黃挺教授治療晚期非小細(xì)胞肺癌經(jīng)驗(yàn)

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 杭州 310007

肺癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤，病死率高居我國(guó)惡性腫瘤首位。全球每年新發(fā)肺癌病例約135萬(wàn)，其中非小細(xì)胞肺癌占85%，75%患者就診時(shí)已至晚期，已無(wú)手術(shù)指征，即使在免疫治療、靶向治療快速發(fā)展的今天，晚期非小細(xì)胞肺癌5年生存率仍然較低[1]。目前晚期非小細(xì)胞肺癌的西醫(yī)治療主要包括化療以及血管靶向、免疫靶向等藥物的應(yīng)用，這些治療手段雖然可以延長(zhǎng)相對(duì)生存期，但尚有毒副反應(yīng)大、容易出現(xiàn)耐藥及“反跳現(xiàn)象”、費(fèi)用昂貴等弊病[2]。而中醫(yī)藥治療具有毒副反應(yīng)小、患者生存質(zhì)量高等方面的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)中醫(yī)藥治療晚期非小細(xì)胞肺癌越來(lái)越受到重視。

黃挺教授為杭州市名中醫(yī)，杭州市中醫(yī)院腫瘤科主任，從事腫瘤內(nèi)科臨床工作數(shù)十載，治療晚期非小細(xì)胞肺癌頗有心得，主張晚期非小細(xì)胞肺癌病機(jī)總為本虛標(biāo)實(shí)，虛為氣陰兩虛，實(shí)則痰脂癌毒壅肺，以平補(bǔ)氣陰、化痰散結(jié)、解毒祛瘀為治法，總結(jié)出益氣養(yǎng)陰散結(jié)方，臨證加減，屢獲奇效。筆者有幸跟師黃教授，獲益良多，故將黃教授臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

在中醫(yī)典籍中并無(wú)晚期非小細(xì)胞肺癌之病名，根據(jù)患者臨床癥狀、體征可將其歸為“肺積”“喘咳”“肺脹”等范疇。黃教授認(rèn)為晚期非小細(xì)胞肺癌病因病機(jī)比較復(fù)雜，目前尚未完全明了，但總結(jié)臨床接診患者的起病經(jīng)過，可概括為本虛標(biāo)實(shí)，本虛多與年老體衰、稟賦不足有關(guān)，標(biāo)實(shí)多與煙氣薰炙、邪毒侵襲等有關(guān)。正如《醫(yī)宗必讀》記載：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之。”[3]晚期非小細(xì)胞肺癌患者因年老體衰，或稟賦不足，素體元?dú)馓摀p，加之感受煙毒或油煙、廢氣等辛燥熱毒，氣陰虧虛，痰脂膠著，癌毒裹挾，踞于肺臟，發(fā)為肺積。肺積日久，痰濁癌毒耗散肺臟氣陰，且放療、化療、靶向等治療手段皆屬中醫(yī)之大熱峻劑[4]，最是傷津耗氣，終致患者氣陰兩虛而邪毒仍壅。故黃教授主張本病最終病因病機(jī)可歸于臟腑氣陰虧虛、痰脂膠著、癌毒裹結(jié)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

2 治法方藥

因晚期非小細(xì)胞肺癌病因病機(jī)總體為本虛標(biāo)實(shí)，臟腑氣陰虧虛為本，痰脂膠著、癌毒裹結(jié)為標(biāo)，故黃教授主張應(yīng)以補(bǔ)益氣陰、化痰散結(jié)、解毒祛瘀為治則，一方面平補(bǔ)氣陰，一方面化痰散結(jié)、解毒祛瘀，標(biāo)本兼治，方能療效甚佳。臨證時(shí)根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，以自擬益氣養(yǎng)陰散結(jié)方為基礎(chǔ)方。方中以黃芪、天冬、麥冬平補(bǔ)氣陰，生牡蠣、浙貝化痰散結(jié)，白花蛇舌草、半枝蓮、川芎解毒活血祛瘀，諸藥合用，共奏抗癌之功。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)，益氣養(yǎng)陰散結(jié)方中多種藥味或其有效成分，均可防治肺癌，包括非小細(xì)胞肺癌[5-8]。

2.1 平補(bǔ)氣陰，益氣為要 在治療晚期非小細(xì)胞肺癌方面，黃教授認(rèn)為本病患者多因年老體衰，或稟賦不足，或久病致虛，體質(zhì)較為虛弱，多累及肺脾腎三臟，故主張補(bǔ)法以平補(bǔ)氣陰為主，補(bǔ)肺脾腎三臟之氣為要，方能扶正培本、祛邪外出。黃芪是平補(bǔ)脾肺腎之氣的首選藥物，其性溫味甘，歸肺脾經(jīng)?！夺t(yī)學(xué)啟源》歸納黃芪有五用：“補(bǔ)諸虛不足，益元?dú)?，去肌熱，瘡瘍排毒止痛，壯脾胃?！盵9]《神農(nóng)本草經(jīng)》載黃芪：“主癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癲疾，五痔……”[10]黃教授師古而不泥，結(jié)合自身多年用藥體會(huì)，認(rèn)為黃芪之祛病，實(shí)為扶正而解毒祛癌。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，黃芪含有多種苷類、氨基酸、多糖等物質(zhì)，具有明顯的抗腫瘤、提高免疫力的作用[11]，故黃教授常重用黃芪，組方多以黃芪為君藥。黃教授喜合用天冬、麥冬平補(bǔ)肺脾腎之陰。天冬性寒，味甘苦，入肺腎兩經(jīng)；麥冬性微寒味甘，入肺胃兩經(jīng)，兩藥合用，更有甘寒滋陰、潤(rùn)補(bǔ)肺金、益胃養(yǎng)脾、平補(bǔ)腎水之效。同時(shí)本草古籍曾記載天冬能消“癥瘕積聚”[12]，現(xiàn)代許多研究也證明天冬、麥冬提取物有明顯抗腫瘤作用，尤其是抗肺惡性腫瘤[13]。還有研究發(fā)現(xiàn)，天冬、麥冬與補(bǔ)氣藥聯(lián)合使用，能顯著增強(qiáng)抗腫瘤療效[14]。黃教授融貫古今，故主張平補(bǔ)氣陰之法以黃芪、天冬、麥冬三藥為底。若氣虛甚者，黃教授喜加南北沙參，認(rèn)為南北沙參入肺臟，甘寒之性更長(zhǎng)于養(yǎng)陰清肺；若患者陰虛較重，常用制首烏、枸杞，認(rèn)為本病雖病位在肺，但也與腎臟密切相關(guān)，腎為諸陰之本，肺陰虧虛必累及腎陰，故陰虛甚者，用藥必知金能生水、水能潤(rùn)金之義，故喜用制首烏、枸杞補(bǔ)腎潤(rùn)肺之品。因此類患者往往脾胃運(yùn)化較差，黃教授臨證常佐以炒麥芽、山楂、木香等，健脾運(yùn)化，以防滋膩，以資氣陰。

2.2 化痰散結(jié)，解毒祛瘀，不可傷正 黃教授認(rèn)為晚期非小細(xì)胞肺癌發(fā)病雖本為氣陰虧虛，但必夾有毒邪傷人，癌毒易與痰、瘀實(shí)邪加雜，以致痰脂膠著、癌毒裹結(jié)踞于肺。對(duì)于本病治療既要平補(bǔ)氣陰，也需化痰散結(jié)、解毒祛瘀。但因此類患者體質(zhì)虛弱且癌毒痰瘀蘊(yùn)肺日久，氣陰大虧，不宜使用猛藥峻劑，需慎防攻邪而伐傷正氣，可選用適合長(zhǎng)期服用而藥力相對(duì)緩和之品。黃教授臨證喜合用浙貝、生牡蠣二藥化痰散結(jié)。浙貝入肺經(jīng)，善化痰解毒、散結(jié)消癰，《景岳全書·本草正》記載其“大治瘰疬，一切癰瘍腫毒等”[15]；牡蠣入肝、膽、腎三經(jīng)，有軟堅(jiān)散結(jié)、除濕利水之效，《本草綱目》記載其能“化痰軟堅(jiān)，清熱除濕”[16]，二藥合用，浙貝化痰解毒，以助牡蠣清利肺、腎毒水之效[17]，牡蠣軟堅(jiān)，以助浙貝散結(jié)之力。現(xiàn)代研究證明，浙貝、生牡蠣較一般散結(jié)消痰之品解毒抑癌效果更明顯[18-19]。痰濕較重者則加薏米仁、炒白術(shù)、炒白芍等健脾燥濕兼顧護(hù)正氣之藥，以杜生痰之源。解毒祛瘀之法，黃教授主張聯(lián)合使用解毒藥和活血藥，才能效如桴鼓，多年臨證尤崇白花蛇舌草、半枝蓮、川芎三藥合用。白花蛇舌草性微苦，味甘、寒，具有清熱解毒、消痛散結(jié)、利濕通淋之效?！稄V西中藥志》記載其內(nèi)服可“治療小兒疳積、毒蛇咬傷、癌腫，外治療白皰瘡、蛇癩瘡”[20]，最早明確指出白花蛇舌草具有抗癌腫之效。半枝蓮性寒，味辛、苦，有清熱解毒、化瘀活血之效，《本草綱目拾遺》謂之“能治癰腫瘡瘺，瘰疬結(jié)核等”[21]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，半枝蓮富含多種抗癌活性成分，可通過調(diào)節(jié)免疫、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抗炎等多途徑抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)[22]。川芎性辛，味溫，具有行氣開郁、活血止痛、祛風(fēng)燥濕之效，被稱為血中之氣藥，可見其活血行氣功效之強(qiáng)。大量基礎(chǔ)研究表明，川芎有效成分川芎嗪可通過抑制腫瘤增殖、侵襲、耐藥等多途徑發(fā)揮抗腫瘤作用[23]。黃教授認(rèn)為白花蛇舌草、半枝蓮、川芎乃祛瘀解毒之核心藥物，三藥相須為用，既能清熱解毒散結(jié)，又能行氣活血化瘀，可起到殺癌、排毒、抑制轉(zhuǎn)移之效?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，白花蛇舌草、半枝蓮合用抗腫瘤活性明顯強(qiáng)于單藥[24]；同時(shí)川芎還可以通過改變血液的粘稠度，特別是降低血小板的凝聚力，使癌細(xì)胞在血液中不易聚集、停留、種植，減少惡性腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[25]，三藥合用，解毒祛瘀抗癌確有奇效。若瘀毒較重者，可加貓爪草、山慈菇、半枝蓮、丹參、丹皮等，增其解毒祛瘀之效而抗癌、抑癌。

2.3 謹(jǐn)守治法，兼顧他證 本病患者治療中絕大多數(shù)都接受過化療、血管靶向、免疫靶向等治療，治療后常會(huì)出現(xiàn)程度不一的毒副反應(yīng)，患者常因這些并發(fā)癥前來(lái)就診，臨床常表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、皮疹等。消化道癥狀較重者，可兼以健脾化濕法，加入茯苓、黨參、山藥、黃連等藥；骨髓抑制癥狀重者，可加以補(bǔ)氣生血法，重用黃芪，佐以當(dāng)歸、熟地等藥；皮疹較重者，可加以活血祛風(fēng)化濕之法，血行則風(fēng)滅，加入荊芥、防風(fēng)、當(dāng)歸、地膚子、蒼術(shù)、土茯苓等藥。黃教授強(qiáng)調(diào)，因化療、靶向、免疫治療皆屬火熱毒邪，最易傷及人體氣陰，氣陰大虧加上痰脂瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，因而引起這些并發(fā)癥，故在遣方用藥上既要謹(jǐn)守補(bǔ)益氣陰、化痰解毒散結(jié)的治則，也要兼顧他證，根據(jù)情況靈活用藥，才能使機(jī)體氣陰充足，痰毒瘀血皆去，諸癥悉除。

3 驗(yàn)案舉隅

患者林某，男，50歲，2019年5月9日初診?；颊?018年12月因體檢肺部CT發(fā)現(xiàn)左下肺占位，2018年12月24日在浙一醫(yī)院行肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理檢查提示左肺中央型低分化腺癌，血液及組織檢測(cè)無(wú)基因突變，術(shù)后行培美曲塞+順鉑化療及輔助放療，化療結(jié)束，為求中醫(yī)診治前來(lái)就診。自訴：干咳，咳少許白黏痰，口干，乏力，動(dòng)則氣促明顯，胸悶，納差，夜寐差，二便尚勻，舌暗紅，苔薄有剝苔，脈沉弱。四診合參，中醫(yī)診斷：肺癌，辨證屬氣陰虧虛、痰脂癌毒壅肺。治以平補(bǔ)氣陰、化痰散結(jié)、解毒祛瘀，處方以益氣養(yǎng)陰散結(jié)方為基礎(chǔ)：黃芪30g，天麥冬各10g，南北沙參各15g，生牡蠣30g，浙貝15g，白花蛇舌草30g，半枝蓮15g，川芎15g，木香10g，炒麥芽15g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，瓜蔞皮15g。共14劑，每次水煎至200mL，早晚分服。

2019年5月23日二診。自訴：口干，乏力，胸悶癥狀好轉(zhuǎn)明顯，咳痰基本消失，仍有陣發(fā)性干咳，夜間尤甚，納差，夜寐同前。舌脈同前，予原方去木香、瓜蔞皮，加炒防風(fēng)10g、蟬蛻10g、陳皮6g、神曲15g。 續(xù)服14劑。服藥后患者自訴癥狀好轉(zhuǎn)明顯，考慮患者癌毒邪盛，需加強(qiáng)攻毒抑瘤祛邪，建議其繼續(xù)予全身化療?；熎陂g反復(fù)出現(xiàn)乏力、納差、口干、惡心、嘔吐等癥狀，定期門診復(fù)診，期間謹(jǐn)守益氣養(yǎng)陰散結(jié)之方，加以半夏、薏米仁、黨參、黃連等健脾和胃之品，每每服藥后，不適緩解。

目前上方加減服用已有9個(gè)月余，2020年2月最后一次門診復(fù)診，患者依舊健在，可自行門診配藥，自感身體狀況可，偶有咳嗽、乏力之癥，然癥狀輕微，服藥及休息后可緩解，無(wú)其他明顯不適，生存質(zhì)量較高。

按：本案患者中老年男性，工人，長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)，勞則氣耗，傷及正氣；且平素工作壓力大，有長(zhǎng)期吸煙史，煙毒入肺，煎灼肺陰，津灼成痰；加之木郁日久，機(jī)體氣機(jī)不暢，痰脂癌毒踞于肺，終發(fā)為肺積；又受放、化療等大熱峻劑，終致患者氣陰大虧、邪毒仍壅而出現(xiàn)以上癥狀。益氣養(yǎng)陰散結(jié)方為黃教授經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，方中以黃芪、天麥冬、南北沙參平補(bǔ)氣陰，扶正以治本；生牡蠣、浙貝化痰散結(jié)，白花蛇舌草、半枝蓮、川芎解毒活血祛瘀，攻邪以治標(biāo)。兼顧他證，方中另加木香、炒麥芽、炒白術(shù)行氣健脾、開胃消食、扶土生金，瓜蔞皮、茯苓滲濕化痰、寬胸散結(jié)，共奏平補(bǔ)氣陰、化痰散結(jié)之功。二診患者服藥后，氣陰得補(bǔ)，口干、乏力等癥狀好轉(zhuǎn)明顯，咳痰消失，故去瓜蔞皮；因木香久用破氣，故復(fù)診改為陳皮。二診患者仍有干咳，夜間尤甚，胃納差，黃教授考慮其仍為正氣虧虛之癥，入夜正氣衰而邪氣盛，故干咳夜間尤甚，加防風(fēng)、蟬蛻祛風(fēng)利咽，取玉屏風(fēng)散之義；神曲健脾開胃，續(xù)以扶土生金。本案中益氣養(yǎng)陰散結(jié)方標(biāo)本兼治，方證得對(duì)，故患者癥狀改善，實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”，且生存質(zhì)量較高，看似平凡，實(shí)則化繁為簡(jiǎn)，寓意較深。

4 結(jié)語(yǔ)

到目前為止，晚期非小細(xì)胞肺癌的治療仍較棘手，在西醫(yī)治療療效有限的情況下，越來(lái)越多患者尋求中醫(yī)中藥治療，因此總結(jié)名老中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)，提高臨床療效，是必要而迫切的。本文總結(jié)了黃挺教授治療晚期非小細(xì)胞肺癌的經(jīng)驗(yàn)，其主張本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣陰虧虛為本，痰脂膠著、癌毒裹結(jié)為標(biāo)，“虛”“痰”“毒”貫穿疾病始終，以平補(bǔ)氣陰、化痰散結(jié)、解毒祛瘀為治則，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將傳統(tǒng)中醫(yī)辨證與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合，總結(jié)出益氣養(yǎng)陰散結(jié)之方，臨證靈活化裁，療效顯著，凸顯了中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)，值得借鑒學(xué)習(xí)。