腫瘤?？漆t(yī)院日間病房的運(yùn)行模式及管理實(shí)踐

唐衛(wèi)中

近年來(lái)，得益于腫瘤手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療等醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的惡性腫瘤患者得以實(shí)現(xiàn)帶瘤生存，延長(zhǎng)了生存期，同時(shí)也面臨諸多挑戰(zhàn)，一方面惡性腫瘤治療費(fèi)用較高、治療周期較長(zhǎng)，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力；另一方面醫(yī)院可提供給腫瘤患者進(jìn)行內(nèi)科治療的床位比較有限，日益增長(zhǎng)的腫瘤醫(yī)療需求與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺之間的矛盾逐漸顯露。日間病房是一種以患者為中心，介于門急診與住院之間的診療模式，是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式的補(bǔ)充。作為醫(yī)療服務(wù)的另一個(gè)重要組成部分，日間病房目前已成為國(guó)內(nèi)外流行的治療模式［1-2］。在我國(guó)，為了緩解腫瘤醫(yī)療需求與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺之間的矛盾，2015年和2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)連續(xù)開展兩輪“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”，其中也將推行日間診療服務(wù)作為提升人民群眾獲得感的重要舉措。此外，在新醫(yī)改大力推行及醫(yī)療行業(yè)激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境推動(dòng)下，各醫(yī)院也逐漸開始探索日間診療模式在臨床中的應(yīng)用并取得一定成效，為提高醫(yī)療服務(wù)效率及分流特需患者方面提供了寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［3-4］。不過(guò)由于日間診療模式在我國(guó)起步較晚，目前管理上尚無(wú)規(guī)范模式和統(tǒng)一要求，各方面仍需不斷探索完善［5］。本文就我院腫瘤日間病房的運(yùn)行模式、管理實(shí)踐及運(yùn)行情況進(jìn)行分析，以期為更好地推行腫瘤日間病房工作提供參考。

1 腫瘤日間病房的運(yùn)行模式

1.1 日間病房建設(shè)

日間病房主要由輸液大廳、醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、治療室、配藥間及搶救間組成。配置治療椅36張、急診床位2張以及各種搶救設(shè)備。在每張治療椅上配置按鈴服務(wù)器、充電插孔以及一臺(tái)平板電腦，其中電腦主要用于播放相關(guān)健康宣教知識(shí)、住院指南以及娛樂(lè)視頻等。

1.2 診療模式

日間病房配備固定的醫(yī)療組和護(hù)理單元，按照正規(guī)病房的診療模式運(yùn)作，嚴(yán)格按照三級(jí)查房制度開展醫(yī)療活動(dòng)。夜間不設(shè)置留觀和留宿，患者白天接受診療后，經(jīng)主管醫(yī)師同意即可出院。離院前醫(yī)務(wù)人員向患者提供相應(yīng)診療科室的聯(lián)系方式，以備在院外期間急需時(shí)及時(shí)聯(lián)系處置，必要時(shí)返院診治。

2 腫瘤日間病房的管理實(shí)踐

2.1 日間病房的組織架構(gòu)

目前腫瘤日間病房管理模式主要有病區(qū)內(nèi)日間病房模式和獨(dú)立日間病房模式兩種［6］。獨(dú)立日間病房模式要求醫(yī)院整合全院?？瀑Y源，成立單獨(dú)的腫瘤日間病房，配備固定的護(hù)理單元，醫(yī)療組可固定各病種?？漆t(yī)生對(duì)患者實(shí)施治療，也可采取“醫(yī)生跟著病人走”的管理模式，即按病種由相應(yīng)科室的醫(yī)生負(fù)責(zé)診治收治在日間病房的患者，同時(shí)日間病房配備1名全科醫(yī)師，主要執(zhí)行?？漆t(yī)師制定的診療方案、觀察患者病情變化及處理應(yīng)急情況。我院日間病房為獨(dú)立建制的臨床科室，醫(yī)院成立腫瘤日間治療管理委員會(huì)及腫瘤日間治療工作小組，采用二級(jí)管理模式，醫(yī)院層面由院領(lǐng)導(dǎo)及各行政職能部門對(duì)腫瘤日間治療工作進(jìn)行督導(dǎo)，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室骨干組成腫瘤日間治療工作小組，負(fù)責(zé)日間病房具體工作。

2.2 日間病房的管理

日間病房開展診療過(guò)程中確保嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，制定腫瘤患者收治范圍及標(biāo)準(zhǔn)，建立日間病房就診流程、出院隨診流程，制作相應(yīng)的診療表單。住院病歷實(shí)行規(guī)范化的住院病歷管理機(jī)制。醫(yī)院在基礎(chǔ)質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控三個(gè)方面對(duì)日間病房醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行層層把關(guān)。基礎(chǔ)質(zhì)控針對(duì)組織架構(gòu)、技術(shù)、規(guī)章制度、科室硬件設(shè)備以及應(yīng)急響應(yīng)等五個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量控制，確保腫瘤日間治療組織架構(gòu)完整，具備相應(yīng)的診療技術(shù)及硬件設(shè)備以及完善的規(guī)章制度，同時(shí)具有一定的應(yīng)急處理能力。環(huán)節(jié)質(zhì)控主要針對(duì)患者的評(píng)估環(huán)節(jié)、診斷環(huán)節(jié)、治療環(huán)節(jié)及病歷環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制。終末質(zhì)控針對(duì)科室運(yùn)行的成本效率、診療的結(jié)局指標(biāo)、病歷指標(biāo)、隨訪指標(biāo)等進(jìn)行質(zhì)量控制。

3 腫瘤日間病房的運(yùn)行情況

3.1 收治情況

2019年2月至2020年1月，日間病房共收治住院患者2 434例，每月收治人數(shù)逐步提升，收治患者從初期以輸液港維護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持治療為主逐漸轉(zhuǎn)向以化療、靶向治療為主，日均收治患者數(shù)達(dá)22例。期間無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 醫(yī)保情況

日間病房醫(yī)療費(fèi)用已納入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇。

3.3 運(yùn)行效果

對(duì)日間病房收治的常見(jiàn)癌種（肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌）平均住院費(fèi)用及平均住院日進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，常見(jiàn)癌種患者在日間病房住院化療均實(shí)現(xiàn)24 h內(nèi)出院，低于同期普通病房住院化療的平均住院日5.7 d；平均住院費(fèi)用為6 338元，也較同期普通病房住院化療的平均住院費(fèi)用12 449元顯著降低。

日間診療工作的開展使醫(yī)院有限的醫(yī)療資源得到進(jìn)一步充分利用，有效提升了整體醫(yī)療服務(wù)能力及醫(yī)療服務(wù)效率。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)施日間病房模式以來(lái)醫(yī)院收治患者數(shù)、手術(shù)量、手術(shù)率和平均住院日等關(guān)鍵指標(biāo)與上一年同期對(duì)比均得到明顯的提升。

4 討論與建議

4.1 推行腫瘤日間病房模式有助于提升患者滿意度

我國(guó)最早于20世紀(jì)80年代末開始試行開展日間病房，進(jìn)入21世紀(jì)后，多家醫(yī)院陸續(xù)開設(shè)了日間病房［6-8］。近年來(lái)，腫瘤日間病房診療項(xiàng)目進(jìn)一步得以擴(kuò)大，將除化療外的其他短期腫瘤診療項(xiàng)目也納入了診療范圍，如生物治療、免疫治療、腫瘤組織活檢、靜脈置管維護(hù)、輸液港植入以及其他腫瘤姑息性治療，為需要短期住院治療的惡性腫瘤患者提供了便利，緩解了入院難的問(wèn)題。此外，腫瘤日間病房模式住院具有“短平快”的特點(diǎn)，患者當(dāng)天前往醫(yī)院進(jìn)行治療，結(jié)束后即可回家休養(yǎng)，既減少了次均住院費(fèi)，也有助于患者更好休息，從而改善生活質(zhì)量，減輕心理負(fù)擔(dān)，提升患者滿意度。但是鑒于惡性腫瘤治療藥物毒副作用較大，腫瘤日間病房模式仍需建立完善的隨訪機(jī)制及緊急救護(hù)機(jī)制，提供連續(xù)的治療護(hù)理并全程觀察。同時(shí)值得注意的是，病情復(fù)雜、合并嚴(yán)重并發(fā)癥的腫瘤患者并不適宜在日間病房治療，腫瘤日間病房必須對(duì)收治對(duì)象有嚴(yán)格的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，通常包括一般狀況良好、各臟器功能無(wú)嚴(yán)重?fù)p害、治療方案明確、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等。

4.2 擴(kuò)大日間病房收治病種和大型檢查醫(yī)保報(bào)銷范圍有助于日間病房模式的推廣

腫瘤疾病的治療具有周期長(zhǎng)、住院頻率高等特點(diǎn)，因此日間病房模式的應(yīng)用多見(jiàn)于腫瘤科［9］。國(guó)家和各地衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門已經(jīng)意識(shí)到開展腫瘤日間病房模式對(duì)方便患者就醫(yī)、減輕患者負(fù)擔(dān)和節(jié)約醫(yī)保資金具有現(xiàn)實(shí)意義，目前已將45種腫瘤日間治療病種及其治療方案納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。但由于種種原因，仍有部分有條件實(shí)施日間治療的腫瘤疾病未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，且日間病房患者住院期間大型檢查（如CT、MRI等）也未能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。這些都在一定程度上影響了腫瘤患者的臨床救治和醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源的使用，同時(shí)也制約了腫瘤日間病房模式的推廣。因此建議衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門逐步擴(kuò)大日間病房收治病種和大型檢查報(bào)銷范圍，進(jìn)一步方便群眾，提升醫(yī)療服務(wù)效率。

4.3 醫(yī)院多措并舉有助于促進(jìn)日間病房模式發(fā)展

腫瘤日間病房模式的推廣時(shí)間并不長(zhǎng)，很多患者對(duì)日間病房的運(yùn)行及醫(yī)保報(bào)銷情況尚缺乏了解，導(dǎo)致相當(dāng)部分患者在腫瘤延續(xù)治療中仍然首選原住院科室，而原住院科室可能因?yàn)獒t(yī)院績(jī)效政策等原因，對(duì)轉(zhuǎn)送患者至日間病房進(jìn)行后續(xù)治療的積極性不高。因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高首診科室對(duì)日間病房的認(rèn)識(shí)，如可通過(guò)調(diào)整業(yè)務(wù)工作量核算、平均住院日考核、負(fù)責(zé)人年度考核等措施，或者探索將日間病房開設(shè)在各病區(qū)的模式，多措并舉，以推動(dòng)日間病房的發(fā)展。此外，日間病房的發(fā)展，管理是關(guān)鍵，因此應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范日間病房流程、加強(qiáng)質(zhì)量控制，使患者接受到與首診科室同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)宣傳，使更多患者了解日間病房，愿意在日間病房接受后續(xù)治療。

綜上，腫瘤患者日間病房診療模式的建立，有助于促進(jìn)醫(yī)院資源配置合理化，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及運(yùn)行效率，同時(shí)節(jié)約患者的醫(yī)療成本，是傳統(tǒng)門急診、住院模式的完善補(bǔ)充。但是日間病房的建設(shè)仍需多部門的共同努力，才能造福更多患者，助力“健康中國(guó)”。