外科病房應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情的管理實踐

盧芳燕，王華芬，戴燕紅，王 燕，呂斐翠，沈嬋娟，鄭 燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

自2019年12月發(fā)現(xiàn)首例新型冠狀病毒引起的以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静』颊咭詠?，疫情蔓延迅速，防控形式?yán)峻[1]。新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，傳染性較強(qiáng)，且已證實可經(jīng)人與人傳播[2]。疫情期間外科病房仍然需要常態(tài)開展醫(yī)療護(hù)理工作，尤其進(jìn)展較快的或已經(jīng)發(fā)生梗阻、出血等并發(fā)癥的惡性腫瘤，如胰腺癌、肝癌、梗阻性黃疸、消化道出血等特殊情況需安排限期或急診手術(shù)[3]；術(shù)后患者免疫力、抵抗力低下，極其容易發(fā)生院內(nèi)交叉感染。武漢大學(xué)中南醫(yī)院的一項研究顯示醫(yī)院相關(guān)性傳播所導(dǎo)致的新冠肺炎概率達(dá)41.3%(57/138)，其中醫(yī)護(hù)人員感染40例(29.0%)，住院患者感染17例(12.3 %)，而在這些醫(yī)院感染的患者中有7例(41.2%)來自普通外科病房，醫(yī)院感染的醫(yī)護(hù)人員中有31例(77.5 %)來自普通病房[4]。可見在疫情特殊時期，普通外科病房如何安全、科學(xué)、有效地開展臨床工作值得深思和探討。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院作為浙江省唯一的疫情防控省級定點醫(yī)院，在新冠肺炎的防控工作中積累了豐富的經(jīng)驗，并取得階段性成效，截至2020年2月29日全院醫(yī)護(hù)人員“零感染”、患者“零死亡”。本文總結(jié)了肝膽胰外科病房應(yīng)對新冠肺炎疫情的管理經(jīng)驗，供各級醫(yī)院參考和借鑒。

本欄目主要刊載檢驗醫(yī)學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域的科研成果，以及各種檢驗項目的臨床診斷意義和應(yīng)用經(jīng)驗。按不同的論文格式和內(nèi)容分為論著、實驗研究、臨床應(yīng)用、試劑與儀器評價、儀器維護(hù)與排障、綜述等子欄目。

1 方法

1.1 規(guī)范疫情期間手術(shù)患者的收治流程

根據(jù)疫情形勢規(guī)范病區(qū)手術(shù)患者的收治流程。擇期手術(shù)患者暫緩收治；限期手術(shù)患者，術(shù)前先進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，采樣主要包括咽拭子、鼻拭子、痰液等，痰標(biāo)本檢出核酸陽性率最高[5]，因此優(yōu)先采集痰標(biāo)本，檢測陰性后方可收治；急診手術(shù)患者，詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，評估是否有發(fā)熱及相關(guān)癥狀，及時予新型冠狀病毒核酸檢測以及做好術(shù)前準(zhǔn)備，緊急情況下行肺部CT掃描來排查新冠肺炎。醫(yī)護(hù)聯(lián)合實施互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)隨訪，持續(xù)關(guān)注未收治入院患者的動態(tài)，并根據(jù)患者的病情分時段收治，嚴(yán)格控制病房人流量。

1.2 嚴(yán)密篩查并及時啟動相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

所有入院患者由入院服務(wù)中心使用“新冠肺炎高警示患者篩查表”進(jìn)行首次篩查，包括詢問患者的基本信息、職業(yè)、工作場所，14 d內(nèi)是否有高流行區(qū)旅行史或居住史，14 d內(nèi)是否接觸過高流行區(qū)來的發(fā)熱或呼吸道癥狀患者，14 d內(nèi)是否有接觸本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者，測量體溫并評估有無咽痛、咳嗽咳痰、鼻塞流涕、胸痛胸悶、氣急等呼吸道癥狀；并在住院證上標(biāo)注“已初篩”?；颊哌M(jìn)入病房由責(zé)任護(hù)士接收住院證，并進(jìn)行再次對照篩查表逐條核查；提高病房醫(yī)護(hù)人員的敏感性，在日常的診療、護(hù)理工作中，加強(qiáng)對住院患者的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)發(fā)熱及相關(guān)癥狀的變化，落實高警示患者的篩查。高警示包括：流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、病毒核酸檢測。如有以上任何一項陽性發(fā)現(xiàn)，立即上報并啟動醫(yī)院不同等級的應(yīng)急處置流程?！靶鹿诜窝赘呔尽睉?yīng)急處置流程分以下3類：如流行病學(xué)史陰性+臨床表現(xiàn)2條(發(fā)熱和/或有相關(guān)癥狀)，醫(yī)護(hù)人員妥善防護(hù)、全程引導(dǎo)下協(xié)助加急查肺部CT，若陽性視同疑似病例啟動感染科會診；如流行病學(xué)史陽性+臨床表現(xiàn)陰性做好持續(xù)監(jiān)測，包括體溫、癥狀、CT以及病毒核酸檢測，給予單間隔離，并落實防護(hù)措施，啟動感染科會診；如流行病學(xué)史陽性+臨床表現(xiàn)/核酸檢測陽性，立即啟動醫(yī)院《兩院區(qū)轉(zhuǎn)運流程》，由專車專人防護(hù)轉(zhuǎn)運至集中隔離點并進(jìn)行治療。

運用的教學(xué)方法主要包括：案例教學(xué)、演示教學(xué)、多媒體教學(xué)、講練結(jié)合等。在課程的不同階段，根據(jù)授課對象特點及課程內(nèi)容靈活選擇不同的教學(xué)方法。

排查病區(qū)的工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、工勤人員，近期是否有疫區(qū)接觸史，如有接觸史上報醫(yī)院保健科，按照要求進(jìn)行居家隔離2周，每天2次自我監(jiān)測體溫并上報，無異常后方可返回工作崗位。如無疫區(qū)接觸史但有發(fā)熱、咳嗽等，立即前往發(fā)熱門診就診篩查，排除新冠肺炎后再返回崗位。取送標(biāo)本、運送醫(yī)療垃圾、發(fā)放餐食等院內(nèi)工勤人員由物業(yè)部門排查，出入病區(qū)均采用門禁刷卡。

1.3 合理調(diào)配病房床位

1.4.2病區(qū)工作人員的出入管理

1.4 嚴(yán)格執(zhí)行病區(qū)人員出入管理

制訂并嚴(yán)格執(zhí)行臨時家屬探視限制制度[6]，病區(qū)門口張貼溫馨提示，疫情期間謝絕一切探視。建議入院患者填寫《特殊時期普通醫(yī)療病區(qū)病房患者承諾書》[7]。護(hù)士長、責(zé)任組長嚴(yán)格掌握陪護(hù)人員指征，非必要時，無需陪同。術(shù)后需要陪護(hù)者，陪護(hù)人員固定，且人數(shù)不超過1名。梳理病區(qū)進(jìn)出通道，根據(jù)病區(qū)人流量確定開放通道的數(shù)量和位置。病區(qū)實行單通道出入，同時預(yù)留安全通道備用，其他通道采用封條封閉管理。通道入口設(shè)立管制點，專人管理，職責(zé)到人，管控時間為每日7：30-18：00，其他時間段禁止出入。患者憑腕帶進(jìn)入病區(qū)，住院期間不得隨意離開病房；陪護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)時，必須佩戴口罩，并進(jìn)行出入人員的流行病學(xué)調(diào)查，內(nèi)容包括姓名、身份、進(jìn)入目的、聯(lián)系方式、來院的交通工具、是否有疫區(qū)接觸史、有無發(fā)熱及相關(guān)癥狀。陪護(hù)期間不外出，不更換，確需外出由責(zé)任護(hù)士做好陪護(hù)人員外出登記。每天2次(上午、下午)監(jiān)測患者、陪護(hù)人員的體溫，如陪護(hù)人員體溫≥37.5 ℃、出現(xiàn)咳嗽等癥狀，由病區(qū)指派人員引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診，有疫區(qū)接觸史者立即隔離并上報醫(yī)院醫(yī)務(wù)部。

1.4.1患者及陪護(hù)的出入管理

新型冠狀病毒感染的患者為新冠肺炎主要傳染源，無癥狀感染者也可能成為傳染源。呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確[2]。因此在疫情潛伏與發(fā)生的高峰時期內(nèi)病房盡量做到一室一人，避免集中收治。床位安排困難時，合理調(diào)配，降低病室收治密度，2人間限收1人，3～4人間限收2人，5～6人間限收3人，7～8人間限收4人，確?；颊叽查g距大于1 m。必要時上報入院服務(wù)中心，統(tǒng)籌安排分流收治。固定管床護(hù)士，防止“一人有事，全員隔離”。告知患者及陪護(hù)人員佩戴一次性醫(yī)用口罩或外科口罩，正確實施咳嗽禮儀及手衛(wèi)生，避免與其他患者及家屬近距離接觸。限制患者的活動范圍，嚴(yán)禁不同病房患者相互串門。病房內(nèi)每天通風(fēng)2～3次，每次30 min，采用紫外線照射或移動空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每天1次，每次30～60 min。物體表面及地面使用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭2次/d；門把手、衛(wèi)生間等常接觸的地方擦拭3次/d。

生：在詩中，“我”獨自一人走在雨中，“我”希望遇見一個如同丁香般美麗，亦如同丁香般散發(fā)迷人芳香的姑娘。這個姑娘或許如同作者此時的心情，帶著淡淡的憂郁與孤單，所以詩人是將自己的情感賦予這個姑娘身上。

1.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)并落實防護(hù)物資的應(yīng)急管理

所有醫(yī)護(hù)人員均根據(jù)診療區(qū)域和從事醫(yī)療活動評估暴露風(fēng)險[7]，參照《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[8]進(jìn)行適宜的個人職業(yè)防護(hù)。例如在接觸血液、體液、分泌物時佩戴手套，防止手被污染；執(zhí)行產(chǎn)生氣溶膠的操作時佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩及護(hù)目鏡等防止病毒噴濺到口面部及眼睛。由于新冠肺炎屬于呼吸道傳染病，防護(hù)物資使用量極大，因此病區(qū)積極配合醫(yī)院實施防護(hù)物資的嚴(yán)格管控，避免出現(xiàn)物資短缺現(xiàn)象。護(hù)士長每天登錄院內(nèi)物資平臺申領(lǐng)一級防護(hù)物資，包括一次性工作帽、外科口罩、乳膠手套、消毒濕巾等，并在備注欄內(nèi)注明當(dāng)天患者數(shù)、在崗病區(qū)工作人員數(shù)。如需使用二級防護(hù)物資，包括醫(yī)用防護(hù)口罩(N95)、一次性醫(yī)用防護(hù)服、護(hù)目鏡等根據(jù)實際需要向院感科申領(lǐng)。由病區(qū)護(hù)理組長共同管理防護(hù)物資，分類放置、使用登記、班班交接，做到零庫存管理，便于全院統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，保證科內(nèi)防護(hù)物資的合理規(guī)范使用，做到既不暴露也不過度防護(hù)。

1.6 開展疫情形勢下的自我心理調(diào)適

本次疫情突如其來，涉及地區(qū)廣、范圍大、各種信息混亂，給醫(yī)護(hù)人員造成了較大的心理危機(jī)，易出現(xiàn)焦慮、恐慌、抑郁、睡眠障礙等負(fù)性情緒狀態(tài)[9]，因此疫情期間予加大對臨床醫(yī)護(hù)人員心身健康的關(guān)注。通過線上線下相結(jié)合的培訓(xùn)會議、釘釘APP、微信號推送等形式開展“新型冠狀病毒感染防控工作”的相關(guān)培訓(xùn)，包括個人防護(hù)、醫(yī)院感染防控、密切接觸管理等，提高醫(yī)護(hù)人員對疾病的防控意識和能力。聯(lián)合精神衛(wèi)生科及保健科開展針對員工的心理危機(jī)自我心理調(diào)適干預(yù)，采用心理科專家自行研究編制的“十要”口訣進(jìn)行自我調(diào)適。一要“靜”：席地而坐，靜坐冥想，注意力集中在呼吸上；二要“接納”：學(xué)會感受情緒，接納恐慌，并與好友表達(dá)情緒、相互傾訴，相互支持；三要“睡”：保證充足睡眠，必要時可服用助眠藥物；四要“積極”：通過語言和想象的方式對自身施加影響，如告訴自己“我做了充分準(zhǔn)備，我是安全的”；五要“切換”：工作結(jié)束后通過聽音樂等形式轉(zhuǎn)移注意，不再想與工作有關(guān)的事；六要“動”：通過瑜伽、打太極等運動進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)；七要“資源”：積極尋求家人的支持；八要“抑制”：減少信息攝入，只看權(quán)威發(fā)布的疫情信息，不道聽途說，不傳謠；九要“防護(hù)”：戴口罩、勤洗手、勤通風(fēng)、少接觸；十要“求助”：當(dāng)出現(xiàn)心理危機(jī)或心理困擾，尋求專業(yè)的心理援助。護(hù)理部組織線上調(diào)研，對護(hù)士疫情時期的心理健康自評和自我效能進(jìn)行評價，及時了解是否出現(xiàn)與疫情相關(guān)的失眠、食欲不振、頭痛頭暈等癥狀，反饋給護(hù)士長及時給予調(diào)休或調(diào)整班次，保障護(hù)士以最佳的精神狀態(tài)應(yīng)對疫情的防治。

通識類平臺課注重學(xué)生德、智、體的全面培養(yǎng)，使學(xué)生擁有一顆善良、友善的心靈，并且能夠充分的提高自身的分析和判斷能力，具備良好的表達(dá)能力，了解我國的歷史，關(guān)注國內(nèi)外形勢，提高學(xué)生的整體素質(zhì)和品格，以便將來更好的職業(yè)發(fā)展。在進(jìn)行通識類課程設(shè)置過程中要注意的是將語文、數(shù)學(xué)、英語、體育、軍事、形勢、政策、計算機(jī)、職業(yè)生涯規(guī)劃、數(shù)據(jù)庫應(yīng)用、中國近現(xiàn)代史、馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、三個代表、八榮八恥等課程內(nèi)容進(jìn)行合理的安排和設(shè)置。

2 結(jié)果

2019年12月1日至2020年2月29日期間，肝膽胰外科7個病區(qū)共收治住院患者2 362例，共實施手術(shù)953例，其中急診手術(shù)76例。在院患者及陪護(hù)人員無1例確診、疑似及漏診新冠肺炎。291名肝膽胰外科醫(yī)護(hù)人員疫情期間未發(fā)生感染事件，無不良心理行為變化。

3 體會

新冠肺炎疫情形勢復(fù)雜嚴(yán)峻，世界衛(wèi)生組織(WHO)已將其列為“受國際關(guān)注的公共衛(wèi)生急性事件”，普通外科病房的工作重心更傾向于科學(xué)防控。通過規(guī)范疫情期間手術(shù)患者的收治流程，嚴(yán)密篩查并及時啟動相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，合理調(diào)配病房床位，嚴(yán)格執(zhí)行病區(qū)工作人員出入管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)并落實防護(hù)物資的應(yīng)急管理，開展疫情形勢下的自我心理調(diào)適等一系列防控管理策略，能有效維護(hù)患者的就診安全，確保醫(yī)護(hù)人員心身健康，同時最大程度地減少交叉感染及疫情蔓延，實現(xiàn)了疫情特殊時期醫(yī)護(hù)人員“零感染”、患者“零死亡”的目標(biāo)。目前疫情尚未完全控制，普通病房的常態(tài)化工作仍需持續(xù)開展，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識疫情形勢的復(fù)雜性，并保持高度警惕，在確保疫情科學(xué)防控的前提下，有序、安全、高效開展醫(yī)療護(hù)理工作。此次新冠肺炎疫情的防控策略為后疫情時代的病房管理提供了寶貴的實戰(zhàn)經(jīng)驗，今后將進(jìn)一步完善外科病房應(yīng)急和常態(tài)化防控相結(jié)合的措施，形成有效應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的機(jī)制與病房管理規(guī)范。