經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識（2020 更新版）

中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），又稱經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），是指將組裝完備的人工主動脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到病變的主動脈瓣處，在功能上完成主動脈瓣的置換。自2002年首例成功以來［1］，TAVR已成為老年主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者的一線治療手段。歐美國家相繼頒布并更新了TAVR的指導(dǎo)性文件［2-6］。我國TAVR發(fā)展相對緩慢，2010年10月3日開展了首例TAVR［7］。但自2017年兩款國產(chǎn)瓣膜上市以來，我國TAVR進(jìn)入快速、全面發(fā)展階段。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會及中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組于2015年底發(fā)布了我國首個TAVR指導(dǎo)性文件《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識》［8］，其對TAVR在我國的初期推廣起到積極引導(dǎo)作用。自該文件發(fā)布以來，國內(nèi)外TAVR在器械研發(fā)、臨床研究、應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)等方面均取得重大進(jìn)展。為及時更新對TAVR的認(rèn)識，促進(jìn)TAVR在我國健康、規(guī)范、快速發(fā)展，故更新了此專家共識。

1 主動脈瓣疾病流行病學(xué)特點(diǎn)

在西方國家，AS是老年人群常見心臟疾病，其發(fā)病率隨著年齡增長逐漸增高，在年齡≥65歲人群中約占2.0%，在≥85歲人群中約占4%［9-10］。我國尚無AS確切流行病學(xué)數(shù)據(jù)。一項單中心超聲心動圖數(shù)據(jù)庫分析提示我國AS發(fā)病率可能低于國外［11］。其他一些間接性的調(diào)查研究顯示，相對于西方國家，我國TAVR候選患者和西方國家存在一些差異：二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）比例較高、主動脈瓣鈣化程度較高、主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）多于AS、風(fēng)濕性病因比例高、股動脈內(nèi)徑較細(xì)［11-15］。在接受TAVR的BAV患者各解剖亞型的構(gòu)成比中，我國患者0型（無嵴型）占比較西方國家高［12］。雖然我國TAVR候選人群中BAV的比例較高，但是，一項單中心研究顯示，我國重度AS患者中BAV的比例（60～80歲約為50%，≥80歲約為20%）可能與國外接近［16］。另外一項基于超聲心動圖數(shù)據(jù)庫大樣本人群分析顯示，我國BAV發(fā)病率及并發(fā)癥發(fā)生率與西方人群接近［14］。

2 國內(nèi)外TAVR開展現(xiàn)狀

基于PARTNER2研究［4］及SURTAVI研究［5］的結(jié)果，目前歐美指南已將外科手術(shù)極高危、高危及中?；颊吡袨門AVR的適應(yīng)證。2019年美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）公布了低危患者TAVR的研究包括PARTNER 3研究（使用球擴(kuò)式瓣膜Sapien 3）［17］和Evolut Low Risk Trial研究（使用自膨式瓣膜Evolut R）［18］，顯示外科手術(shù)低?；颊呓邮躎AVR的效果優(yōu)于或不劣于外科手術(shù)?；谶@兩項研究結(jié)果，2019年美國和歐洲政府部門批準(zhǔn)Sapien 3及Evolut R人工瓣膜應(yīng)用于外科手術(shù)低危患者。截至2019年底，國外已有十幾種TAVR瓣膜獲批上市應(yīng)用于臨床，全球共完成超過40萬例TAVR。

2017年5月，兩款國產(chǎn)瓣膜（Venus-A和J-Valve）獲批上市；2019年7月另一國產(chǎn)瓣膜（VitaFlow）獲批上市。Venus-A瓣膜、VitaFlow瓣膜為經(jīng)外周動脈逆行入徑的自膨式瓣膜。J-Valve為經(jīng)心尖入徑瓣膜，可治療AS和AR。國產(chǎn)瓣膜的上市，推動了我國TAVR的快速發(fā)展。截至2019年底，全國已有20多個省市、約200家醫(yī)院共完成4000余例TAVR，其中2019年完成了2600多例。我國在TAVR方面積累了自己的經(jīng)驗(yàn)。目前從我國幾大中心經(jīng)驗(yàn)看來，BAV和三葉式主動脈瓣（tricuspid aortic valve， TAV）的TAVR效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［19-22］。J-Valve瓣膜具有錨定裝置，適合于AR患者的治療。我國在AR患者的TAVR治療方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)［23］?？傮w上，我國TAVR累計完成數(shù)量小，具有獨(dú)立開展TAVR能力的中心少，較國外有一定差距，患者臨床特點(diǎn)也與國外患者存在差異。因此，國外相關(guān)指南或指導(dǎo)性文件并不能完全適用于我國實(shí)際臨床情況，有必要制定適合我國國情的指導(dǎo)性文件。

3 TAVR適應(yīng)證

2017年歐洲瓣膜管理指南所列出的TAVR適應(yīng)證：不適合外科手術(shù)的癥狀性重度AS患者（Ⅰ，B）；或者是外科手術(shù)風(fēng)險較高的患者，定義為美國胸外科協(xié)會（Society of Thoracic Surgery，STS）評分或歐洲心外科手術(shù)評分第2版（EuroSCORE Ⅱ）≥4%，或其他危險因素，如虛弱、瓷化主動脈、胸部放療后，特別是適合于經(jīng)股動脈入徑的老年患者（Ⅰ，B）［4］。2017年美國瓣膜管理指南所列出的TAVR適應(yīng)證：外科手術(shù)禁忌或高危、預(yù)期生存時間超過12個月的癥狀性重度AS患者（Ⅰ，A）；外科手術(shù)風(fēng)險中危的重度AS患者（Ⅱa，B-R）［5］。雖然美國和歐洲相關(guān)政府部門已批準(zhǔn)Sapien 3及Evolut R人工瓣膜應(yīng)用于外科手術(shù)低?；颊?，但歐美指南尚未對外科手術(shù)低危患者的TAVR做出推薦。我國不同地域醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，對于外科手術(shù)高危、禁忌的認(rèn)識存在差異，與國外也有所區(qū)別，對手術(shù)高危者，相對于國外認(rèn)識更傾向于保守治療［8］。結(jié)合國情及國內(nèi)外研究進(jìn)展，建議TAVR適應(yīng)證和禁忌證如下：

3. 1 絕對適應(yīng)證

（1）重度AS：超聲心動圖示跨主動脈瓣血流速度≥4.0 m/s，或跨主動脈瓣平均壓力差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主動脈瓣口面積＜1.0 cm2，或有效主動脈瓣口面積指數(shù)＜0.5 cm2/m2；低流速、低壓差者經(jīng)多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)、多普勒超聲評價或者其他影像學(xué)手段評估判斷為重度AS者。（2）患者有癥狀：如氣促、胸痛、暈厥，紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅱ級以上，且該癥狀明確為AS所致。（3）解剖學(xué)上適合TAVR：包括瓣膜鈣化程度、主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動脈竇內(nèi)徑及高度、冠狀動脈開口高度、入徑血管內(nèi)徑等。（4）糾治AS后的預(yù)期壽命超過12個月。（5）TAV。（6）外科手術(shù)極高危（無年齡要求），或中、高危且年齡≥70歲。外科手術(shù)風(fēng)險評估參考2014 年美國瓣膜管理指南［3］。

同時符合以上所有條件者為TAVR的絕對適應(yīng)證。外科術(shù)后人工生物瓣退化也作為TAVR的絕對適應(yīng)證［24］。

3. 2 相對適應(yīng)證

（1）滿足上述的3.1絕對適應(yīng)證1～5，外科手術(shù)低危（STS評分＜4%）且年齡≥70歲。（2）滿足上述的3.1絕對適應(yīng)證1、2、3、4、6的BAV，或者滿足上述的3.1絕對適應(yīng)證1、2、3、4的BAV，同時外科手術(shù)低危且年齡≥70歲，可在有經(jīng)驗(yàn)中心或者有經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊（年TAVR手術(shù)量20例以上）協(xié)助下進(jìn)行TAVR。（3）滿足上述的3.1絕對適應(yīng)證1、2、3、4且年齡60～70歲的患者（BAV或TAV），由心臟團(tuán)隊根據(jù)外科手術(shù)風(fēng)險及患者意愿判斷為適合行TAVR。

J-Valve瓣膜對單純性AR行經(jīng)心尖入徑的TAVR 有效。本共識主要是針對經(jīng)血管入徑的TAVR，故這部分內(nèi)容不做闡述。目前國內(nèi)外也有部分中心使用自膨式瓣膜對單純性AR嘗試TAVR治療［25］， 但仍然缺乏足夠臨床證據(jù)。

3. 3 禁忌證

TAVR的禁忌證包括：左心室內(nèi)血栓、左心室流出道梗阻、入徑或者主動脈根部解剖形態(tài)上不適合TAVR（如冠狀動脈堵塞風(fēng)險高）、糾治AS后的預(yù)期壽命小于12個月。

4 術(shù)前篩選

TAVR術(shù)前篩選包括臨床因素評估及影像學(xué)評估。

臨床因素評估包括：（1）是否需要置換瓣膜，包括TAVR預(yù)期獲益程度；（2）外科手術(shù)風(fēng)險；（3）有無TAVR禁忌證。

影像學(xué)評估是TAVR術(shù)前評估的重點(diǎn)，包括自體主動脈瓣膜、主動脈瓣環(huán)、主動脈、冠狀動脈及外周動脈解剖情況，判斷是否適合TAVR及置入瓣膜的型號。（1）經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）或經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）?？稍u估心臟形態(tài)及功能、瓣膜功能及解剖、主動脈根部的解剖。對于不能耐受CT檢查患者，超聲心動圖檢查可作為術(shù)前主動脈根部解剖評估主要手段。大部分患者主動脈瓣環(huán)的形態(tài)為橢圓形，使用常規(guī)二維超聲心動圖從單一切面測量瓣環(huán)不夠準(zhǔn)確，三維超聲心動圖可彌補(bǔ)該缺陷。（2）多排計算機(jī)斷層掃描（multislices computed tomography， MSCT）。MSCT是目前TAVR影像學(xué)評估最主要的手段之一，是判斷患者是否適合TAVR及選擇人工瓣膜型號的主要依據(jù)。通過三維重建，可以多切面觀察瓣膜形態(tài)，評估瓣膜厚度、鈣化程度及其在主動脈根部所占體積，在瓣環(huán)平面測量瓣環(huán)的周長和面積，繼而計算瓣環(huán)內(nèi)徑，為瓣膜型號、類型選擇提供依據(jù)，并可評估術(shù)后瓣周漏的風(fēng)險；MSCT還可以用來評估冠狀動脈開口的高度，預(yù)估冠狀動脈阻塞的風(fēng)險，評估冠狀動脈病變。MSCT也可用來對血管入徑進(jìn)行評估。（3）血管造影。主動脈根部造影測量主動脈瓣環(huán)、主動脈內(nèi)徑以及冠狀動脈高度等方面均不夠準(zhǔn)確，目前在術(shù)前很少應(yīng)用。術(shù)中腹主動脈及分支造影可用來評估血管入徑的情況。冠狀動脈造影可用來準(zhǔn)確評估是否合并冠心病及冠狀動脈狹窄程度。

5 操作規(guī)范及術(shù)后抗栓治療

5. 1 硬件設(shè)施及人員配備

建議TAVR在改裝后的心導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室進(jìn)行，并建立多學(xué)科心臟團(tuán)隊。具體要求見《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)團(tuán)隊建設(shè)及運(yùn)行規(guī)范中國專家建議》［26］。

5. 2 操作要點(diǎn)

初步開展TAVR的中心，建議TAVR在全麻下，TEE及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)下完成。在TAVR經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，對預(yù)估手術(shù)難度和風(fēng)險適中的患者，也可選擇于局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜下、無TEE引導(dǎo)實(shí)施極簡式TAVR［27-28］。由于目前國內(nèi)絕大多數(shù)患者使用自膨脹的瓣膜，下文主要闡述經(jīng)股動脈入徑置入自膨式瓣膜的操作要點(diǎn)如下。

（1）血管入徑的建立：在瓣膜入徑血管的對側(cè)穿刺股動脈，置入動脈鞘，放置豬尾導(dǎo)管至主動脈根部，供測壓與造影。經(jīng)靜脈入徑放置臨時起搏器導(dǎo)管于右心室心尖部。從對側(cè)股動脈（輔路）置入造影導(dǎo)管至腹主動脈或主路分支對入徑股動脈（主路）進(jìn)行血管造影，在DSA引導(dǎo)下穿刺入徑股動脈，穿刺針進(jìn)入點(diǎn)應(yīng)在股動脈前壁的中間且股動脈分支以上。血管穿刺成功后，可預(yù)先放置動脈縫合裝置，隨后置入動脈鞘管。入徑動脈也可以采用切開分離、再行穿刺的方法。入徑血管需放置引導(dǎo)鞘管（16～22 F），在超硬導(dǎo)絲的支撐、引導(dǎo)下緩慢將引導(dǎo)鞘管推進(jìn)至腹主動脈水平以上。若雙側(cè)股動脈均無法作為入徑，可選擇其他入徑，如頸總動脈、心尖部等，通常需外科醫(yī)師配合建立通路。

（2）導(dǎo)絲進(jìn)入左心室：跨瓣導(dǎo)絲一般選用直頭導(dǎo)絲或直頭親水涂層導(dǎo)絲，指引導(dǎo)管一般為6 F Amplatzer L左冠狀動脈造影導(dǎo)管?？绨陮?dǎo)絲及指引導(dǎo)管進(jìn)入左心室后，將指引導(dǎo)管交換為豬尾導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲進(jìn)行左心室內(nèi)壓力測定，再由豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入塑型后的超硬導(dǎo)絲至左心室內(nèi)。超硬導(dǎo)絲頭端應(yīng)塑型成圓圈狀，增加與左心室的接觸面積，以支撐擴(kuò)張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。

（3）球囊擴(kuò)張：球囊擴(kuò)張應(yīng)在右心室快速起搏下進(jìn)行，起搏的頻率應(yīng)以動脈收縮壓＜60 mmHg、脈壓差低于20 mmHg為宜，一般為180～220次/分。當(dāng)起搏后血壓達(dá)到目標(biāo)血壓時，快速充分地擴(kuò)張球囊，快速抽癟球囊，隨后停止起搏。球囊充盈、排空應(yīng)快速，總起搏時間應(yīng)小于15 s，以免長時間低灌注造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。球囊預(yù)擴(kuò)張有利于輸送系統(tǒng)通過瓣口、穩(wěn)定血流動力學(xué)，還可協(xié)助選擇人工瓣膜型號［29］、預(yù)測瓣膜堵塞冠狀動脈的風(fēng)險。各中心對球囊直徑選擇經(jīng)驗(yàn)有所不同，但所選用球囊直徑不宜超過自體瓣環(huán)直徑。

（4）釋放瓣膜：瓣膜釋放前，應(yīng)將由輔路送入的豬尾導(dǎo)管放置在無冠竇的最低點(diǎn)作為參考。調(diào)整DSA投照角度，使得3個竇底在同一平面，術(shù)前MSCT可為此提供角度。瓣膜釋放后最佳深度為0～6 mm。由于多數(shù)情況下瓣膜釋放過程中瓣膜會向下移位，故起始釋放深度要略高于此深度，并在釋放過程中根據(jù)瓣膜移位情況隨時調(diào)整瓣膜的深度。瓣膜釋放過程中可根據(jù)豬尾導(dǎo)管、瓣膜鈣化影等標(biāo)記或反復(fù)多次造影確認(rèn)瓣膜深度，瓣膜深度的調(diào)整可通過推拉輸送系統(tǒng)或者超硬導(dǎo)絲來完成。瓣膜釋放過程應(yīng)緩慢，瓣膜支架從豎直狀態(tài)逐漸展開到錨定狀態(tài)時瓣膜容易發(fā)生移位，此過程中可輔以快速起搏（一般頻率120～150次/分，起搏時間10～20 s），降低瓣膜移位的可能。若使用二代可回收人工瓣膜，對瓣膜位置或瓣膜選擇不滿意，可回收瓣膜再進(jìn)行重復(fù)操作。瓣膜完全釋放后，進(jìn)行影像學(xué)、心電、血流動力學(xué)評估（主要包括瓣膜深度、瓣膜形態(tài)、跨瓣壓差、瓣周漏、冠狀動脈阻塞、心臟傳導(dǎo)阻滯等）。對于瓣膜膨脹不全或者瓣周漏嚴(yán)重者，可采取球囊后擴(kuò)張。

（5）入徑處理：在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)常規(guī)地從輔路股動脈行血管造影，以排除入徑血管并發(fā)癥。入徑血管的止血可采用外科縫合、ProStar或ProGlide縫合等方法。

球擴(kuò)式瓣膜（Edward Sapien系列瓣膜）的TAVR操作要點(diǎn)除了瓣膜釋放過程不同外，其余操作與自膨式瓣膜的TAVR大致相似。自膨式瓣膜由于支架短，所以對瓣膜支架定位精確度要求高。精確的瓣膜定位需要在豬尾導(dǎo)管造影或者TEE引導(dǎo)下完成。瓣膜釋放時，豬尾導(dǎo)管放在右冠狀竇，右冠狀竇在DSA下投影處于另外兩個竇之間的中央位置。瓣膜定位到理想位置后，在保證起搏器完全奪獲的快速起搏心律下，使得收縮壓降到50 mmHg、脈壓差小于10 mmHg以下，迅速擴(kuò)張、抽癟球囊釋放瓣膜。

5. 3 術(shù)后抗栓治療

總體上，應(yīng)權(quán)衡患者血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險制定個體化方案。一般情況下，以雙聯(lián)抗血小板治療3～6個月后，終身單藥抗血小板治療（通常為阿司匹林100 mg、每日1次聯(lián)合氯吡格雷75 mg、 每日1次治療3～6個月，之后阿司匹林100 mg、每日1次）；對于發(fā)現(xiàn)有瓣膜血栓者，以及部分合并其他抗凝適應(yīng)證的患者，予單純抗凝治療［4-5］。

6 并發(fā)癥防治

為了統(tǒng)一各并發(fā)癥的定義、方便各研究之間的對比，瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（Valve Academic Research Consortium，VARC）發(fā)表了TAVR臨床研究終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)定義，并進(jìn)行了更新（VARC-2）［30］，嚴(yán)重并發(fā)癥及其防治如下：

6. 1 心臟傳導(dǎo)阻滯

為目前TAVR最常見的并發(fā)癥，主要包括新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）和導(dǎo)致永久起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPM）的房室傳導(dǎo)阻滯。TAVR其他并發(fā)癥的發(fā)生率隨著器械改進(jìn)而進(jìn)一步下降，但傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率并未隨著器械的更新明顯下降［17］。在第一代瓣膜中，新發(fā)LBBB發(fā)生率約為25%，自膨式瓣膜（18%～65%）高于球擴(kuò)式瓣膜（4%～30%）［31］。TAVR導(dǎo)致PPM發(fā)生率為13%，自膨式瓣膜（25%～28%）發(fā)生率約為球擴(kuò)式瓣膜的5倍（5%～7%）［32］。導(dǎo)致PPM的房室傳導(dǎo)阻滯大多數(shù)發(fā)生于TAVR術(shù)中，但仍有30%患者發(fā)生在48 h后，有些患者甚至發(fā)生在術(shù)后1個月至6個月內(nèi)［33］。PPM的危險因素包括術(shù)前存在右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB）、一度房室傳導(dǎo)阻滯、置入自膨式瓣膜、置入過深、選擇直徑過大的瓣膜、過大的球囊、室間隔膜部長度、無冠瓣鈣化容積等解剖因素［34］。避免將瓣膜支架放得太深（＞6 mm）、避免選擇直徑過大的瓣膜、對已存在RBBB的患者選用球擴(kuò)式瓣膜、選擇內(nèi)徑較小的擴(kuò)張球囊等措施，可減少這一并發(fā)癥的發(fā)生。對于術(shù)后心電圖無變化且術(shù)前無RBBB患者，術(shù)后即刻可拔除臨時起搏電極，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h；對于術(shù)前存在RBBB或者術(shù)后有心電圖改變的患者，需要留置臨時起搏電極24 h，并進(jìn)一步評估；對于術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)高度或者完全性房室傳導(dǎo)阻滯且在術(shù)后48 h內(nèi)未恢復(fù)的患者，應(yīng)植入永久性起搏器［34］。

6. 2 瓣周漏

在第一代瓣膜中，瓣周漏是常見并發(fā)癥。中度以上瓣周漏，自膨式瓣膜（CoreValve）可達(dá)16.0%，球擴(kuò)式瓣膜Sapient為9.1%［35］。隨著采用防瓣周漏技術(shù)的新一代瓣膜使用，該并發(fā)癥發(fā)生率越來越低。大多數(shù)的患者瓣周漏為輕微至輕度，且自膨式瓣膜可隨著時間延長可能減輕。研究顯示，中度以上瓣周漏和患者遠(yuǎn)期死亡率相關(guān)。瓣膜選擇過小、鈣化過于嚴(yán)重或巨大鈣化團(tuán)塊、瓣膜置入過淺或過深是瓣周漏發(fā)生的危險因素［35］。瓣膜置入后應(yīng)對瓣周漏及其程度進(jìn)行評估，使用包括主動脈根部造影、血流動力學(xué)測定（可使用主動脈反流指數(shù)）、多普勒超聲等手段［36］，對瓣周漏的程度、發(fā)生部位、血流動力學(xué)的影響進(jìn)行綜合評估；對于中度以上瓣周漏，應(yīng)該盡量積極干預(yù)。可使用球囊后擴(kuò)張（瓣膜膨脹不全或貼合欠佳時）、再次置入瓣膜支架（瓣膜位置過高或過低時）、封堵器封堵瓣周漏等技術(shù)。嚴(yán)重患者需外科干預(yù)。避免選擇瓣膜過度鈣化患者、選擇合適型號的瓣膜、瓣膜深度的準(zhǔn)確定位，可以降低瓣周漏的發(fā)生。

6. 3 冠狀動脈阻塞

冠狀動脈阻塞是TAVR少見（0.66%）卻是致命性的并發(fā)癥［37］，也是術(shù)前影像學(xué)篩選重點(diǎn)以及患者被排除行TAVR主要原因之一。TAVR冠狀動脈阻塞的主要機(jī)制是自體瓣膜上翻堵住冠狀動脈開口。此外，瓣膜支架放置過高，裙邊擋住冠狀動脈開口，也可致冠狀動脈阻塞。術(shù)前CT評估應(yīng)從瓣葉情況、主動脈竇解剖及擬置入的瓣膜特性三個方面綜合考慮（表1）。對于解剖結(jié)構(gòu)不合適的患者應(yīng)避免行TAVR。術(shù)中選擇合適的球囊，在進(jìn)行球囊擴(kuò)張的同時進(jìn)行主動脈根部造影，觀察冠狀動脈的顯影情況，有助于進(jìn)一步評估冠狀動脈堵塞的風(fēng)險。冠狀動脈阻塞高風(fēng)險患者防治策略：（1）允許的情況下選小一號瓣膜、置入適度深一些，可降低冠狀動脈堵塞的風(fēng)險，但瓣周漏的發(fā)生可能會增多；（2）可行冠狀動脈保護(hù)策略，包括在冠狀動脈預(yù)置導(dǎo)絲、球囊或支架；（3）若發(fā)生冠狀動脈急性或延遲性閉塞，可行急診冠狀動脈介入或外科開胸手術(shù)行冠狀動脈旁路移植術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。

表1 冠狀動脈阻塞風(fēng)險相關(guān)因素

6. 4 卒中

TAVR相關(guān)的卒中可能與導(dǎo)管操作過程中致主動脈瓣上鈣化物質(zhì)脫落相關(guān)。臨床有癥狀的卒中發(fā)生率為2%～3%，頭顱磁共振成像顯示，TAVR術(shù)后缺血性腦損傷常見（80%～90%）［38］。TAVR相關(guān)的卒中危險因素除了患者本身特性外，還包括球囊預(yù)擴(kuò)張、輸送系統(tǒng)在體內(nèi)時間、快速起搏、瓣膜回收重置等手術(shù)因素［39］。術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)操作，減少操作次數(shù)，可能會減少卒中的發(fā)生。高?；颊呖煽紤]使用腦保護(hù)裝置。臨床研究顯示，腦保護(hù)裝置可以減少磁共振監(jiān)測的腦損傷，但是否可以減少臨床事件有待進(jìn)一步研究［40］。若發(fā)生卒中，應(yīng)請神經(jīng)專科醫(yī)師協(xié)同處理。

6. 5 其他并發(fā)癥

（1）局部血管并發(fā)癥：主要是入徑血管，股動脈、髂動脈、腹主動脈出現(xiàn)夾層、閉塞、破裂出血等，既往發(fā)生率可達(dá)16.7%［41］。隨著18 F及以下輸送系統(tǒng)的應(yīng)用，該并發(fā)癥發(fā)生率降低至4.2%［42］。老年患者、特別是合并癥多如高血壓病、慢性腎功能不全、糖尿病、遺傳性高膽固醇血癥的患者，易發(fā)生血管狹窄、粥樣斑塊、鈣化、過度扭曲等，可致血管并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)使用MSCT全面仔細(xì)評估血管入徑，選擇血管條件較好的入徑，避免選擇內(nèi)徑過小、過于扭曲的入徑血管，避免粗暴操作。一旦出現(xiàn)血管并發(fā)癥，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要時進(jìn)行血管外科手術(shù)處理。

（2）心臟壓塞：發(fā)生率為1%～2%［43］。為了減少該并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)將加硬導(dǎo)絲頭端塑型成圓圈狀，在球囊擴(kuò)張、進(jìn)輸送鞘管時應(yīng)固定好加硬導(dǎo)絲。直頭導(dǎo)絲進(jìn)左心室時，應(yīng)避免用力過猛，引起主動脈竇部或者左心室穿孔。

（3）主動脈夾層、撕裂：是TAVR的致命并發(fā)癥。準(zhǔn)確地測量主動脈瓣瓣環(huán)的大小、勿使用過大的擴(kuò)張球囊可減少這一并發(fā)癥的發(fā)生。

7 特殊病例處理

7. 1 BAV

BAV有多種分型方法，使用較多的是2007年的SIEVERS分型方法，分為0、Ⅰ、Ⅱ型，先天性二葉式畸形多為0型，1個瓣葉交界融合為Ⅰ型，2個瓣葉交界融合為Ⅱ型。目前歐美尚未將BAV鈣化性狹窄列入TAVR適應(yīng)證。但越來越多證據(jù)顯示，BAV患者行TAVR效果不劣于TAV［19-22，44］。與TAV相比較，BAV行TAVR不利因素包括：（1）瓣環(huán)呈橢圓形，導(dǎo)致置入瓣膜不容易完全膨脹，可能影響長期耐久性；（2）自體瓣膜不容易完全擴(kuò)開，呈現(xiàn)梯形瓣葉形態(tài)，出現(xiàn)置入瓣膜受自體瓣膜擠壓而向心室下移，從而導(dǎo)致置入過深，瓣中瓣置入發(fā)生率較高；（3）瓣膜鈣化程度不高，不對稱，瓣葉不等大，容易發(fā)生殘余瓣周漏；（4）升主動脈擴(kuò)張遠(yuǎn)期可能有夾層風(fēng)險。根據(jù)目前國內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)，針對BAV，瓣膜選擇更多依賴瓣上結(jié)構(gòu)，瓣膜的周長、直徑、面積僅供參考，根據(jù)瓣環(huán)周長選擇合適的擴(kuò)張球囊，術(shù)中進(jìn)行擴(kuò)張，根據(jù)球囊擴(kuò)張的直徑選擇合適的瓣膜；自膨式瓣膜釋放時起始位置一般要高些（深度為0～2 mm）。

7. 2 外科生物瓣衰敗

外科手術(shù)主動脈瓣換瓣發(fā)生衰敗時，二次外科手術(shù)換瓣手術(shù)風(fēng)險較高， TAVR的瓣中瓣技術(shù)為此類患者提供了一種選擇。操作技巧和手術(shù)要點(diǎn)：（1）術(shù)前明確外科生物瓣的類型、尺寸，與MSCT結(jié)果互相印證，選擇合適瓣膜；（2）了解病變瓣膜的X線影像特性，為瓣膜置入深度的參照（注意有些瓣膜X線顯示的環(huán)并非瓣膜支架的最低點(diǎn)）；（3）了解瓣膜病變類型（如狹窄、反流或合并存在），以反流為主的病變可不做球囊預(yù)擴(kuò)張，以降低卒中的概率；（4）有些患者外科生物瓣膜瓣環(huán)內(nèi)徑較?。ㄈ?9 mm），主動脈瓣口壓差可能是由于左心室流出道狹窄或者人工瓣膜患者不匹配導(dǎo)致而非瓣膜狹窄，應(yīng)該觀察生物瓣膜病變及開放情況，仔細(xì)鑒別。當(dāng)MSCT測得瓣環(huán)內(nèi)徑小于17 mm時，應(yīng)該謹(jǐn)慎。

7. 3 無鈣化或輕度鈣化

目前研究顯示，對于瓣膜無鈣化、輕度鈣化的AS，使用自膨式瓣膜行TAVR是安全有效的［45-46］。非鈣化性AS病因多為風(fēng)濕性的。由于無鈣化或輕度鈣化，瓣膜釋放后易移位，故瓣膜型號選擇一般傾向于較大。較少使用球囊預(yù)擴(kuò)張或后擴(kuò)張。瓣中瓣置入概率較高。

7. 4 血管入徑不良

目前，國內(nèi)上市的經(jīng)股動脈瓣膜輸送系統(tǒng)為18 F或以上，一般要求股動脈最狹窄直徑在6.0 mm以上。 當(dāng)股動脈血管入徑不佳時，如存在較嚴(yán)重狹窄或者鈣化（非圓周形）的，可考慮采用無鞘技術(shù)，把血管直徑要求降低到4.5 mm。若無鞘技術(shù)不可行或仍存在較大風(fēng)險，可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇頸動脈、鎖骨下動脈、升主動脈、心尖等其他入徑。

7. 5 水平型主動脈

水平型主動脈與瓣環(huán)平面角度大，瓣膜通過困難，同時輸送系統(tǒng)與主動脈不同軸，瓣膜支架下緣釋放后在X線下與瓣環(huán)平面不平行，使得瓣膜釋放時定位困難，瓣膜完全釋放后容易放置過深，導(dǎo)致瓣周漏、傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣功能受影響的概率大大增加。操作技巧和注意事項如下：（1）輸送系統(tǒng)跨瓣困難時，可用抓捕器（snare）輔助，尤其是在因?yàn)榘曛苈﹪?yán)重需要置入第二個瓣膜時；（2）選擇有可回收功能的二代人工瓣膜系統(tǒng)，可允許瓣膜位置不理想時重新調(diào)整位置；（3）新一代可調(diào)彎輸送系統(tǒng)可有助于解決這問題。

7. 6 冠狀動脈開口位置低

術(shù)前術(shù)中應(yīng)該仔細(xì)評估，并可采取一些防治措施，詳見本文6.3節(jié)冠狀動脈阻塞。

7. 7 瓣膜極度鈣化的AS

這類患者瓣膜極度鈣化、鈣化團(tuán)塊巨大，容易導(dǎo)致輸送系統(tǒng)難以跨瓣、瓣膜支架無法充分展開、嚴(yán)重瓣周漏、需要球囊后擴(kuò)張等不利情況。應(yīng)該適當(dāng)充分地預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)球囊擴(kuò)張結(jié)果選擇小型號瓣膜，自膨式瓣膜釋放時起始位置要高些。

7. 8 腎功能不全

TAVR術(shù)中由于使用對比劑以及低灌注，可導(dǎo)致急性腎損傷，繼而影響患者預(yù)后［47］。然而，最近研究顯示由于TAVR改善患者的腎灌注，更多患者表現(xiàn)為腎功能改善［48-49］。因此，腎功能不全（包括尿毒癥）不是TAVR患者手術(shù)禁忌證。術(shù)中應(yīng)該盡量少用對比劑，避免長時間低灌注，必要時術(shù)后予血液透析。

7. 9 合并冠心病

接受TAVR的患者中15%～80%合并有冠心病，STS評分越高者發(fā)生率越高［50］。雖然觀察性研究尚未證實(shí)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）對合并冠心病患者的益處，目前指南及臨床實(shí)踐仍建議對近端冠狀動脈狹窄大于70%的患者在TAVR前進(jìn)行PCI［51］。多項研究顯示在TAVR術(shù)前分期的PCI或者與TAVR同期的PCI均是可行的且結(jié)果相似［50］。但對于左心室射血分?jǐn)?shù)低于30%或者STS評分大于10%者，PCI風(fēng)險明顯增加，建議選擇同期PCI，術(shù)中先予主動脈瓣球囊擴(kuò)張改善血流動力學(xué)再予PCI［52］。

7. 10 緊急TAVR

某些患者來診時病情就已危重，出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)，無法擇期TAVR，需緊急（24 h內(nèi)）行TAVR。這些患者往往無法耐受MSCT檢查，故術(shù)前評估主要依賴于超聲心動圖，尤其是三維超聲心動圖。術(shù)中以血管造影評估入徑情況，以球囊擴(kuò)張評估瓣環(huán)大小及冠狀動脈堵塞的風(fēng)險。有些患者左心室射血分?jǐn)?shù)特別低（＜25%），或者血流動力學(xué)不穩(wěn)，可術(shù)前或術(shù)中使用體外膜肺氧合等循環(huán)輔助支持［53］。特別危重患者在導(dǎo)管室無配備人工瓣膜的情況下，亦可先行單純主動脈瓣擴(kuò)張術(shù)，待病情相對穩(wěn)定再行MSCT檢查評估，后擇期行TAVR。

綜上，相對于《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識（2015版）》，《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識（2020更新版）》主要更新內(nèi)容為：（1）更新了流行病學(xué)認(rèn)識，指出我國主動脈瓣病變患者風(fēng)濕性病因比例較高，在BAV患者各解剖亞型的構(gòu)成比中，我國患者0型（無嵴型）占比較西方國家高。（2）更新了適應(yīng)證，根據(jù)最新臨床試驗(yàn)結(jié)果，將高齡（≥70歲）、外科手術(shù)低危險納入相對適應(yīng)證；外科手術(shù)極高危行TAVR無具體年齡要求；中危、年齡≥70歲患者也為TAVR適應(yīng)證；60～70歲的患者，由心臟團(tuán)隊根據(jù)外科手術(shù)風(fēng)險及患者意愿判斷為適合行TAVR。（3）對瓣膜置入操作步驟進(jìn)行更新，強(qiáng)調(diào)了球囊預(yù)擴(kuò)張可用于協(xié)助選擇人工瓣膜型號、預(yù)測瓣膜堵塞冠狀動脈的風(fēng)險，指出瓣膜釋放過程可輔以快速起搏降低瓣膜移位的可能性。（4）增加了術(shù)后抗栓方案，一般情況下，以雙聯(lián)抗血小板治療3～6個月后，終身單藥抗血小板治療；對于發(fā)現(xiàn)有瓣膜血栓者，以及部分合并其他抗凝指征的患者，予單純抗凝治療。（5）對心臟傳導(dǎo)阻滯、冠狀動脈堵塞及瓣周漏等三個重要的并發(fā)癥的防治進(jìn)行更詳盡的闡述及更新。（6）在特別病例處理中，增加了腎功能不全、合并冠心病以及急診TAVR等三種臨床常見情況的處理。

執(zhí)筆：周達(dá)新（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），潘文志（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），吳永?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）， 宋光遠(yuǎn)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

核心專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：陳良龍（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），陳茂（四川大學(xué)華西醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），孔祥清（江蘇省人民醫(yī)院），劉先寶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），羅建方（廣東省人民醫(yī)院），宋治遠(yuǎn)（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），蘇 （武漢亞洲心臟病醫(yī)院），陶凌（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），王焱（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），楊劍（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張海波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），趙仙先（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），周玉杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）

專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：安?。ㄉ轿魇⌒难懿♂t(yī)院），白明（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），陳維（上海市第十人民醫(yī)院），陳韻岱（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心），方軍（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），方臻飛（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），馮沅（四川大學(xué)華西醫(yī)院），郭然（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），郭延松（福建省立醫(yī)院），何奔（上海市胸科醫(yī)院），胡海波（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），江磊（青島大學(xué)附屬醫(yī)院），姜正明（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），晉軍（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院），李飛（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李捷（廣東省人民醫(yī)院），李元十（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李智博（吉林大學(xué)第二醫(yī)院），劉長福（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心），劉巍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），劉煜昊（阜外華中心血管病醫(yī)院），盧成志（天津市第一中心醫(yī)院），陸方林（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），馬根山 （東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），馬為（北京大學(xué)第一醫(yī)院），寧忠平（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院），潘湘斌（中國 醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），尚小珂（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué) 院附屬協(xié)和醫(yī)院），盛國太（江西省人民醫(yī)院），王斌（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），王斌（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），王玉林（山東省立醫(yī)院），王震（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），徐凱（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），楊毅寧（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），袁義強(qiáng)（河南省胸科醫(yī)院），張曹進(jìn)（廣東省人民醫(yī)院），張戈軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張浩（江蘇省人民醫(yī)院），張龍巖（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），張瑞巖（上海交 通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），張玉順（西安交通大學(xué)第 一附屬醫(yī)院），張志輝（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），朱政斌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）