血組相比，專利止血組RAO發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）［17］。同理，平均動脈壓引導(dǎo)的徑向壓縮與氣動裝置（RACOMAP）試驗，與使用橈動脈帶的閉塞性止血相比，專利止血技術(shù)相比顯著降低RAO發(fā)生率［18］。采用尺動脈短暫壓迫促進橈動脈專利止血（ULTRA技術(shù)），119例患者采用ULTRA技術(shù)，121例患者采用傳統(tǒng)專門止血方法，與傳統(tǒng)專利止血治療出現(xiàn)6例RAO患者相比，ULTRA技術(shù)治療的患者均無RAO，兩組均未發(fā)現(xiàn)血腫3級、神經(jīng)損傷和缺血性疼痛等并發(fā)癥［19］。Dangoisse等［20］研究通過在橈動脈上采用經(jīng)橈動脈帶壓迫裝置的止血強度和持續(xù)時間減低的效果來評估RAO發(fā)生率，選用3616例TRI患者隨機分為：CRASOC Ⅰ（13～10 ml空氣進入橈動脈帶，持續(xù)壓迫4 h）、CRASOC Ⅱ（10 ml空氣，持續(xù)2～3 h壓迫）、CRASOC Ⅲ（10 ml空氣，壓迫1.5～2 h）3組。24 h內(nèi)10 ml空氣和1.5 h壓迫組RAO發(fā)生率為2.3%；13 ml空氣，4 h壓迫組RAO發(fā)生率為9.4%。總之，通過橈動脈帶壓迫裝置進行短而軟的止血導(dǎo)致低閉塞率。Edris等［21］對105例患者進行可行性評估。一種快速收縮技術(shù)（RDT）能否安全穩(wěn)定地實現(xiàn)專利止血，RDT后止血率由40%提高到95%。RDT組24 h內(nèi)發(fā)生2例RAO，標(biāo)準(zhǔn)收縮組（SDT）發(fā)生15例RAO（P＜0.05）。

4. 5 人工加熱

ünal等［22］將90例患者隨機分為皮下注射硝酸甘油加地爾硫 組45例，手動加熱（Balbay手法）組45例。手動加熱組穿刺評分低于皮下注射硝酸甘油加地爾硫 組， 首次橈動脈穿刺成功在手動加熱組更常見，手動加熱組顯著減少了橈動脈穿刺的次數(shù)。采用Balbay手法對橈動脈區(qū)域進行術(shù)前手動加熱是可行的，有利于TRI患者的橈動脈穿刺。

4. 6 抗凝劑

1995年，Lefevre等［23］表明肝素對橈動脈的給藥顯著降低RAO發(fā)生率。Spaulding等［24］在非隨機研究中進一步證實未接受肝素治療的患者RAO發(fā)生率為71%，接受5000 U動脈內(nèi)未分離肝素（intra-arterial unfractionated heparin，UFH）治療的患者RAO發(fā)生率為4%。與2000 U的UFH相比，5000 U的UFH的RAO發(fā)生率要明顯降低［25］。 根據(jù)目前公布的證據(jù)，5000 U劑量的UFH是最支持的劑量；但對于肥胖患者來說，體重為基礎(chǔ)的策略似乎更合乎邏輯，50 U/kg劑量的UFH可能是最佳的方案。UFH是預(yù)防RAO方面應(yīng)用最廣泛的抗凝劑，但其他抗凝血酶劑如比伐蘆定［26］、依諾肝素［27］也可降低RAO風(fēng)險［28-29］。與標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH患者相比，TRI術(shù)后只接受華法林治療的患者，早期和晚期RAO發(fā)生率更高［30］。

5 RAO 治療

RAO的治療可分為藥物和手術(shù)治療。藥物治療主要是抗血栓治療，Zankl等［31］進行了一項研究，其中用依諾肝素或磺達肝癸鈉治療有癥狀的RAO患者4周，與無癥狀組患者相比較，有癥狀治療組的再通率更高。在另一項研究中同樣的方法也發(fā)現(xiàn)用低分子肝素治療癥狀性RAO患者在4周后顯著增加橈動脈通暢率［32］。

對于發(fā)生嚴(yán)重手部缺血的患者，已經(jīng)提出手術(shù)治療策略。Babunashvili等［33］研究證明第1次TRI術(shù)并發(fā)急性RAO后6 d內(nèi)在橈動脈逆行再通、擴張和恢復(fù)通暢的可能性。如果需要，在橈動脈阻塞逆行再通后，再次通過同一橈動脈入徑進行第2次介入手術(shù)是可能和安全的［34］。Rashid等［35］報道了通過微創(chuàng)方法壓迫同側(cè)尺動脈患者以促進橈動脈再通。Rhyne等［36］描述了一個由于TRI術(shù)導(dǎo)致的晚期手部缺血患者，對該患者通過順行肱骨入路成功地行血管成形術(shù)治療。Namdari等［37］回顧了8例患者在5年期間橈動脈血栓形成的臨床病程，手術(shù)治療在預(yù)防壞疽方面比非手術(shù)治療有優(yōu)勢。Ruzsa等［38］報道了1例使用手掌環(huán)技術(shù)成功逆行內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療因橈動脈的醫(yī)源性動脈閉塞引起的上肢缺血患者的血運重建。Jaradat等［39］報道1例球囊血管成形術(shù)和局部動脈內(nèi)注射阿昔單抗治療RAO患者。

橈動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變的原因和治療也逐漸被臨床醫(yī)師認(rèn)識到［40］。Arabi等［41］研究通過交會技術(shù)經(jīng)腔再通治療1例右側(cè)CTO病變所致嚴(yán)重手部缺血及右手示指干性壞疽的病例。Tasal等［42］研究通過球囊血管成形術(shù)治療彌漫及嚴(yán)重鈣化的橈動脈CTO病變1例，術(shù)后缺血癥狀完全消失。

6 結(jié)論

回顧目前的文獻，RAO是TRI術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。大多數(shù)情況下，RAO是無癥狀的，很少出現(xiàn)急性缺血的情況，它在臨床上的意義尚未被徹底評估和檢測。已經(jīng)嘗試治療有癥狀的RAO患者各種策略如前所述，但目前尚無足夠的證據(jù)可作為治療RAO的最佳治療方法。隨著臨床實踐的發(fā)展，TRI技術(shù)也在提高，伴隨著更多的患者選擇TRI可能增加RAO的發(fā)病率。一方面對于無癥狀RAO患者，我們需要進一步的研究來闡明TRI術(shù)后RAO的適合的管理策略；另一方面治療有癥狀的RAO患者，需要制定藥物及手術(shù)治療方案。這均有待于今后進一步研究。