淺析關(guān)于意外險(xiǎn)中猝死是否賠付的研究

宋依然 高龍威

[摘 要]近年來，猝死案件可以說是意外傷害保險(xiǎn)糾紛中最富有爭議的案件類型。通過對(duì)近幾年猝死案件的分析，得出案件爭議的焦點(diǎn)大多為猝死是否屬于意外傷害保險(xiǎn)、保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人舉證責(zé)任問題、保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款問題。文章依據(jù)近幾年猝死案件的法院判決書，對(duì)類似案件的審理思路做比較進(jìn)而總結(jié)出影響賠付結(jié)果的因素，并以此為基礎(chǔ)提出改變當(dāng)前局面的建議，以期對(duì)我國以后猝死案件的處理提供一種新的解決思路。

[關(guān)鍵詞]猝死;意外傷害保險(xiǎn);免責(zé)條款;舉證責(zé)任

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.31.049

1 猝死的含義以及與意外傷害的關(guān)系

由于“猝死是否屬于意外保險(xiǎn)賠付范圍”在保險(xiǎn)中的定義十分模糊，因此“猝死賠不賠”常常成為保險(xiǎn)人和受益人爭論的焦點(diǎn)。在實(shí)例中，保險(xiǎn)人常引用世界衛(wèi)生組織WHO的猝死定義

世界衛(wèi)生組織WHO的猝死定義：“平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死。”目前公認(rèn)的是發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡者多為心源性猝死。，認(rèn)為猝死是患者“因病突然死亡”，并以此為由拒絕賠償。但筆者認(rèn)為，各行各業(yè)對(duì)猝死都有各不相同的定義，這些定義只能說明猝死僅是死亡的一種表現(xiàn)形式，不能說明誘發(fā)猝死的因素是疾病，更不能成為猝死是否應(yīng)被賠付的法律依據(jù)。

筆者認(rèn)為可將猝死的因素分為“病理性因素”和“非病理性因素”兩種，即猝死可以由疾病引起，但是也不排除由除疾病以外的外界事故因素誘發(fā)。由于意外傷害包括“非病理性因素”，不包括“病理性因素”，所以在舉證充分的條件下，保險(xiǎn)人可以不賠付“病理性猝死”。

2 影響保險(xiǎn)公司賠付的因素

在無訟網(wǎng)上瀏覽了近五年的相關(guān)案例后，筆者發(fā)現(xiàn)除個(gè)別案件的受益人因舉證不當(dāng)而敗訴外（保險(xiǎn)公司不賠），絕大多數(shù)法院均判保險(xiǎn)人承擔(dān)全部責(zé)任（即保險(xiǎn)公司賠付）。為什么意外傷害保險(xiǎn)糾紛中的猝死案件在爭議度極高的前提下，其判決結(jié)果還能呈現(xiàn)出一邊倒的局勢？筆者排除個(gè)案的特異性之后，提煉出了以下兩點(diǎn)影響判決結(jié)果的因素。

2.1 被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人是否及時(shí)舉證

對(duì)于案件中舉證責(zé)任的問題，實(shí)務(wù)中往往有兩種觀點(diǎn)。第一，被保險(xiǎn)人猝死，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的前提是被保險(xiǎn)人因?yàn)橐馔鈧Χ劳?。若受益人要求保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)《民事訴訟法》“誰主張誰舉證”基本原則，則要求受益人證明被保險(xiǎn)人猝死為“非病理性因素”導(dǎo)致的猝死。第二，雖然原則上由受益人舉證，但由于受益人本身對(duì)保險(xiǎn)條款等法律條文、法律名詞理解的局限性，所以往往被保險(xiǎn)人在出現(xiàn)猝死事故后，受益人只需及時(shí)提供足夠的初步證據(jù)證明被保險(xiǎn)人意外死亡即可，由保險(xiǎn)人查證其是否存在“病理性因素”導(dǎo)致的猝死，或被保險(xiǎn)人是否存在騙保，舉證是否真實(shí)。在眾多案件中，大多采用第二種觀點(diǎn)。往往是受益人提供初步證據(jù)證明被保險(xiǎn)人系意外死亡，保險(xiǎn)人再進(jìn)行舉證反駁。

綜合眾多判決書來看，若受益人在被保險(xiǎn)人猝死發(fā)生后第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司報(bào)險(xiǎn)，并提供理賠材料、經(jīng)司法鑒定的尸檢證明等證據(jù)證明被保險(xiǎn)人系意外死亡，而保險(xiǎn)人又未對(duì)被保險(xiǎn)人的死因進(jìn)行查明，無法證明其不是意外死亡，法院通常會(huì)判定保險(xiǎn)公司敗訴;若保險(xiǎn)人有充分的證據(jù)證明被保險(xiǎn)人是由“病理性因素”猝死或者受益人提供虛假信息，被保險(xiǎn)人敗訴的可能性更大;若在被保險(xiǎn)人猝死發(fā)生后，保險(xiǎn)人及時(shí)進(jìn)行查證，但受益人在未經(jīng)保險(xiǎn)人同意下就將被保險(xiǎn)人下葬或火化，造成無法進(jìn)一步查明被保險(xiǎn)人死因的情況下，則歸咎于受益人的責(zé)任，判定被保險(xiǎn)人敗訴。

即受益人及時(shí)舉證，能提供具有法律認(rèn)定效力的尸檢證明被保險(xiǎn)人為意外猝死。保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人為“病理性因素”猝死，或者受益人提供虛假證據(jù)隱瞞事實(shí)，這種情況下會(huì)判定受益人敗訴;而在保險(xiǎn)人查證不及時(shí)造成無法提供有效證據(jù)證明被保險(xiǎn)人為“病理性因素”猝死，或履行了保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)履行的查證義務(wù)后，仍無法查明被保險(xiǎn)人的死因時(shí)，應(yīng)當(dāng)判定保險(xiǎn)人敗訴。

2.2 保險(xiǎn)人是否將“猝死不賠”列入免責(zé)條款并盡到明確說明義務(wù)

分析近幾年的猝死理賠案例后，筆者發(fā)現(xiàn)大部分保險(xiǎn)人并未將猝死是否賠付的問題明確寫入免責(zé)條款。即使部分保險(xiǎn)人將“猝死不賠”寫入了免責(zé)條款，也難免會(huì)存在以下兩方面的問題：一是未寫明不賠付“非病理性猝死”，只是含糊的表達(dá)“猝死不賠”。二是盡管保險(xiǎn)合同中明確寫明“猝死不屬于意外傷害，不予賠付”，但是保險(xiǎn)人沒有對(duì)被保險(xiǎn)人盡明確說明義務(wù)。這就引發(fā)了“意外傷害保險(xiǎn)是否包括猝死”和“合同上的猝死不賠條款是否有效”的爭議。

對(duì)于第一種問題，實(shí)務(wù)中保險(xiǎn)人往往依據(jù)“猝死不屬于意外傷害的承保范圍”舉證而對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行拒賠。但實(shí)際上對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋，該保險(xiǎn)免責(zé)條款中“猝死不賠”僅限制解釋為“病理性因素”不賠付，“非病理性因素”賠付，即保險(xiǎn)公司仍要承擔(dān)“非病理性猝死”賠付的責(zé)任。對(duì)于第二種問題，實(shí)務(wù)中保險(xiǎn)人在免責(zé)條款中寫明“猝死不賠”時(shí)通常存在沒有對(duì)猝死的含義進(jìn)行明確解釋、沒有加粗加黑、沒有對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行充分的解釋和說明并確保被保險(xiǎn)人理解知情并同意等問題。這一現(xiàn)象發(fā)生在網(wǎng)上投保的居多，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人無法確定是被保險(xiǎn)人自己通過電子設(shè)備進(jìn)行投保，也就無法確定被保險(xiǎn)人已知情其免責(zé)條款。

在實(shí)例中，以上兩種情況均被歸因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人的責(zé)任，判定保險(xiǎn)人賠付受益人。

3 針對(duì)當(dāng)前局面提出的建議

3.1 加強(qiáng)受益人盡先行義務(wù)的意識(shí)

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十二條規(guī)定，受益人具有前期舉證的先行義務(wù)。所以在被保險(xiǎn)人猝死事件發(fā)生時(shí)，受益人有責(zé)任及時(shí)通知保險(xiǎn)人并向保險(xiǎn)人提供初步的理賠材料。在保險(xiǎn)人對(duì)其理賠要求存在異議時(shí)，受益人也有義務(wù)配合保險(xiǎn)人完成進(jìn)一步的調(diào)查取證。

然而在現(xiàn)實(shí)生活中，受“死者為大，入土為安”等傳統(tǒng)觀念的影響，在保險(xiǎn)人要求進(jìn)行尸檢鑒定時(shí)，被保險(xiǎn)人家屬往往不愿接受保險(xiǎn)人提出的尸檢要求，僅提供被保險(xiǎn)人過往病例和《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》作為說明被保險(xiǎn)人系“非病理性猝死”的證據(jù)。但其實(shí)這是不恰當(dāng)?shù)?。首先，醫(yī)生作為醫(yī)療體系的在職人員僅能辨別被保險(xiǎn)人是否為猝死，并不能確認(rèn)被保險(xiǎn)人猝死的原因一定是疾病，而非其他因素。其次，醫(yī)學(xué)鑒定和法醫(yī)學(xué)鑒定是有區(qū)別的，于法律地位而言，只有法醫(yī)學(xué)鑒定所得出的報(bào)告具有獨(dú)立的證據(jù)作用。

綜上所述，受益人應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變觀念，主動(dòng)配合保險(xiǎn)人完成尸檢鑒定的義務(wù)，根據(jù)尸檢報(bào)告的結(jié)果維持自己的合法權(quán)益。在保險(xiǎn)公司不作為的情況下，受益人甚至可以主動(dòng)要求保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行尸檢鑒定，防止自身出現(xiàn)舉證不利的情況，影響對(duì)自身合法權(quán)益的維護(hù)。

3.2 完善保險(xiǎn)銷售流程

現(xiàn)行多數(shù)保險(xiǎn)公司會(huì)將“猝死不賠”納入意外傷害保險(xiǎn)的免責(zé)條款，但由于保險(xiǎn)銷售流程不規(guī)范或保險(xiǎn)合同本身存在一些漏洞，經(jīng)常導(dǎo)致該條款法律效力丟失。所以若想讓保險(xiǎn)公司“猝死不賠”的免責(zé)條款發(fā)揮法律效力，保險(xiǎn)人應(yīng)雙管齊下，從兩方面入手調(diào)整：首先是對(duì)保險(xiǎn)銷售人員進(jìn)行基礎(chǔ)培訓(xùn)，設(shè)置嚴(yán)格的業(yè)務(wù)審查機(jī)制和獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)禁銷售人員代為投保。在投保人購買保險(xiǎn)時(shí)，銷售人員也應(yīng)對(duì)賠付范圍和后續(xù)的賠付流程進(jìn)行詳盡的講解。尤其是涉及免責(zé)條款的地方，應(yīng)要求銷售人員對(duì)投保人進(jìn)行特殊說明，確保投保人在明確了解什么情況不予賠付的前提下，讓投保人親自簽署免責(zé)內(nèi)容。其次是在合同內(nèi)容中對(duì)“猝死不賠”等免責(zé)條款進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條之規(guī)定，免責(zé)條款未做提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。所以保險(xiǎn)人應(yīng)在書面合同中對(duì)免責(zé)內(nèi)容加粗字體或放大字號(hào)。對(duì)于網(wǎng)上銷售的保險(xiǎn)產(chǎn)品，也以彈窗等網(wǎng)頁形式進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。

3.3 保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)處理受益人的出險(xiǎn)要求

當(dāng)受益人要求出險(xiǎn)時(shí)，若保險(xiǎn)人認(rèn)為被保險(xiǎn)人死亡原因不明確，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取行動(dòng)對(duì)爭議事實(shí)進(jìn)行查明，并向被保險(xiǎn)人家屬釋明拒賠風(fēng)險(xiǎn)，提出尸檢的要求。否則在致死原因無法查明的情況下，法院會(huì)根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十二條第二款的規(guī)定，認(rèn)為保險(xiǎn)人舉證不力，應(yīng)對(duì)此承擔(dān)不利后果。

參考文獻(xiàn)：

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