Stanford A 型主動(dòng)脈夾層行全弓置換術(shù)后早期死亡危險(xiǎn)因素分析

姜 鑫，趙 悅，文增瑞，蔡 茗，葛建軍，周正春，左 逸，程光存

急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層（acute Stanford type A aortic dissection， ATAAD）是心血管疾病中最為危急兇險(xiǎn)的疾病之一，盡管在診斷、醫(yī)學(xué)治療和外科技術(shù)方面有所改進(jìn)，但患者發(fā)病率和死亡率仍然很高，未經(jīng)治療的患者1 周內(nèi)死亡率高達(dá)50%［1］，1個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)到60%～70%［2］。 目前首選治療方式是及時(shí)行外科手術(shù)，雖然隨著外科手術(shù)的不斷進(jìn)步，死亡率已大幅降低，但主動(dòng)脈夾層術(shù)后的死亡率仍在10%左右。 本研究旨在通過(guò)回顧性分析行全弓置換術(shù)的ATAAD 患者臨床資料，探討造成術(shù)后30 d 內(nèi)死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床工作中降低術(shù)后死亡率提供線索和科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心臟大血管外科于2016 年12 月至2020 年5月行全弓置換的Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者158例，患者術(shù)前均經(jīng)心臟彩超及胸腹主動(dòng)脈血管成像確診并完善術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：未行手術(shù)者、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、臨床資料不完整者。 根據(jù)術(shù)后是否30 d 內(nèi)（包括30 d）死亡將病例分為死亡組（14 例）和存活組（144 例）。 其中死亡組男性11 人，女性3人，平均年齡（48.57±13.48）歲；存活組男性118 人，女性26 人，平均年齡（48.08±10.32）歲。 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 手術(shù)方式 取胸骨正中切口，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及股動(dòng)脈插管，右心房插管，建立心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass， CPB）。 鼻溫降至25℃時(shí)松開(kāi)主動(dòng)脈阻斷鉗停循環(huán)，經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈選擇性腦灌注，流量維持5～10 ml／（kg·min），切開(kāi)主動(dòng)脈弓行全弓置換［3］，術(shù)中根據(jù)夾層累及范圍及根部病變程度選擇Bentall 術(shù)、Wheat 術(shù)等。 各分支血管吻合后檢查無(wú)明顯活動(dòng)性出血，升溫至鼻溫37℃，逐步停止CPB。 拔出動(dòng)靜脈插管，充分止血后逐層關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)入選患者的臨床基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病、心臟瓣膜病、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心包積液、術(shù)前肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞40 U／L）、術(shù)前腎功能異常（肌酐＞120 μmol／L）、馬凡綜合征；手術(shù)時(shí)間、心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass time， CPB）時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、術(shù)中輸血制品量；術(shù)后24 h 引流量，是否術(shù)后輸血、二次開(kāi)胸、二次插管、肝損傷（術(shù)后1 周內(nèi)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞200 U／L，總膽紅素＞50 mmol／L）、腎臟替代治療、ICU 住院時(shí)間等方面進(jìn)行回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距［Q（Q1，Q3）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)性校正的χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。 將單因素分析中P ＜0.1 的因素納入多因素二元logistic 分析，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基線資料 術(shù)后死亡率為8.9%。 與存活組相比，死亡組術(shù)前腎功能異常（表1）、術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)后二次插管、肝損傷、腎臟替代治療的比例均更高（表2），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。

2.2 多因素logistic 分析 對(duì)表1、表2 中兩組具有顯著性差異的因素納入logistic 回歸分析，結(jié)果提示：主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、二次插管、腎臟替代治療是ATAAD 患者術(shù)后30 d 發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者術(shù)前臨床基線資料比較

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料比較

表3 兩組患者多因素logistic 危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

ATAAD 是一種復(fù)雜的隨時(shí)會(huì)危及生命的心血管疾病，其發(fā)病率和未經(jīng)治療死亡率在穩(wěn)步上升［4］，高血壓、血脂異常及馬凡綜合征等均是發(fā)病危險(xiǎn)因素［5］。 通過(guò)外科手術(shù)用人工血管替換夾層血管是治療ATAAD 患者的有效手段，根據(jù)夾層的位置范圍可分為全弓置換術(shù)及半弓置換術(shù)，其中全弓置換圍術(shù)期死亡率較半弓置換高［6］，本研究中行全弓置換的患者術(shù)后30 d 共有14 例死亡，死亡率為8.9%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的綜合死亡率10%～30%［7-8］。 其可能原因是本研究患者平均年齡較低，而在相關(guān)報(bào)道中高齡（＞70 歲）是造成ATAAD 患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素［9-10］。 年齡越高，各器官功能衰退程度越大，一旦發(fā)生夾層累及分支血管，造成分支血管供血器官發(fā)生灌注不足，更容易發(fā)生缺血性損傷且恢復(fù)灌注后的預(yù)后越差，嚴(yán)重并發(fā)癥越多，術(shù)后死亡率越高。 本研究平均年齡偏低，且兩組患者在年齡因素上未表現(xiàn)出顯著差異，盡管未得出年齡與術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素關(guān)系，但年齡仍是在主動(dòng)脈夾層外科治療中不可忽視的需要把握的重要指征。

全弓置換術(shù)中需要建立CPB 過(guò)程，包括主動(dòng)脈阻斷、術(shù)中停循環(huán)及選擇性腦灌注等一系列步驟。Doens 等［11］發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)是造成術(shù)后早期死亡的高危因素，這在本研究中也得到了相同的結(jié)論。 另有相關(guān)報(bào)道提示CPB 時(shí)間亦是危險(xiǎn)因素［12-13］，但在本研究結(jié)果中并無(wú)顯著差異。 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)往往說(shuō)明手術(shù)過(guò)程存在較高的操作難度及較嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥，而主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是CPB 時(shí)間的決定因素，由于CPB 時(shí)間延長(zhǎng)，造成機(jī)體灌注不足時(shí)間延長(zhǎng)，組織中酸性代謝性產(chǎn)物增多，在恢復(fù)流量過(guò)程中因全身炎癥反應(yīng)及缺血再灌注等因素進(jìn)一步加重灌注器官細(xì)胞損傷，進(jìn)而可能影響患者預(yù)后。 故術(shù)前完善患者病情評(píng)估、制定合理手術(shù)方案及加強(qiáng)術(shù)中管理以縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是減少術(shù)后早期死亡的重要措施。

本研究中死亡組50%的患者發(fā)生術(shù)后二次插管，而存活組僅有13.2%，在多因素logistic 分析中表明二次插管是術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素。 二次插管增加死亡率的原因可能是由于二次插管延長(zhǎng)了呼吸機(jī)使用時(shí)間，患者長(zhǎng)期臥床缺乏有效的咳痰及肺功能鍛煉，插管過(guò)程所使用的鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)一步阻礙患者自主咳痰，容易并發(fā)呼吸道堵塞及肺部感染，引發(fā)肺部甚至全身系統(tǒng)炎癥，從而導(dǎo)致肺功能不全并加重術(shù)后心功能不全，最終導(dǎo)致患者病情惡化［14］。 相關(guān)研究表明，術(shù)后二次插管與高齡、吸煙、糖尿病、術(shù)前合并肺功能障礙、術(shù)后心功能不全、肺水腫、肺部感染、腦卒中等并發(fā)癥均密切相關(guān)［15-16］。 因此，術(shù)前評(píng)估肺功能，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理及循環(huán)管理是預(yù)防術(shù)后二次插管的重要措施。 另有文獻(xiàn)報(bào)道［17］，拔管后無(wú)創(chuàng)通氣期間持續(xù)高流量的鼻氧相較于單純無(wú)創(chuàng)通氣模式可以進(jìn)一步改善術(shù)后低氧血癥，高流量鼻氧聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣可顯著降低再插管的風(fēng)險(xiǎn)。

急性腎損傷是ATAAD 患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，因急性腎損傷需行腎臟替代治療的發(fā)生率為2% ～15%［18］，目前研究發(fā)現(xiàn)高齡、術(shù)前肝腎功能不全，術(shù)中行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、CPB 時(shí)間等因素是術(shù)后腎臟替代治療的危險(xiǎn)因素［18-19］。 術(shù)前主動(dòng)脈夾層若累及腹主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈，可引起腎血流灌注減少，也可能促進(jìn)血管和腎實(shí)質(zhì)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生。 而CPB 過(guò)程中腎性低血壓和灌注不足可能是造成術(shù)后腎損傷加重的主要原因。 隨著CPB時(shí)間的延長(zhǎng)，可能加重炎癥反應(yīng)，造成腎臟缺血損傷，導(dǎo)致腎內(nèi)皮細(xì)胞大量凋亡［20］。 此外，CPB 會(huì)造成紅細(xì)胞損傷，所產(chǎn)生的細(xì)胞碎片形成微小栓子，阻塞腎小管血管網(wǎng)，導(dǎo)致腎小管濾過(guò)面積減少，腎功能?chē)?yán)重受損，大大增加了術(shù)后腎臟替代治療的發(fā)生率。本研究中死亡組術(shù)前腎功能異常比例（35.7%）較存活組明顯升高（10.4%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與先前研究結(jié)果相符；腎臟替代治療的死亡率為29.6%，并在本研究中被證實(shí)是術(shù)后30 d 死亡的危險(xiǎn)因素，結(jié)果同相關(guān)研究一致［21］。 雖然腎臟替代治療是改善腎功能的常規(guī)治療手段，但是相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)術(shù)后行腎臟替代治療的死亡率普遍較高，具體機(jī)制目前尚不清楚，其原因可能是在腎功能衰竭的情況下，腎臟替代治療操作可能會(huì)導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定、感染、血栓形成、電解質(zhì)失衡，影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至導(dǎo)致死亡［22］。 在預(yù)防術(shù)后因急性腎損傷而行腎臟替代治療的研究中，有研究表明以肌酐作為評(píng)估腎功能的指標(biāo)較為有限，而估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率具有更敏感和準(zhǔn)確的意義，相比于肌酐水平可能是更佳的預(yù)測(cè)因子［23］。

本研究具有一定的局限性。 首先，這是一個(gè)單一中心的回顧性研究，并且樣本量相對(duì)較小，結(jié)論的應(yīng)用具有一定的局限性。 其次，手術(shù)復(fù)雜性和術(shù)中問(wèn)題可能是混雜因素，不同手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的操作可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。 第三，現(xiàn)有數(shù)據(jù)僅局限于術(shù)后30 d 死亡率，沒(méi)有提供關(guān)于中期到長(zhǎng)期結(jié)果的信息，對(duì)臨床遠(yuǎn)期的轉(zhuǎn)歸方面，還需進(jìn)一步探索。

綜上所述，ATAAD 患者行全弓置換術(shù)后30 d 死亡的危險(xiǎn)因素包括主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后二次氣管插管和術(shù)后腎臟替代治療。 因此，在臨床應(yīng)用中，做好術(shù)前相關(guān)因素評(píng)估及術(shù)后早期預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥是降低術(shù)后早期死亡率的重要措施。