CBL結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在乳腺外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

張芡　李仁喜　李勇　雷麗

摘? 要：目的? 探討以案例為基礎(chǔ)引導(dǎo)的教學(xué)（Case-Based Learning，CBL）結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized Patient，SP）在乳腺外科見習(xí)教學(xué)中的教學(xué)效果。方法? 研究對(duì)象為湘南學(xué)院3年級(jí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科4個(gè)班級(jí)，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組采用CBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，對(duì)照組使用單純CBL教學(xué)法。采取臨床綜合能力考核評(píng)分與教學(xué)滿意度問卷調(diào)查兩種形式進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量評(píng)估。結(jié)果? 臨床綜合能力考核評(píng)分結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組問診及體格檢查的實(shí)踐技能操作方面成績(jī)高于對(duì)照組（P<0.05），而問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)應(yīng)用CBL結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)法滿意度更高。結(jié)論? 在乳腺外科見習(xí)中，應(yīng)用CBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人可提高見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，且從各個(gè)方面提高值得在臨床教學(xué)實(shí)踐中推廣。

關(guān)鍵詞：CBL? 標(biāo)準(zhǔn)化病人? 乳腺外科? 見習(xí)教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1672-3791（2020）11（c）-0179-04

Application of CBL Combined with Standardized Patients in Breast Surgery Probation Teaching

ZHANG Qian1? LI Renxi1? LI Yong1? LEI Li2*

（1. Department of Basic Surgery， Affiliated Hospital of Xiangnan University; 2. Department of Internal Medicine， Affiliated Hospital of Xiangnan University， Chenzhou， Hunan Province， 423000 China）

Abstract： Objective To explore the effect of case-based learning （CBL） combined with standardized patient （SP） in breast surgery probation teaching. Methods? Four classes of clinical medicine major in grade 3 of Xiangnan University were randomly divided into experimental group and control group. The teaching quality was evaluated by clinical comprehensive ability assessment score and teaching satisfaction questionnaire. Results The results of clinical comprehensive ability assessment showed that the scores of practical skills and operation in the experimental group were higher than those in the control group? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（P<0.05）， while the questionnaire survey showed that the students in the experimental group were more satisfied with the teaching method of CBL combined with standardized patients. Conclusion? The application of CBL combined with standardized patients in breast surgery internship can improve the teaching quality of probation， and improve from all aspects， which is worthy of promotion in clinical teaching practice.

Key Words： CBL; Standardized patients; Breast surgery; Probation teaching

臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中不可缺少的一部分，在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的重要學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)。乳腺外科在外科學(xué)中是一門較特殊的臨床學(xué)科，乳腺外科的患者大部分為女性病人，由于患病部位為女性的第二性征——乳房，使得在臨床教學(xué)中存在患者的隱私與學(xué)生操作需要存在矛盾的想象，見習(xí)帶教存在困難。標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），又叫模仿病人者，是非從事醫(yī)技工作的普通人或癥狀較輕的病人。標(biāo)準(zhǔn)化病人是通過一定的專業(yè)培訓(xùn)后，能清晰、明白地表達(dá)出某種疾病的臨床癥狀和病史，并做出相應(yīng)的體征，可以扮演患者，發(fā)揮起教學(xué)評(píng)估或者指引者的功效[1]。標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用有利于緩解患者維權(quán)意識(shí)與醫(yī)學(xué)教育之間的矛盾。所以，筆者在湘南學(xué)院3年級(jí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的乳腺外科見習(xí)中采用CBL聯(lián)合SP教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，現(xiàn)將取得的教學(xué)效果報(bào)告如下。

1? 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年3月至2019年3月筆者學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)3年級(jí)4個(gè)班級(jí)本科生，其中男生103名，女生126名。隨機(jī)分組將2015級(jí)2個(gè)班級(jí)115名（男生51名，女生64名）學(xué)生分為對(duì)照組，平均年齡（21.73±0.985）歲;將2015級(jí)另外2個(gè)班級(jí)114名（男生52名，女生62名）學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)組，平均年齡（21.78±0.924）歲。兩組學(xué)生的年齡、性別等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且兩組的授課老師相同，兩組學(xué)生均經(jīng)過全國(guó)普通高校招生統(tǒng)一考試錄取入學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組學(xué)生具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)組：采用CBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法。具體操作如下：（1）準(zhǔn)備階段：①首先帶教老師與學(xué)生建立QQ群，在住院患者中選取符合乳腺外科教學(xué)大綱要求的病例，以“乳腺癌”為例，帶教的老師獲取患者相關(guān)資料。提前5～7天的時(shí)間將患者的病例資料上傳至QQ群文件;根據(jù)病例設(shè)置乳腺癌相關(guān)的幾個(gè)問題供學(xué)生進(jìn)行探討，例如“乳腺癌的病因有哪些？”“乳腺癌的分期，該患者乳腺癌如何分期？”“乳腺癌的治療及進(jìn)展”，問題應(yīng)該具有啟發(fā)意義，能夠激發(fā)學(xué)生的興趣。②標(biāo)準(zhǔn)化病人的準(zhǔn)備：對(duì)在校的師生中進(jìn)行采取自愿報(bào)名的方式，經(jīng)過層層考核和培訓(xùn)，確定5名師生為該課題所需的標(biāo)準(zhǔn)化病人，這5名標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)具備與專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化病人相同的特征，能夠模仿病人、指導(dǎo)學(xué)生等。提前將需要模仿的病人的相關(guān)資料交給標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行準(zhǔn)備、詳細(xì)培訓(xùn)。（2）授課階段：標(biāo)準(zhǔn)化病人根據(jù)教師提供的案例進(jìn)行病情的模仿和描述等，由其中1名學(xué)生進(jìn)行床旁問診和體查，其他學(xué)生進(jìn)行指出存在的問題和補(bǔ)充，再由帶教教師對(duì)病史進(jìn)行補(bǔ)充、詢問，以及對(duì)沒有按照規(guī)范進(jìn)行查體的學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)和再次示范。然后，學(xué)生回到教室對(duì)病例及問題進(jìn)行討論，教師根據(jù)學(xué)生的討論結(jié)果、整體的表現(xiàn)給予總結(jié)，并進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)充、糾正。每次課時(shí)均相同，但學(xué)生的討論、教師總結(jié)的內(nèi)容可能時(shí)間會(huì)有調(diào)整。

對(duì)照組：?jiǎn)为?dú)采用CBL教學(xué)方法。具體操作與實(shí)驗(yàn)組相同，僅問診、操作對(duì)象為病房真實(shí)病人。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）臨床綜合能力考核成績(jī)?cè)谡n程結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生采用相同的考核方式進(jìn)行比較，主要驗(yàn)證兩組學(xué)生在問診、體格檢查和病例分析方面是否有顯著性差異。問診和體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一來自該校診斷學(xué)教研室，病例分析考核試題出自乳腺外科出科考試試題，3個(gè)模塊各自滿分100分。

（2）自制《乳腺外科見習(xí)授課教學(xué)滿意度調(diào)查》對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。內(nèi)容包括提高實(shí)踐操作能力、提高病例分析能力、提高理論知識(shí)理解、提高臨床思維能力、提高醫(yī)患溝通能力的滿意度評(píng)分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分為5個(gè)等級(jí)，將滿意度分為非常滿意5分，滿意4分，不確定3分，不滿意2分，非常不滿意1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 考試成績(jī)統(tǒng)計(jì)分析

實(shí)驗(yàn)組（n=114）與對(duì)照組（n=115）臨床綜合能力考核成績(jī)比較結(jié)果見表1。結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組在問診及體格檢查的實(shí)踐技能操作方面成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的病例分析考題的成績(jī)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果分析

《乳腺外科見習(xí)授課教學(xué)滿意度調(diào)查表》用來對(duì)實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，這次的問卷發(fā)放229份，回收219份，回收率約為95.6%，且均為有效問卷，調(diào)查結(jié)果見表2。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為該組的教學(xué)方法對(duì)提高實(shí)踐操作能力、病例分析能力、理論知識(shí)理解、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力均高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

乳腺外科的見習(xí)帶教課由于其特殊性和中國(guó)傳統(tǒng)觀念的制約性，給乳腺外科見習(xí)帶來了一定的困難，見習(xí)帶教的教學(xué)質(zhì)量也受到了影響。無論傳統(tǒng)的見習(xí)帶教還是CBL教學(xué)或者PBL教學(xué)，都不能解決乳腺外科中的病人隱私與教學(xué)要求的矛盾。而在CBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)中，CBL教學(xué)法能夠以臨床典型案例為導(dǎo)向，激發(fā)學(xué)生的興趣和自學(xué)、自主能力;標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠解決患者隱私不被侵犯，并且可以模擬臨床真實(shí)場(chǎng)景。因此，該實(shí)驗(yàn)在乳腺外科的見習(xí)帶教中采取CBL結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，致力于提高教學(xué)效果和質(zhì)量。

在我們?nèi)橄偻饪埔娏?xí)授課中，病人常常不愿意配合學(xué)生的問診和體格檢查，一般主要存在以下情況：見習(xí)學(xué)生本來就存在手法和語言溝通技巧不熟練;問診時(shí)可能觸及患者的隱私;體查時(shí)可能造成患者的不適等，這樣的情況不僅讓學(xué)生心理上有負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)抵觸心理，而臨床教師也可能因?yàn)榛颊叩谋г挂l(fā)醫(yī)患矛盾，這樣使我們的乳腺外科見習(xí)受到限制。該研究中實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在乳腺外科見習(xí)授課中采用了CBL教學(xué)法結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的模式，避免了不必要的醫(yī)患矛盾，而我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的問診及體格檢查成績(jī)高于對(duì)照組（P<0.05），這顯示了標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用的可行性，并說明標(biāo)準(zhǔn)化病人可以提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。而病例分析考核中實(shí)驗(yàn)組學(xué)生與對(duì)照組的成績(jī)差異無明顯差異（P>0.05），這可能在一定程度上說明標(biāo)準(zhǔn)化病人主要提高我們學(xué)生的實(shí)踐能力，而在病例分析方面沒有明顯差異。在教學(xué)滿意度問卷調(diào)查中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為該組的教學(xué)方法對(duì)提高實(shí)踐操作能力、病例分析能力、理論知識(shí)理解、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力均高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明CBL教學(xué)法結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）在乳腺外科見習(xí)教學(xué)中得到學(xué)生的肯定，取得較為理想的效果。這與國(guó)內(nèi)CBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在婦產(chǎn)科、護(hù)理教學(xué)和泌尿外科等其他學(xué)科中取得的效果類似[2-5]。

綜上所述，在乳腺外科見習(xí)教學(xué)中，引入CBL教學(xué)法結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）教學(xué)的模式，是在現(xiàn)有的教學(xué)模式中不斷探索、不斷改進(jìn)的結(jié)果，它有助于提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐操作能力，并且有利于從各方面提高學(xué)生對(duì)該教學(xué)法的滿意度，是值得我們繼續(xù)應(yīng)用和改進(jìn)的教學(xué)方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳琳，蘇桃.標(biāo)準(zhǔn)化病人在我院臨床教學(xué)及考核中的建設(shè)與應(yīng)用研究[J].課程教育研究，2019（31）：248.

[2] 伊麗達(dá)娜·米吉提，陳志芳.標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合案例教學(xué)法在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用及教學(xué)質(zhì)量影響觀察[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，2019，11（13）：52-53.

[3] 孫天牧，郭艷.標(biāo)準(zhǔn)化病人案例教學(xué)在心外科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，11（19）：18-20.

[4] 施素華，凌利，何蓮芝，等.教師標(biāo)準(zhǔn)化病人在婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，40（3）：167-169.

[5] 張金香.乳腺癌患者非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的研究及MSKCC預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證[D].吉林大學(xué)，2019.

[6] 周紅旭.乳腺癌患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素及預(yù)后[D].吉林大學(xué)，2019.

基金項(xiàng)目：2018年湘南學(xué)院校級(jí)教學(xué)改革研究重點(diǎn)項(xiàng)目《CBL結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在乳腺外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用》（項(xiàng)目編號(hào)：校發(fā)[2018]32號(hào)-9）;2017年郴州市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題《微課在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究》（項(xiàng)目編號(hào)：czssk12017031）;2020年湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究項(xiàng)目《虛擬標(biāo)題化病人在外科臨床思維訓(xùn)練中的應(yīng)用研究》（項(xiàng)目編號(hào)：HNJG-2020-0931）。

作者簡(jiǎn)介：張芡（1986，1—），女，漢族，湖南郴州人，碩士研究生，講師，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)教育/臨床醫(yī)學(xué)。

通信作者：雷麗（1988，11—），女，漢族，湖南郴州人，碩士研究生，助教，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)教育/臨床醫(yī)學(xué)，E-mail：108537984@qq.com。