《醫(yī)宗金鑒》四君子湯及其衍化方的臨床運用探析

陳金旭 范天田 白鈺 馬鳳岐 陳永燦(指導(dǎo))

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江省立同德醫(yī)院

《醫(yī)宗金鑒》編撰歷經(jīng)三載，成書于乾隆年間，是清代官修醫(yī)書之代表。該書一方面為當時太醫(yī)院乃至現(xiàn)代教學(xué)臨床提供范本教材；另一方面，也是自宋代官修醫(yī)學(xué)全書《圣濟總錄》之后，對元、明、清初600多年的百家醫(yī)論較為完整的收錄整理，對后世有著重大意義。

四君子湯之名首見于《太平惠民和劑局方》，方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草四藥共用，是一張以補氣為主兼以燥濕健運的方子，廣泛治療各類氣虛證。參、術(shù)、苓、草皆屬甘味，四藥補而平淡，不偏不倚，正合君子之義。方中君藥為甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃之人參，為補氣之要藥；臣以苦溫之白術(shù)，健脾燥濕，加強益氣助運之力；佐以甘淡之茯苓，健脾滲濕，苓術(shù)相配，則健脾祛濕之功益著；使以炙甘草，益氣和中、調(diào)和諸藥[1]375。凡有榮衛(wèi)氣虛、臟腑怯弱、心腹脹滿、全不思食、腸鳴泄瀉、嘔噦吐逆，便可進四君子湯，常服能健脾益氣、燥濕助運、進益飲食、溫和中焦。

1 內(nèi)科運用

內(nèi)科雜病調(diào)護的重點在于讓機體氣血處在一種和暢流轉(zhuǎn)的系統(tǒng)之中[2]，故能調(diào)整脾胃氣虛之四君子湯便是常用之方?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》談及：“四君子湯為氣虛者專設(shè)，參、術(shù)、苓、草，甘味溫性益胃，人之一生，蓋以胃氣為本，胃氣旺則五臟受蔭，胃氣傷則百病叢生?！盵3]596脾胃虛弱主癥頗多，多為面色萎黃、言微語輕、倦怠力乏、脈來虛弱者，就能用四君子湯。

1.1 脾胃氣虛諸癥 若見氣虛兼有內(nèi)傷積滯，或是氣停，或是痰阻，或是飲食內(nèi)停，就需在補中同時緩行消導(dǎo)之法。如飲食難化作酸而致內(nèi)傷虛熱，可在方中加炮姜[3]596；如治氣虛而兼氣滯者，方中加入陳皮，名五味異功散[3]597，能起異功，使補而不壅；若再加半夏，名六君子湯[3]597，可解氣虛而兼痰飲者，便是在四君子扶正之外，再兼以二陳祛痰飲之邪；六君子再加砂仁、藿香，名香砂六君子湯，治氣虛而兼嘔吐者[3]597。《醫(yī)宗金鑒》另就香砂之“香”予以變通探討，記載一方用木香替換藿香，可治氣虛痰飲，嘔吐痞悶，脾胃不和，變生諸證者[3]597。名老中醫(yī)連建偉教授提出，中虛有寒的胃脘腹部疼痛或泄瀉，將藿香替為木香即可[4]。書中還有一方名開胃進食湯，治不思飲食、少食不能消化、脾胃兩虛之證，即在六君子湯基礎(chǔ)上，加丁香、藿香、木香、蓮子、厚樸、縮砂、麥芽、神曲，共奏暢氣開胃消食之功[3]865。若是內(nèi)傷氣虛，濕多熱少，陽氣被抑，可用升陽益胃湯，在六君健脾祛飲之外，再加白芍、黃連、澤瀉、黃芪、羌活、獨活、柴胡、防風(fēng)[3]862。

1.2 中風(fēng) 若治中風(fēng)兼有痰熱、神志不清、舌強難語者，可用清熱化痰湯[3]846，即六君子加麥冬、石菖蒲、枳實、木香、竹茹、黃芩、黃連、南星、竹瀝、姜汁。此中風(fēng)為痰實夾脾虛，故以四君子為基礎(chǔ)方，加木香、枳實以利氣，陳皮、半夏、南星以化痰，黃芩、黃連以瀉熱，菖蒲、麥冬清心通心，姜汁、竹瀝通神明、去胃濁，則內(nèi)生中風(fēng)可愈。

1.3 其他內(nèi)科病癥 心脾傷于思慮，氣血耗損太過，常用方歸脾湯便是四君子加酸棗仁、遠志、木香、當歸、黃芪[3]872。久瘧后形體消瘦、脾胃氣弱，六君子法加截瘧之品草果，再入烏梅、生姜，方名四獸飲[3]870，可改善瘧后氣虛狀況，正合久病體虛后不忘補助氣血生化源頭之法。頭痛眩暈，若是氣血兼有風(fēng)痰者，即六君子加黃芪、干姜、黃柏、天麻、神曲、麥糵、澤瀉、蒼術(shù)[3]915。見痰厥者，咽喉中聲如牽鋸，稟賦充實之人可予常法，峻劑消痰；但遇平素氣血不足、脾胃虛弱者，為求不過傷其元氣，方用六君子加牙皂、白礬末以吐其痰[3]624，此攻補兼施之法最宜。

2 外科運用

外科病種范圍廣泛，多為皮膚或人體內(nèi)部筋骨筋膜損傷，實際為外傷導(dǎo)致氣血耗損。人之命脈，全賴氣血，氣血榮與不榮，關(guān)乎病勢去向，故外科治病，調(diào)養(yǎng)氣血尤為關(guān)鍵，治外勿忘護內(nèi)，書中外傷方藥內(nèi)外兼治，療效更佳。外科疾病見有氣虛表現(xiàn)，均可選用四君子湯。

2.1 潰瘍后諸癥 外科潰瘍后，若見氣虛癥狀，依常法加味運用：脾虛氣滯用異功散；氣虛夾痰用六君子湯；脾胃氣虛痰飲嘔吐宜香砂六君子湯；無痰見嘔逆者，四君子加丁香、沉香[3]1322?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中對潰后一系列癥狀有對應(yīng)的遣藥運用：若潰后氣虛有寒，四君子加肉桂、附子溫中；潰后伴瀉者，加訶子、肉豆蔻；潰后見食少伴咳嗽，加桔梗、麥冬、五味子；潰后患者自覺渴者，加干葛；潰后兼有食傷脾胃，加山楂、神曲、谷芽[3]1323。馬刀瘰疬潰破后，出現(xiàn)食少泄瀉者，也可遵前法，進香砂六君子湯[3]1393。生于臍上七寸之幽癰，潰破后出現(xiàn)朝寒暮熱、食少作瀉、胸痞痰涌，是肺、脾、胃俱虛，服六君子湯可退諸癥[3]1476。

2.2 癰疽 脾癰患者服清熱通利方藥后，待脾經(jīng)郁滯通利，見二便自調(diào)后，進六君子湯扶脾調(diào)理[6]1497。生于會陽穴之懸癰毒，見脾虛不食之象，取六君子湯[3]1528。肋部生疽，一名夾熒疽，肝經(jīng)火毒郁，潰破之后；或胃氣本就被傷；或感受寒邪誘發(fā)，作嘔吐者，均可用香砂六君子湯壯其胃氣[3]1487。股外側(cè)生疽，由風(fēng)、濕、寒凝結(jié)所成，見胃弱食少，宜香砂六君湯去砂仁加當歸[3]1559。手指關(guān)節(jié)所生蜣螂蛀，多為脾虛日久，寒氣痰濕互結(jié)與此，初發(fā)之時先服六君子湯益氣化痰除濕[3]1523，預(yù)后更佳。

2.3 傷損后諸癥 傷損之后，癥狀頗多，其中與氣分牽扯復(fù)雜。出血者，因中氣虛弱，血無所附則妄行，可選加味四君子湯[3]1983；出血過多后，出現(xiàn)發(fā)熱，其脈沉微，按之軟弱，可在四君子湯中加炮姜、附子除其熱[3]1985。傷損之后見胸腹痛兼覺悶者，還需辨其證型，酌情加減，如其喜手摸胸腹，為肝火傷脾，四君子加柴胡、山梔；若見胸脅悶痛、少思飲食，為肝脾氣傷，四君子加川芎、當歸、柴胡、山梔、牡丹皮；若胸腹脹滿，兼不思飲食，為肝脾氣滯，六君子加柴胡、川芎、當歸[3]1987。若痛在腹部為主，下之胸脅反痛者，四君子加川芎、當歸補肝血；下之欲嘔者，六君子湯加當歸補其胃氣；下之泄瀉者，六君子加肉果、補骨脂可增益脾腎[3]1988。傷損之后出現(xiàn)眩暈，或是中氣被傷，或是血失過多，伴有腹脹嘔吐癥狀，六君子湯可解[3]1989；若是傷損之后單純的嘔吐，四君子湯加當歸、半夏、生姜；若是氣血同病，需六君子湯外加補血之當歸[3]1991。

3 婦科運用

婦科病涉及經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，婦人以養(yǎng)血和血為貴，尤在涇[5]在《金匱要略心典》中提出：“婦人以血為主，而血以中氣為主?！鄙此ト酰酂o所生，四君子湯能補養(yǎng)脾胃之氣，在治療婦人病時有所裨益。四君子湯及其衍化方在《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中出現(xiàn)次數(shù)頗多，調(diào)氣分可補氣虛、理氣滯、行痰阻、降氣逆，氣分平和則血分亦安。

3.1 月經(jīng)病 《素問·上古天真論》述女子從二七之“任脈通，太沖脈盛，月事以時下”至七七之“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，月事時下，則女子無虞；月經(jīng)不調(diào)，故生百病?！夺t(yī)宗金鑒·調(diào)經(jīng)門》中列方如下：“補養(yǎng)元氣四君子，參苓術(shù)草棗生姜，異功加陳兼理氣，虛痰橘半六君湯。嘔吐香砂六君子，渴瀉七味藿葛香?！盵3]936另有七味白術(shù)散治療經(jīng)行渴瀉[3]939。

3.2 帶下病 婦人常見之帶下病，《傅青主女科》論帶下之產(chǎn)生，因暗耗傷及帶脈，氣虛不能化經(jīng)水，加以脾虛、肝郁、濕盛、熱郁等因素，遂成濕癥?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中論及婦人帶下見黃淡者，可行六君或歸脾法[3]954。若是調(diào)護帶下病日久，婦人一生之氣已衰者，可再辨證施治合用四君子湯。

3.3 妊娠病 婦人胎產(chǎn)調(diào)護亦不可忽略脾胃之氣的重要性，傅青主[6]在《傅青主女科》言：“但生血而不知生氣也，則脾胃衰微，不勝頻嘔，猶恐氣虛則血不易生也?！闭劦木褪鞘廊嗽谥翁デ爸T癥時，多偏向補肝生血，但不知胎產(chǎn)時脾胃也漸衰微，出現(xiàn)頻嘔等癥，可用生脾胃之氣來增強效果。如妊娠之后出現(xiàn)惡阻、心煩又有頭目眩暈，伴有嘔吐者，可在六君子湯中再加藿香、枇杷葉、砂仁、枳殼、生姜[3]969。氣虛見胎動不安，辨其證后，將四君子與安胎之法合用，其效更佳。妊娠時，素體稟賦不足，懷胎五六月，胎萎不長，可予六君子湯補元氣助胎生長[3]976。

3.4 產(chǎn)后病 產(chǎn)后氣血俱脫，脾胃虛弱，諸癥叢生，四君法亦有用武之地。如產(chǎn)后見脅痛，若為氣病而脅痛，四君子加柴胡、青皮可解其痛[3]990，取其疏肝行氣之效。若產(chǎn)婦因脾虛不能化食而停食發(fā)熱，以六君子湯恢復(fù)其脾胃之力即可[3]991，產(chǎn)后傷食嘔吐亦可用此法。若產(chǎn)后血虛兼夾氣虛，表現(xiàn)為發(fā)熱同時夾雜嘔吐脹悶，兼有倦怠氣乏，氣傷更甚，宜加味異功散，即在異功散的基礎(chǔ)上加山楂、神曲、厚樸、生姜[3]993。

4 幼科運用

幼兒仍處于人之起始階段，一身之氣未充，臟嬌腑嫩，脾胃運化功能未發(fā)育完全，但對氣血需求迫切，故脾胃?，F(xiàn)不足之象。四君子湯常補幼兒之脾胃之氣，氣充則運健，故臨證見幼兒食少納呆，可加減運用。

4.1 驚風(fēng) 古代兒科四大證“麻、痘、驚、疳”，其中驚風(fēng)為兒科較危急之證，錢乙[7]的《小兒藥證直訣》言：“驚風(fēng)分急慢，陰陽異證，辨而治之，急驚合涼瀉，慢驚合溫補?！薄夺t(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》驚風(fēng)篇就有六君子加柴胡、赤芍、鉤藤治療夾熱夾痰之慢驚風(fēng)，適用于脾虛木乘兼有風(fēng)痰偏盛。六君子補益脾胃又祛痰，柴胡、赤芍疏肝柔肝，再加鉤藤祛風(fēng)定驚[3]1067。慢驚風(fēng)若有陽氣更衰之勢，又稱“慢脾風(fēng)”，幼兒多面唇青紫、閉目搖頭、肢冷昏睡，可用溫中補脾方[3]1068，組方為六君子加黃芪、干姜、附子、砂仁、肉桂、白芍、丁香。

4.2 脾胃諸癥 幼兒病痰飲兼吐，既能成痰壅胸中之象，后天之本必不足，又有氣逆嘔吐，宜香砂六君子補脾胃氣、導(dǎo)氣降逆[3]1089。若見脾胃氣虛之外，伴有泄瀉，又有肌熱作渴之象，尤以小兒多見，四君子加藿香、木香、葛根，成七味白術(shù)散[3]870。方中借木、藿之芳香，佐四君入脾，其功更捷；以葛根甘寒，直走陽明，解肌熱而除渴。幼兒單有嘔吐之癥，不能一味催吐止吐，應(yīng)辨其虛實，若其病由胃弱而成，四君子方再加丁香、沉香可止虛吐[3]1090。幼兒胃脘自覺脹氣，或難以言表，宜辨虛實，虛宜補瀉兼施，可用四君子湯再加香附、厚樸，再引以生姜[3]1136。

4.3 五硬及痘疹 五硬之證，多為幼兒陽氣不能輸布，手足冷徹強直，若為肝木乘脾，可有胸膈牽連痛，選六君子湯加味[3]1152，方為六君子加炮姜、肉桂、升麻、柴胡。《醫(yī)宗金鑒·痘疹心法要訣》述痘疹兼痢疾，痘疹必定滯黯無色，痢若為白，當以氣病論治，四君子加陳皮、木香調(diào)暢氣分，輔以黃連、黃芩清熱除濕，能有神效[3]1231。

5 結(jié)語

四君子湯為治療脾胃氣虛之基本方，方意精簡，現(xiàn)代臨床應(yīng)用范圍廣泛，如消化系統(tǒng)疾病的胃脘痛、泄瀉、功能性消化不良、消化性潰瘍、慢性結(jié)腸炎等責(zé)之脾胃氣虛者[1]379。脾胃既能居中主土，與五臟六腑都能相互聯(lián)系、相互影響，脾胃之氣就是人體氣機的根本保障[8]，故調(diào)養(yǎng)脾胃的四君子湯及其衍化方覆蓋臨床多科。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》中張璐所言：“故凡病久虛不愈，諸藥不效者，惟有益胃、補腎兩途。故用四君子，隨證加減，無論寒熱補瀉，先培中土，使藥氣四達，則周身之機運流通，水谷之精微敷布，何患其藥之不效哉！是知四君子為司命之本也。”[3]597四君子湯及其衍化方運用廣泛，既適用常見的嘔吐、泄瀉、脹氣、中風(fēng)、發(fā)熱、眩暈、月經(jīng)、帶下等，也對潰瘍、癰疽、驚風(fēng)、五硬等不常見的病癥有所裨益，書中所涉及病名多達30余種。另外，其衍化方，具方名者不下10首，多為后世流傳，奉為良方，如異功散、六君子湯、香砂六君子湯、七味白術(shù)散、歸脾湯、四獸飲、升陽益胃湯等。書中記載的四君子湯及其衍化方遣藥精妙，加味運用方法多達30余種，法多且效佳，氣滯行氣、陽虛溫中、熱盛苦瀉、痰聚化痰、濕阻利水、食停消食、血虛或瘀，則活血補血，兼顧五行生克之理，勿忘肝脾關(guān)系。《醫(yī)宗金鑒》卷帙浩繁，卻定是體大思精之作，內(nèi)容均是經(jīng)過明醫(yī)理者字斟句酌而成，非一家之言，其療效必定也經(jīng)過杏林先賢臨床驗證。近代浙江醫(yī)家對四君子湯及衍化方的使用同樣普遍，如裘吉生治療便血、泄瀉[9]143，金子久治療脘痛肢冷[9]91，阮懷清治療噫噯嘔惡[9]50等。筆者對書中所記載的四君子湯及其衍化方的臨床運用進行整理歸納，多實為穩(wěn)妥成熟之法，可學(xué)之用之，既不負前人栽樹之功績，也能有助現(xiàn)代臨床借鑒。