高祥福教授運(yùn)用二型九證辨治系統(tǒng)性紅斑狼瘡情志病變的經(jīng)驗(yàn)

冉婷 高祥福

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是以多種自身抗體產(chǎn)生及免疫復(fù)合物形成，引起不同靶器官損害為特征的慢性復(fù)發(fā)-緩解性自身免疫性疾病，可導(dǎo)致全身多系統(tǒng)病變[1]。神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatric SLE，NPSLE）是SLE最常見的并發(fā)癥之一，以急性狂亂狀態(tài)、焦慮癥、認(rèn)知功能障礙、情感障礙和精神病等為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)在疾病病程的任意階段[1]。研究發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮抑郁等心理問題很大程度上影響著SLE的疾病活動(dòng)程度以及患者的生活質(zhì)量[2]。SLE相當(dāng)于中醫(yī)之“陰陽毒”，是機(jī)體感受毒邪致使陰陽失調(diào)，從而引起的一種主要表現(xiàn)為面部紅斑、咽痛口瘡、關(guān)節(jié)疼痛，可伴臟腑損傷等全身病變的疾病，目前認(rèn)為七情內(nèi)傷是其發(fā)病的內(nèi)在誘因之一。

高祥福教授是浙江省名中醫(yī)，從事風(fēng)濕免疫疾病的臨床、教學(xué)、科研工作20余年，對SLE的病因病機(jī)、辨證論治有著獨(dú)到見解。高祥福教授臨證時(shí)重視SLE患者情志病變的診治，并總結(jié)出二型九證辨治體系中SLE情志病變的辨治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下，以饗讀者。

1 SLE情志病變病機(jī)探討

SLE病情紛繁多變，中醫(yī)辨證分型復(fù)雜。二型九證辨治體系來源于范永升教授研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納的陰陽毒（SLE）中醫(yī)診療方案（2017年版），目前已被臨床廣泛應(yīng)用[3]。其中，輕型和重型的劃分以是否影響臟腑作為依據(jù)。高祥福教授師從范永升教授，臨證中發(fā)現(xiàn)SLE各證中?？梢姷交颊卟煌潭鹊那橹井惓Ｗ兓?，并影響疾病診治及預(yù)后。《內(nèi)經(jīng)》言：“心……在志為喜……肺……在志為憂……脾……在志為思……肝……在志為怒……腎……在志為恐……”人體臟腑對外界刺激發(fā)生的反應(yīng)可表現(xiàn)為不同的情志變化，而臟腑病變導(dǎo)致的精氣表達(dá)失常也可出現(xiàn)情志變化；反過來過度情志表達(dá)也會(huì)耗傷臟腑而成病或?qū)е录膊∵w延不愈。《素問·湯液醪體論》云：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。”故高教授臨證時(shí)基于臟腑情志相關(guān)理論，針對SLE各證候中常出現(xiàn)的情志病變的病機(jī)進(jìn)行了總結(jié)探討。

1.1 熱毒熾盛證 主要表現(xiàn)為高熱、斑疹鮮紅、面赤、煩躁，甚或譫語神昏，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，小便黃赤、大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃燥，脈滑數(shù)或洪數(shù)。該證型中火熱之邪是主要致病因素之一，《素問·至真要大論》“病機(jī)十九條”言火熱致病者有九，其中“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”和“諸躁狂越，皆屬于火”皆言明火熱之邪對情志的影響?！端貑枴れ`蘭秘典論》有“心者，君主之官，神明出焉”的記載，即心主神明，火熱與心相通應(yīng)，入于營血，擾亂心神，可出現(xiàn)心煩失眠、狂躁不安、神昏譫語等病癥?！秱摗贰督饏T要略》中均對火熱之邪影響情志進(jìn)行了諸多論述分析，如《傷寒論》之“太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者”以及“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語”，《金匱要略》之陰虛內(nèi)熱“百合病者……意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行；飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無寒，如熱無熱……”等，均描述了實(shí)熱或虛熱引起的發(fā)狂、神昏譫語、精神恍惚等情志異常。

1.2 飲邪凌心證 主要表現(xiàn)為胸悶、氣短、心悸怔忡、心煩神疲、面晦唇紫、肢端怕涼隱痛，重者喘促不寧，下垂性凹陷性水腫，舌質(zhì)暗紅、苔灰膩，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀結(jié)代。水飲之邪是中醫(yī)常見病理產(chǎn)物，一旦產(chǎn)生，可隨氣運(yùn)行全身，上凌于心，輕則阻滯氣血，重則蒙蔽心神，出現(xiàn)心煩神疲等癥狀。同時(shí)，水飲之邪多與脾胃功能異常有關(guān)，反之又易困阻脾胃，致氣血化生不足，神失所養(yǎng)，又易出現(xiàn)健忘、失眠等情志異常。從臟腑病變來看，該證型主要影響心。心的生理功能包括主血脈、主神明。關(guān)于心主神明，《內(nèi)經(jīng)》明確立論“心主血脈”“心藏脈，脈舍神”“血者，神氣也”，提示血是神明的物質(zhì)基礎(chǔ)，“心主血脈”是“神明出焉”“神之變”的保證。《類經(jīng)》有云：“憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志隨心所使也?！盵4]可見情志的產(chǎn)生發(fā)乎于心，心通過主血脈以調(diào)節(jié)各臟功能，以適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境需要，從而產(chǎn)生各種不同情志變化。本證水飲之邪上凌于心，心主神明功能失常，常有失眠、多夢、神志不寧等癥。

1.3 痰瘀郁肺證 主要表現(xiàn)為胸悶、咳嗽氣喘、咯痰粘稠、心煩失眠，可伴咽干口燥，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。痰、瘀之邪為常見病理產(chǎn)物，其中痰濕之邪最易蒙蔽清竅，擾亂心神，影響神志[5]。如《丹溪心法·癲狂》所云：“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結(jié)于心胸間，治當(dāng)鎮(zhèn)心神，開痰結(jié)?！盵6]205《丹溪心法·癇》云：“癇證有五……無非痰涎壅塞，迷悶孔竅。”[6]203由此可見，痰濕是導(dǎo)致情志病變的重要因素之一，臨床可出現(xiàn)情志抑郁、表情淡漠、神識呆癡等癥狀，夾火則出現(xiàn)急躁易怒、心煩不寐，甚至狂亂妄語等癥狀；另外，痰濕之邪亦是脾胃虛弱、氣血津液運(yùn)化失司所致，其致病與水飲之邪多有相近，該證型影響的主要臟腑為肺。中醫(yī)認(rèn)為肺主氣，司呼吸，是氣的生成和氣機(jī)調(diào)暢的根本。肺調(diào)節(jié)氣機(jī)，朝百脈以助心行血，輔助心主神明；肺主宣發(fā)肅降，調(diào)動(dòng)全身氣機(jī)，促氣之輸布，助肝之疏泄。若肺的主氣功能失常，勢必影響一身之氣的生成與運(yùn)行，致臟腑功能失常，繼而出現(xiàn)各種病癥，包括情志病變，臨床表現(xiàn)為抑郁、心煩、失眠等。

《靈樞·平人絕谷》曰：“……血脈和利，精神乃居。”血是正常神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，七情、外感、內(nèi)傷等諸多因素皆可使血液運(yùn)行失常，導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生，而變生郁證、癡呆、不寐等情志病變[7]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中多有關(guān)于瘀血與情志病變的論述，如“平素和平，有病急躁，是血瘀”[8]25“無故愛生氣是血府血瘀”[8]26“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親屬，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯”[8]52等記載，均明確瘀血與情志病變有關(guān)，臨床表現(xiàn)為失眠、心煩、抑郁焦慮，甚則癲狂等癥狀。近年來研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能夠有效改善SLE患者神志狀態(tài)[9]。

1.4 肝郁血瘀證 主要表現(xiàn)為脅肋脹痛或刺痛、胸膈痞滿、腹脹、納差，或脅下癥塊、黃疸，或伴泛惡、噯氣，女性月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈弦細(xì)或細(xì)澀。本證病變臟腑在肝，從病機(jī)看，氣機(jī)郁滯、升降失常是情志病變基本病機(jī)，蓋因“百病皆生于氣”。肝主疏泄，能夠調(diào)暢氣機(jī)并調(diào)節(jié)情志，情志病變的臨床表現(xiàn)和治療都與肝關(guān)系密切[10]，誠如王孟英[11]《柳洲醫(yī)話》言：“七情之病，必從肝起?！绷硗?，如前所述，血是正常神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，且心主神明亦依賴于血，肝具有藏血功能，可助心行其主神明功能。肝氣郁結(jié)、疏泄不利所致情志病變臨床主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、易怒狂躁等癥狀。本證亦有氣機(jī)郁滯，無力推動(dòng)血行所致的血瘀表現(xiàn)，也可引起或者加重患者情志病變。

1.5 脾腎陽虛證 主要表現(xiàn)為面目四肢浮腫、面色無華、畏寒肢冷、腹?jié)M、納呆、腰酸、尿濁、尿少或小便清長，舌質(zhì)淡紅邊有齒痕或舌體嫩胖、苔薄白，脈沉細(xì)。本證病變在脾腎，且為陽虛之證，臨床亦可見情志病變。關(guān)于脾與情志病變的關(guān)系，前已詳述，而腎居于下焦，藏精而主志，也與神志具有密切相關(guān)性。腎藏精生髓，髓充腦竅是神志活動(dòng)產(chǎn)生的基礎(chǔ)，如《靈樞·本神》中言：“腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實(shí)則脹。五臟不安……”若腎氣虧虛，精藏不調(diào)，腦髓失養(yǎng)，則影響五臟神，從而出現(xiàn)情志病變，表現(xiàn)為焦躁不安等。

陽氣具有溫煦、推動(dòng)、興奮、升騰、發(fā)散等作用，在人體生命活動(dòng)中起著重要作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣枤庹撸珓t陽神，柔則養(yǎng)筋?！碧崾娟枤饩哂袪I養(yǎng)神志的作用，神志活動(dòng)與陽氣密切相關(guān)。陽氣異常所致的情志病變，以陽盛者較多，如《靈樞·行針》：“重陽之人，熇熇高高，言語善疾，舉足善高，心肺之臟氣有余，陽氣滑盛而揚(yáng)，故神動(dòng)而氣先行?！庇秩纭端貑枴ば魑鍤庹摗罚骸靶叭胗陉杽t狂……”本證中脾腎虛衰，腎為先天之本，腎虛而“先天陽氣”不足；脾胃為后天之本，《素問·陰陽別論篇》有“所謂陽者，胃脘之陽也”的說法，先天陽氣賴于脾胃陽氣溫養(yǎng)補(bǔ)充而得以延續(xù)，脾胃虛弱則陽氣乏源而致虛弱。陽氣虛弱，無以養(yǎng)神，也易發(fā)情志病變?！毒霸廊珪吩唬骸皻鉃殛?，陽主神也?！盵12]《張氏醫(yī)通》曰：“陰中之火虛，則病在神氣，蓋陽衰則氣去，故神志為之昏亂?！盵13]陽氣虛弱會(huì)產(chǎn)生嗜睡、失眠及煩躁等臨床表現(xiàn)。《靈樞·口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑?！薄秱摗分杏小盎鹉嫦轮?，因燒針煩躁者”“傷寒脈浮，醫(yī)者以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者”“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝夜煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者”等記載，均是由醫(yī)者失治誤治而使人體內(nèi)陽氣虛弱，繼而出現(xiàn)的煩躁、驚狂、失眠等情志病變。

1.6 風(fēng)痰內(nèi)動(dòng)證 主要表現(xiàn)為眩暈頭痛、目糊體倦、面部麻木，重者突然昏仆、抽搐吐涎，舌質(zhì)暗苔白膩，脈弦滑。本證風(fēng)痰為病，最早見于《諸病源候論》，書中有云：“痰水結(jié)聚不散，而陰氣逆上，上與風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭，即令頭痛，或數(shù)歲不已，久連腦痛，故膈痰風(fēng)厥頭痛。”[14]說明痰濕之邪可隨風(fēng)走竄，上犯巔頂，風(fēng)痰壅塞腦竅脈絡(luò)，導(dǎo)致中風(fēng)、眩暈、頭痛、昏迷等證。《圣濟(jì)總錄》云：“風(fēng)痰之病，得于氣脈閉塞，水飲積聚。其狀雖有冷熱之異，至于心胸痞隔，飲食不化，則一也。蓋風(fēng)壅氣滯，三焦不和，則水飲易為停積，風(fēng)能生熱，壅亦成痰，是故有頭目不利，神思昏濁之候?！盵15]提示臨床可見風(fēng)痰所致眩暈、神昏等表現(xiàn)。

1.7 陰虛內(nèi)熱證 主要表現(xiàn)為持續(xù)低熱、盜汗，面顴潮紅、局部斑疹暗褐，口干咽燥、腰膝酸軟、脫發(fā)、眼睛干澀或視物模糊、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，舌質(zhì)紅、苔少或光剝，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。本證病變臟腑在肝腎，其與神志活動(dòng)相關(guān)性均已詳述，其病變病機(jī)為陰虛內(nèi)熱，臨證多見抑郁、易怒，肝失條達(dá)，可見長太息；陰虛生風(fēng)，可見心神不定、激越等；累及心肺，可見常欲默默、神情恍惚等。

1.8 風(fēng)濕熱痹證 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，四肢肌肉酸痛或困重，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。本證臨證少見情志病變，每有見者多與濕邪相關(guān)，濕邪蒙蔽清竅，可見頭暈昏沉、頭目不清等；熱邪較盛，可見心煩不寐等表現(xiàn)。

1.9 氣血虧虛證 主要表現(xiàn)為神疲乏力、心悸、氣短、自汗、頭暈眼花，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱。本證臨證亦可見情志病變，但多病情較輕，往往與氣血虧虛、神失所養(yǎng)有關(guān)，多見神疲、少寐或嗜睡等。

2 SLE二型九證情志病變臨證用藥規(guī)律

SLE二型九證辨治法各證型的診治方案均已較完善，高教授臨證中多參照該方案辨治選方用藥，然而目前對于各證型中同時(shí)存在情志病變的診治方案中尚無系統(tǒng)總結(jié)。根據(jù)以上情志病變病機(jī)特點(diǎn)及個(gè)人臨證經(jīng)驗(yàn)，高教授總結(jié)了部分SLE情志病變臨證用藥規(guī)律。

因火熱為病者，如熱毒熾盛證中火熱擾亂心神所致的心煩失眠或狂躁不安、神昏譫語等，臨證多加梔子、淡豆豉、蓮子心以清心除煩；兼有狂亂不安者加生龍骨、生牡蠣以鎮(zhèn)驚安神。

因痰飲為病者，如飲邪凌心證、痰瘀郁肺證、風(fēng)痰內(nèi)動(dòng)證等證型均存在痰飲為病，常引起抑郁、表情淡漠、心煩不寐等，臨證多在原有治療方藥基礎(chǔ)上酌情應(yīng)用滌痰湯加減，尤其重視應(yīng)用石菖蒲、遠(yuǎn)志以開竅安神。

因瘀血為病者，如痰瘀郁肺證、肝郁血瘀證等證型均存在瘀血致病，常引起失眠、心煩，甚則癲狂等癥狀，臨證中多在基礎(chǔ)方藥基礎(chǔ)上酌情應(yīng)用桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參等活血化瘀藥物，并善用夜交藤、合歡皮解郁通絡(luò)、養(yǎng)心安神。

因濕熱蒙蔽清竅者，如風(fēng)濕熱痹證見頭暈昏沉、頭目不清、心煩不寐者，臨證酌情加用滑石、淡竹葉、通草、石菖蒲以清熱利濕、開竅醒神。

因氣血虧虛致神失所養(yǎng)，臨證見神疲、少寐或嗜睡者，歸脾湯基礎(chǔ)上酌情加用合歡皮、夜交藤，加強(qiáng)養(yǎng)心安神的功效。

又有臟腑相關(guān)情志病變者，如痰瘀郁肺證中善加桔梗、枳殼以調(diào)理肺之氣機(jī)宣降；如郁而化熱擾心致心煩、失眠、精神恍惚者，加知母、百合以潤肺清熱、寧心安神；飲邪凌心證中善加茯苓、茯神以治水火不濟(jì)之心煩、失眠、健忘等；肝郁血瘀證中則酌情加用柴胡疏肝散，以增強(qiáng)疏肝解郁之力；脾腎陽虛證加甘松、鹿角霜以溫陽理氣、益智安神；陰虛內(nèi)熱者則善用酸棗仁、柏子仁、何首烏、刺蒺藜以養(yǎng)陰安神。

SLE多為多因素致病，且多臟腑受損，辨證難度大，然心主神明，為五臟六腑之大主；肝主疏泄，調(diào)暢情志，故臨證治宜安心定志、養(yǎng)肝疏肝為主，并重視整體調(diào)整[16]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者王某，女，35歲，因“反復(fù)面部紅斑4年余，睡眠障礙1周”于2018年9月15日初診?；颊?年余前無明顯誘因出現(xiàn)面部兩顴紅斑，伴光過敏、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、口腔潰瘍。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，輔助檢查：抗核抗體1：320，抗雙鏈DNA抗體（+），抗Sm抗體（+），抗核蛋白抗體（+），抗 Sj?gren綜合征A（Sj?gren syndrome A,SSA）抗體（-），抗SSB抗體（-）；免疫功能：IgG 21.3g·L-1，IgM 2.13g·L-1，補(bǔ)體C3 0.33g·L-1，補(bǔ)體C4 0.04g·L-1。予強(qiáng)的松片每日50mg、羥氯喹每日400mg口服治療。1年以來，激素減量至2.5mg，后自行停藥，未再服用任何藥物。2個(gè)月前患者再次出現(xiàn)面部紅斑，1周前出現(xiàn)入睡困難、心慌胸悶、盜汗、血壓升高，最高190/95mmHg?？淘\：顏面鼻翼兩旁、雙頰暗紅色水腫性斑，伴脫發(fā)、光過敏、膝關(guān)節(jié)酸痛、精神萎靡、情緒低落，夜寐差、納可，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：1.SLE；2.焦慮障礙。中醫(yī)診斷：陰陽毒，證屬陰虛內(nèi)熱、毒蘊(yùn)血絡(luò)。西醫(yī)治療予甲潑尼龍片口服，32mg/次，1次/日；羥氯喹，200mg/次，2次/天。中醫(yī)治療宜滋陰解毒、涼血消斑，予青蒿鱉甲湯加減。處方：青蒿30g，醋鱉甲12g，知母10g，生地15g，丹皮12g，升麻6g，凌霄花10g，僵蠶9g，佛手9g，茯苓15g，柴胡9g，酸棗仁15g，柏子仁12g，生甘草9g。共14劑，水煎服，每日1劑。

2019年9月29日復(fù)診。面部紅斑減退，關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，胸悶心慌及夜間盜汗改善，血壓平穩(wěn)，焦慮癥狀較前好轉(zhuǎn)，納差，舌紅苔白膩，脈細(xì)。上方去知母、凌霄花，加陽春砂6g。共14劑，水煎服，日1劑。

2019年10月13日三診。面部紅斑減退，焦慮癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，夜寐安，感咽喉疼痛，舌暗紅苔薄，脈浮細(xì)。上方去陽春砂，加金銀花12g、蘆根15g、桔梗5g。共14劑，水煎服，日1劑。諸證緩解，后長期服用中藥，病情穩(wěn)定。

按：本患者初診以面部紅斑為主要表現(xiàn)，伴光過敏、口腔潰瘍、脫發(fā)，本次以再發(fā)紅斑、睡眠障礙入院，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，辨證以陰虛內(nèi)熱、毒蘊(yùn)血絡(luò)為主，參照前病機(jī)所述，臨證見抑郁、煩躁不安，高教授治療以滋陰解毒、涼血消斑為急，予青蒿鱉甲湯加減，同時(shí)針對患者情志病變以佛手、柴胡疏肝解郁，并酸棗仁、柏子仁養(yǎng)陰安神。二、三診根據(jù)患者癥狀變化對癥加減，持續(xù)予疏肝解郁、養(yǎng)陰安神治療，患者紅斑及關(guān)節(jié)癥狀等逐漸好轉(zhuǎn)，睡眠及焦慮情況亦逐步改善，療效顯著。

4 結(jié)語

精神情志相關(guān)的并發(fā)癥很大程度上影響了SLE疾病活動(dòng)程度及患者生活質(zhì)量。高教授基于臟腑情志相關(guān)理論，對于二型九證辨治方案中各證型存在的情志病變的病機(jī)進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，認(rèn)為臟腑功能異常、氣血陰陽虛衰及病理產(chǎn)物形成均可引起相關(guān)的情志病變，并根據(jù)各證型情志病變病機(jī)，針對性地總結(jié)了臨證用藥規(guī)律，同時(shí)強(qiáng)調(diào)SLE辨證難度大，臨證中應(yīng)重視整體調(diào)整，善用安心定志、養(yǎng)肝疏肝法。用藥方面臨證善于運(yùn)用藥對，靈活加減，臨床效果顯著，值得學(xué)習(xí)借鑒。