應(yīng)用體外膜氧合輔助治療腫瘤重癥患者的現(xiàn)狀

邢學(xué)忠，高 勇，王海軍

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療，又稱(chēng)為體外生命支持。 近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于常規(guī)生命支持無(wú)效的各種急性循環(huán)和（或）呼吸衰竭。 據(jù)國(guó)際體外生命支持組織（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）統(tǒng)計(jì)，截至2020 年1 月，世界范圍內(nèi)共計(jì)129 037 例患者接受了ECMO 輔助治療，其中成人呼吸衰竭患者24 395例，循環(huán)衰竭25 488 例，體外心肺復(fù)蘇（external cardiopulmonary resuscitation，ECPR）8 075 例［1］。 近年來(lái)我國(guó)ECMO 治療例數(shù)增加迅猛，根據(jù)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2018 年全國(guó)ECMO 例數(shù)達(dá)到了2 655 例［2］。 但該調(diào)查統(tǒng)計(jì)的范圍僅限于心血管外科手術(shù)相關(guān)科室，沒(méi)有包括內(nèi)科急重癥監(jiān)護(hù)病房，這個(gè)數(shù)據(jù)被低估了。

近年來(lái)由于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，腫瘤患者的死亡率已經(jīng)顯著下降。 根據(jù)國(guó)家癌癥中心的報(bào)告，自從2006 年，腫瘤患者每年死亡率下降1.1%～1.4%［3］。 另一方面，以免疫治療等為代表的新型抗腫瘤治療也顯著改善了晚期腫瘤患者的生存率［4］。 最近的國(guó)際多中心研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于腫瘤合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）的患者，采用ECMO 輔助治療后6 個(gè)月生存率13%～25%［5］。 這個(gè)數(shù)據(jù)略低于成人心臟術(shù)后心源性休克24%的1 年生存率［6］。 提示對(duì)于部分腫瘤患者在出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭后，經(jīng)過(guò)常規(guī)治療和挽救治療無(wú)效的病例，采用ECMO 輔助治療后仍可獲益。 為此，綜述近年ECMO 用于腫瘤治療方面的治療進(jìn)展，為臨床危重腫瘤患者的救治提供證據(jù)。

1 成人實(shí)體瘤圍治療期的輔助治療

胸腔內(nèi)巨大腫瘤壓迫氣管或心臟，造成嚴(yán)重的呼吸困難和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 此時(shí)常規(guī)的麻醉方法不能保障患者的術(shù)中安全。 采用ECMO 可以維持患者術(shù)中的呼吸和循環(huán)平穩(wěn)，輔助胸腔巨大腫瘤的切除。 Madurka 等［7］報(bào)道對(duì)于12 例胸腔內(nèi)侵犯氣管的腫瘤患者，存在困難氣道而無(wú)法進(jìn)行氣管插管通氣麻醉，在接受靜脈-靜脈ECMO（veno-venous ECMO，V-V ECMO）輔助后安全完成手術(shù)，30 d 死亡率僅8.33%。 Jahangirifard 等［8］則報(bào)道3 例胸腔內(nèi)壓迫心臟的巨大腫瘤，在接受靜脈-動(dòng)脈ECMO（veno-arterial ECMO，V-A ECMO）輔助后安全完成手術(shù)，沒(méi)有圍術(shù)期死亡。 嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見(jiàn)的產(chǎn)兒茶酚胺的腫瘤，可以導(dǎo)致應(yīng)激性心肌病和心源性休克。 如果采用常規(guī)的支持治療無(wú)效，可以考慮輔助ECMO 治療。 Hekimian 等［9］報(bào)道9 例嗜鉻細(xì)胞瘤合并心源性休克的患者，采用V-A ECMO 輔助治療后，3 例死亡，6 例在撤除ECMO 后順利接受手術(shù)治療。 同時(shí)Hekimian 還回顧了文獻(xiàn)中的40 例嗜鉻細(xì)胞瘤合并心源性休克的患者，在采用ECMO 輔助治療后，3 例死亡，37 例存活［9］。 Sauneuf 等［10］報(bào)道34 例嗜鉻細(xì)胞瘤出現(xiàn)危象血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，14例患者接受ECMO 治療，90 d 病死率22%。 同期20例未接受ECMO 治療，90 d 病死率30%。 盡管兩組病死率差異不明顯，但ECMO 組患者的病情更重。腫瘤患者在治療過(guò)程中常常出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭，常規(guī)的治療措施無(wú)效后，病死率高。 Gow 等［11］總結(jié)了ELSO 的1992～2008 年的資料，47 例實(shí)體瘤出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭，應(yīng)用ECMO 進(jìn)行挽救治療后，出院時(shí)存活14 例（29%）。 2018 年國(guó)際多中心研究中，39 例實(shí)體瘤患者合并重度ARDS 的患者，出院和6 個(gè)月存活率均為20%（8／39）［5］。

2 成人血液腫瘤患者

成人血液病和淋巴瘤患者，在化療等全身治療后也容易出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭，根據(jù)地區(qū)的不同，轉(zhuǎn)入ICU 后的病死率為26%～84%［12］。 研究發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭是血液腫瘤患者ICU 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。 因此，積極治療血液腫瘤的呼吸衰竭可能改善危重腫瘤患者的預(yù)后。 Gow 等［11］還總結(jié)了22 例血液腫瘤出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭，應(yīng)用ECMO 進(jìn)行挽救治療后，出院時(shí)存活7 例（32%）。 2014 年法國(guó)一家中心報(bào)道14 例血液腫瘤合并呼吸衰竭，ECMO 挽救治療后，出院生存率和3 年生存率均為50%［14］。2015 年韓國(guó)首爾圣瑪麗醫(yī)院報(bào)道15 例血液腫瘤因?yàn)樾姆嗡ソ咝蠩CMO 挽救治療，院內(nèi)生存期為0，而同期免疫健全患者的院內(nèi)生存率為24%［15］。 2018年德國(guó)報(bào)道25 例血液腫瘤合并ARDS 呼吸衰竭患者，ECMO 挽救治療后院內(nèi)生存率為20%［16］。 2018年國(guó)際多中心研究中，62 例血液腫瘤患者合并重度ARDS 的患者，出院和6 個(gè)月存活率均為24%（15／62）［5］。 2019 年韓國(guó)Cho 等報(bào)道23 例血液腫瘤患者合并呼吸或循環(huán)衰竭，采用ECMO 輔助治療，院內(nèi)生存率僅8%（2／23）［17］。 該組患者院內(nèi)生存率顯著低于國(guó)際上20%～30%的水平［5，11，14，16］。該組患者呼吸ECMO 生存預(yù)測(cè)評(píng)分（respiratory extracorporeal membrane oxygenation survival prediction，RESP）評(píng)分-1 ～3，根據(jù)文獻(xiàn)［18］，預(yù)計(jì)院內(nèi)生存為57%。 分析原因，研究者認(rèn)為與臨床醫(yī)師適應(yīng)證掌握的不同有關(guān)，給出的提示是：對(duì)于腫瘤患者合并呼吸衰竭后采用ECMO 進(jìn)行挽救治療的適應(yīng)證應(yīng)謹(jǐn)慎把握，必要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診決定是否實(shí)施ECMO 挽救治療。

3 兒童實(shí)體瘤患者

由于兒童腫瘤治療的進(jìn)步，5 年生存率已經(jīng)超過(guò)80%［19］。 因此，對(duì)于兒童腫瘤在治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥如呼吸和循環(huán)衰竭，積極救治后患者可能獲得較好的近期生存和長(zhǎng)期生存。 Barbaro 等總結(jié)2009～2014 年ELSO 的資料，83 例兒童腫瘤患者因呼吸／循環(huán)衰竭接受ECMO 挽救治療，院內(nèi)生存36例（43%）［20］。 盡管如此，生存率還是低于兒童合并呼吸衰竭應(yīng)用ECMO 挽救治療后58%的院內(nèi)生存［21］。

4 兒童血液系統(tǒng)腫瘤患者

Cortina 等［22］報(bào)道9 例兒童白血病患者在誘導(dǎo)化療后出現(xiàn)急性呼吸衰竭，采用ECMO 進(jìn)行挽救治療，出院時(shí)存活4 例（44%）。 而且4 例患者在中位隨訪(fǎng)8.4 年時(shí)仍存活。 Ranta 等［23］報(bào)道12 例瑞典血液腫瘤兒童因呼吸／循環(huán)衰竭，接受ECMO 挽救治療，結(jié)果院內(nèi)生存8 例。 兒童血液腫瘤患者在化療期間出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效后，采用ECMO 輔助治療后的院內(nèi)病死率可達(dá)40% ～50%，與非腫瘤患者相似［24］。

5 總結(jié)

總體而言，對(duì)于無(wú)免疫抑制的實(shí)體瘤，ECMO 輔助治療后效果較好。 對(duì)于存在免疫抑制的成人或兒童腫瘤患者，出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效后，采用ECMO 輔助治療后院內(nèi)生存率一般為10%～50%，低于免疫功能健全的患者的ECMO 輔助治療，后者30 d 生存率達(dá)38%～69%［25-26］。 分析原因在于，大多數(shù)腫瘤患者死于繼發(fā)感染或原發(fā)腫瘤進(jìn)展。因此，對(duì)于存在免疫抑制的腫瘤患者，合并呼吸／循環(huán)衰竭后常規(guī)治療無(wú)效，受否采用ECMO 進(jìn)行挽救治療，需要綜合患者的原發(fā)腫瘤的控制狀態(tài)、預(yù)期壽命，以及合并感染等狀況綜合考慮。 另外，ECMO 是團(tuán)隊(duì)工作，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)比較長(zhǎng)，而且ECMO 技術(shù)具有較強(qiáng)的量效關(guān)系［27-28］。 因此，規(guī)范化的ECMO 培訓(xùn)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，恰當(dāng)適應(yīng)證的選擇，腫瘤多學(xué)科評(píng)估，對(duì)于腫瘤患者ECMO 挽救治療后生存率的提高具有重要意義［29］。