以急性延髓麻痹為首發(fā)癥狀的肌萎縮側(cè)索硬化癥1例報告

孫寧寧， 于淼淼， 張吳瓊， 孟紅梅

肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是一種慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上多數(shù)患者以一側(cè)或雙側(cè)手指力弱、手部小肌肉萎縮為首發(fā)癥狀，延髓麻痹一般發(fā)生在疾病晚期，極少數(shù)病例可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。通常起病隱匿，緩慢進展，偶見亞急性進展者。急性延髓麻痹為首發(fā)癥狀的ALS罕見，本文報道1例以急性延髓麻痹起病的ALS病例。

1 臨床資料

患者，女，67歲，因“言語不清伴吞咽困難、飲水嗆咳10 m”于2018年6月29日收入院。患者于10 m前無明顯誘因突然出現(xiàn)言語含糊不清，伴吞咽困難、飲水嗆咳、流涎，飲水、進食流質(zhì)食物困難。家屬述發(fā)病前從未出現(xiàn)過上述癥狀。發(fā)病后曾先后就診于多家醫(yī)院，診斷為“球麻痹”，給予留置胃管、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療后癥狀無好轉(zhuǎn)。為進一步明確診治，遂就診于我院。病程中無肢體無力、活動不靈、肌肉跳痛，無呼吸困難。既往：高血壓病病史數(shù)年，最高血壓達150/90 mmHg，未診治。焦慮抑郁病史2 y，規(guī)律口服“鹽酸帕羅西汀片”和“枸櫞酸坦度螺酮片”(具體劑量不詳)，效果不佳。否認糖尿病及冠心病；否認吸煙、飲酒史；否認手術(shù)、外傷史及輸血史；否認食物、藥物過敏史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病感染史及密切接觸史；否認相關(guān)疾病家族遺傳史。查體：血壓147/102 mmHg，心率76次/分。神清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，直、間接對光反射靈敏，雙眼球向各個方向活動可，無眼震，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱等深，伸舌不能，伴纖顫，舌肌萎縮，舌溝明顯，咽反射消失。右手骨間肌萎縮，四肢肌力5級，肌張力正常，雙上肢腱反射正常對稱引出，雙下肢腱反射活躍，深、淺感覺及共濟運動查體未見明顯異常。左側(cè)Babinski征、Chaddock征陽性，右側(cè)Babinski征、Chaddock征未引出，雙側(cè)Hoffmann征陰性，無項強。輔助檢查：頭MRI平掃+彌散(2018.2)：雙側(cè)基底節(jié)、放射冠及半卵圓中心腔隙性腦梗死。肌電圖(2018年4月)：上下肢及左胸鎖乳突肌EMG呈神經(jīng)源性損害。肌萎縮側(cè)索硬化癥基因檢測(送樣時間：2018.3)：通過對疾病相關(guān)基因的測序分析，未發(fā)現(xiàn)與疾病表型相關(guān)的明確致病性突變。電子鼻咽鏡(2017年9月)：慢性咽炎；慢性鼻咽炎。顱底多排CT平掃+三維重建、MRA、肺CT、腦脊液常規(guī)檢查、肝腎功、甲功、激酶、外科綜合等相關(guān)檢查未見明顯異常。出院后口服利魯唑50 mg，bid，和間斷靜脈滴注依達拉奉60 mg/d(給藥期與停藥期組合的28 d為一個周期，共6個周期。第1周期連續(xù)給藥14 d，之后停藥14 d；自第2周期起在14 d內(nèi)給藥10 d(5 d/w)，之后停藥14 d，以此重復)等對癥支持治療。定期隨訪1 y，病情逐漸進展加重，出現(xiàn)肢體無力、肌萎縮明顯，無法行走、長期臥床；言語不能，無法吞咽，行胃造瘺術(shù)。

2 討 論

通常急性延髓麻痹主要見于急性延髓血管閉塞性腦梗死、吉蘭-巴雷綜合征、腦干炎、重癥肌無力、急性脊髓炎(腦干型)、多發(fā)性硬化、鼻咽癌顱底轉(zhuǎn)移、肉毒毒素中毒及外傷等[1]。以急性球麻痹起病的ALS十分少見，國內(nèi)目前尚無相關(guān)報道。

ALS患者的疾病進展常有一定的模式，以延髓麻痹為首發(fā)癥狀的不足20%，但隨著年齡增長此比例呈升高趨勢，發(fā)病年齡越大，延髓麻痹癥狀出現(xiàn)的比例越高，且女性高于男性[2]。通常以延髓麻痹為首發(fā)癥狀的ALS患者，舌肌先受累，表現(xiàn)為舌肌萎縮、束顫和伸舌無力，隨后腭、咽、喉、咀嚼肌無力，導致進行性發(fā)音含糊不清、飲水嗆咳、吞咽困難等。本文報告的病例，老年女性，以構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳為唯一的發(fā)作癥狀，與文獻報道相符。

目前ALS的病因及發(fā)病機制尚不明確，研究表明在遺傳背景(家族史或基因突變)、環(huán)境和生活方式等因素的影響下，谷氨酸興奮性毒性、氧化應激、線粒體功能異常、炎性機制、RNA代謝異常等多種機制共同參與，導致了運動神經(jīng)元進行性的損害[3，4]。查找相關(guān)文獻，僅檢索到一例國外報道的流感后以急性延髓麻痹起病的ALS，氧化應激和病毒感染是其可能的發(fā)病機制[5]。本文報道的病例沒有明確的致病相關(guān)危險因素也無家族史，急性發(fā)病的機制尚不明確。

目前ALS的診斷主要基于病史、臨床檢查、電生理結(jié)果。該患為老年女性，以“吞咽障礙”為首發(fā)癥狀，短期內(nèi)出現(xiàn)肢體無力，神經(jīng)科查體同時具備上、下運動神經(jīng)元損傷的體征，肌電圖提示廣泛性神經(jīng)源性損害，頭MRI未見相關(guān)責任病灶，根據(jù)EI Escorial修訂診斷標準[6]，該患者ALS診斷明確。

ALS中以球部起病者相對少見，大部分患者多先表現(xiàn)出肢體無力，病程中晚期才累及延髓肌。與脊髓起病相比，球部起病患者病情進展更快，生存期短[2]。Fujimura-Kiyono等[7]的研究顯示，以延髓麻痹為首發(fā)癥狀的ALS患者的5 y生存率為16%，明顯低于以下肢、上肢癥狀起病者(5 y生存率分別為21%、18%)。研究表明，以延髓麻痹為首發(fā)癥狀是ALS患者預后不良的明確因素，此外，起病時年齡偏大、從癥狀發(fā)作到診斷的間隔時間較短、神經(jīng)系統(tǒng)功能及一般狀態(tài)較差、病情迅速進展也是影響患者預后的不良因素[8，9]。

該病例不同于既往報道的以延髓麻痹起病的ALS之處在于：該患在無任何誘發(fā)因素的情況下突然出現(xiàn)球麻痹癥狀，病程進展迅速，1 y內(nèi)即累及上、下肢。這種發(fā)病形式的ALS在國內(nèi)鮮有報道。通常在臨床工作中，遇到突發(fā)吞咽困難、飲水嗆咳的患者，我們常?？紤]急性腦血管病的可能性大，幾乎不會聯(lián)系到ALS的可能。該病例提示我們，在實際的臨床工作中，除認識以肢體無力、肌萎縮等典型癥狀起病的ALS患者外，要重視以延髓麻痹，包括急性延髓麻痹為首發(fā)癥狀的患者。在其他疾病不能解釋臨床所見或治療效果不佳的情況下應詳細詢問病史及進行細致的體格檢查，必要時提肌電圖，并進行臨床跟蹤隨訪，動態(tài)觀察病情變化，避免延誤診治。